Курс лекций / Лекциии%1,2++

10

Л Е К Ц И И

по то­пи­че­ской ди­аг­но­сти­ке

и ней­ро­хи­рур­гии для вра­чей

ней­ро­хи­рур­ги­че­ско­го Р К Ц.

Чув­ст­ви­тель­ность и её рас­строй­ства. № 1

Нерв­ная сис­те­ма управ­ля­ет ра­бо­той всех ор­га­нов и сис­тем, обес­пе­чи­вая функ­цио­наль­ное един­ст­во ор­га­низ­ма и под­дер­жа­ние го­мео­ста­за. Для аде­к­ват­но­го функ­цио­ни­ро­ва­ния нерв­ная сис­те­ма долж­на по­лу­чать не­пре­рыв­ную ис­чер­пы­ваю­щую ин­фор­ма­цию о со­стоя­нии внеш­ней и внут­рен­ней сре­ды, ко­то­рую она пре­об­ра­зу­ет, а так­же фор­ми­ру­ет и ре­гу­ли­ру­ет от­вет­ную ре­ак­цию ор­га­низ­ма.

Все это бес­ко­неч­ное мно­го­об­ра­зие воз­дей­ст­вий нерв­ная сис­те­ма вос­при­ни­ма­ет по­сред­ст­вом ог­ром­но­го чис­ла кон­це­вых раз­ветв­ле­ний ден­д­ри­тов кле­ток спи­наль­ных ганг­ли­ев – кон­це-

вых при­бо­ров ( ре­цеп­то­ров ). Ре­цеп­то­ры пред­став­ля­ют со­бой спе­циа­ли­зи­ро­ван­ные чув­ст­ви-

тель­ные об­ра­зо­ва­ния, спо­соб­ные ре­ги­ст­ри­ро­вать оп­ре­де­лен­ные из­ме­не­ния в ок­ру­жаю­щих их тка­нях и в ор­га­низ­ме в це­лом, а так­же пе­ре­да­вать эти раз­дра­же­ния в ви­де им­пуль­сов. Ре­цеп­то­ры яв­ля­ют­ся окон­ча­ния­ми аф­фе­рент­ных нерв­ных во­ло­кон и их при­ня­то под­раз­де-

лять со­глас­но вы­пол­няе­мой ими функ­ции:

- экс­те­ро­ре­цеп­то­ры – вос­при­ни­маю­щие раз­дра­же­ния, воз­дей­ст­вую­щие не­по­сред­ст­вен­но на тка­ни ор­га­низ­ма;

- те­ле­ре­цеп­то­ры ( дис­тант­цеп­то­ры ) – вос­при­ни­маю­щие раз­дра­же­ния на рас­стоя­нии ( гла­за, уши );

- про­прио­цеп­то­ры – на­хо­дя­щие­ся не­по­сред­ст­вен­но в тка­нях ор­га­низ­ма ( ла­би­ринт, мыш­цы, су­хо­жи­лия и т.д. ) т.е. ори­ен­ти­ру­ют в от­но­ше­нии дви­же­ний те­ла и его час­тей и их рас­по­ло-

же­нии в про­стран­ст­ве;

- эн­те­ро - и вис­це­ро­ре­цеп­то­ры – вос­при­ни­маю­щие из­ме­не­ния внут­ри ор­га­низ­ма ( ос­мо -, хе­мо -, ба­ро­ре­цеп­то­ры и др.).

Ка­ж­дый вид ре­цеп­то­ров реа­ги­ру­ет толь­ко на спе­ци­фи­че­ский для не­го тип раз­дра­же­ния.

Вос­хо­дя­щие про­вод­ни­ки спин­но­го и го­лов­но­го моз­га, не­су­щие им­пуль­сы от всех ви­дов ре­цеп­то­ров тка­ней и ор­га­нов че­ло­ве­ка объ­е­ди­не­ны по­ня­ти­ем аф­фе­рент­ные сис­те­мы. В свою оче­редь вся со­во­куп­ность аф­фе­рент­ных сис­тем обо­зна­ча­ет­ся как ре­цеп­ция. Часть вос­при­ни-

мае­мых раз­дра­же­ний спо­соб­на дос­ти­гать ко­ры го­лов­но­го моз­га, где нерв­ный про­цесс вхо­дит в по­ле соз­на­ния, то есть воз­ни­ка­ет ощу­ще­ние – имен­но эта часть ре­цеп­ции обо­зна­ча­ет­ся как чув­ст­ви­тель­ность. Та­ким об­ра­зом, по­ня­тие ре­цеп­ции ши­ре по­ня­тия чув­ст­ви­тель­но­сти, и не все, что раз­дра­жа­ет­ся, вы­зы­ва­ет ощу­ще­ние (от мышц, су­хо­жи­лий, внут­рен­них ор­га­нов и т.д.). Функ­цио­наль­ные объ­е­ди­не­ния струк­тур пе­ри­фе­ри­че­ской и цен­траль­ной сис­те­мы

( ре­цеп­то­ры, нер­вы, про­вод­ни­ки и ко­ра го­лов­но­го моз­га), обес­пе­чи­ваю­щие вос­при­ятие и ана­лиз из­ме­не­ний во внеш­ней и внут­рен­ней сре­де и фор­ми­рую­щие спе­ци­фи­че­ские ощу­ще-

ния, на­зы­ва­ют­ся ана­ли­за­то­ра­ми. Вы­де­ля­ют внеш­ние ( зри­тель­ные, слу­хо­вые, так­тиль­ные и др., ) и внут­рен­ние (про­прио­цеп­тив­ные, ин­те­ро­цеп­тив­ные) ана­ли­за­то­ры.

Пе­ри­фе­ри­че­ский от­дел ана­ли­за­то­ра пре­об­ра­зу­ет оп­ре­де­лен­ный вид энер­гии в нерв­ный про-

цесс, осу­ще­ст­в­ля­ет пер­вич­ный при­ми­тив­ный ана­лиз раз­дра­же­ний, ко­ди­ру­ет сиг­на­лы для даль­ней­шей пе­ре­да­чи на бо­лее вы­со­кий уро­вень. Про­ме­жу­точ­ных пе­ре­да­точ­ных ядер ана­ли-

заторов, как правило, не­сколь­ко и ко­ли­че­ст­во их за­ви­сит от слож­но­сти от­вет­ных ре­ак­ций ор­га­низ­ма. Ка­кие-то сиг­на­лы за­мы­ка­ют­ся на уров­не спин­но­го моз­га, а наи­бо­лее слож­ные – в ко­ре го­лов­но­го моз­га.

Про­вод­ни­ки чув­ст­ви­тель­но­сти: клет­ки пер­вых или пе­ри­фе­ри­че­ских чув­ст­ви­тель­ных нев­ро­нов за­ло­же­ны в меж­по­звон­ко­вых спи­наль­ных ганг­ли­ях; от­ро­ст­ки их – чув­ст­ви­тель­ные во­лок­на пе­ри­фе­ри­че­ских нер­вов – про­во­дят им­пульс с пе­ри­фе­рии от нерв­ных чув­ст­ви­тель­ных окон­ча­ний. От кле­ток меж­по­звон­ко­вых уз­лов им­пульс по во­лок­нам зад­не­го чув­ст­ви­тель­но­го ко­реш­ка про­во­дит­ся в спин­ной мозг, где во­лок­на раз­лич­ных ви­дов чув­ст­ви­тель­но­сти рас­хо­дят­ся в раз­ных на­прав­ле­ни­ях.

- про­вод­ни­ки сус­тав­но-мы­шеч­но­го, виб­ра­ци­он­но­го и так­тиль­но­го чув­ст­ва: не за­хо­дя в се­рое ве­ще­ст­во спин­но­го мозга, всту­па­ют пря­мо в зад­ний столб сво­ей сто­ро­ны и в со­ста­ве пуч­ков Гол­ля и Бур­да­ха не пре­ры­ва­ясь под­ни­ма­ют­ся вверх до про­дол­го­ва­то­го моз­га, где за­кан­

чи­ва­ют­ся в яд­рах Гол­ля и Бур­да­ха. Так как про­вод­ни­ки всту­па­ют в зад­ние стол­бы с на­руж­ной сто­ро­ны, то про­ис­хо­дит их по­сте­пен­ное от­тес­не­ние (т.е. ра­нее во­шед­ших во­ло­кон)

к сред­ней ли­нии. Та­ким образом, бо­лее к сред­ней ли­нии на­хо­дят­ся во­лок­на от ниж­них ко­неч­но­стей (пу­чок Гол­ля, «го­лень»), кна­ру­жи пу­чок Бур­да­ха – от верх­них ко­неч­но­стей, т.е. он по­яв­ля­ет­ся толь­ко на уров­не шей­но­го утол­ще­ния.

- про­вод­ни­ки бо­ле­во­го и тем­пе­ра­тур­но­го чув­ст­ва: за­хо­дят в зад­ний ко­ре­шок, за­тем в зад­ний рог спин­но­го моз­га, где ак­со­ны пе­ри­фе­ри­че­ско­го ней­ро­на за­кан­чи­ва­ют­ся. Ак­со­ны вто­ро­го ней­ро­на про­хо­дят че­рез пе­ред­нюю се­рую спай­ку на про­ти­во­по­лож­ную сто­ро­ну, де­лая здесь пе­ре­крест и всту­па­ют в бо­ко­вой столб, фор­ми­руя спин­но-та­ла­ми­че­ский путь. Пе­ре­ход пе­ре-

кре­щи­ваю­щих­ся во­ло­кон про­ис­хо­дит ко­со-вверх, в ре­зуль­та­те че­го вхо­ж­де­ние во­ло­кон в спин­но-та­ла­ми­че­ский путь про­хо­дит на 2-3 сег­мен­та вы­ше. Это оп­ре­де­ля­ет со­от­вет­ст­вую-

щее сни­же­ние верх­не­го уров­ня про­вод­ни­ко­вых рас­стройств бо­ле­во­го и тем­пе­ра­тур­но­го чув­ст­ва на 2-3 сег­мен­та ни­же уров­ня по­вре­ж­де­ния. Вто­рые во­лок­на спин­но-та­ла­ми­че­ско­го пу­ти за­кан­чи­ва­ют­ся в зри­тель­ном буг­ре. Во­лок­на от кле­ток зад­не­го ро­га всту­па­ют в спинно-таламический путь из­нут­ри, от­тес­няя во­лок­на, иду­щие в пуч­ке от ни­же­ле­жа­щих сег­мен­тов кна­ру­жи и в ито­ге в на­руж­ном от­де­ле про­во­дит­ся чув­ст­ви­тель­ность от ниж­них сег­мен­тов, во внут­рен­нем – от верх­них. Это име­ет боль­шое зна­че­ние в то­пи­че­ской ди­аг­но­сти­ке при по­ра­же­нии спин­но­го моз­га: при ин­тра­ме­дул­ляр­ных про­цес­сах про­вод­ни­ко­вые рас­строй­ства бо­ле­во­го и тем­пе­ра­тур­но­го чув­ст­ва опус­ка­ют­ся свер­ху вниз (например, при цен­тро­ме­дул-

ляр­ном син­дро­ме, т.е. кро­во­из­лия­нии в цен­траль­ный спин­но­моз­го­вой ка­нал на шей­ном уров­не, ане­сте­зия и па­рез толь­ко в верх­них ко­неч­но­стях, а ниж­ние не стра­да­ют).

- вме­сте с во­лок­на­ми бо­ле­во­го и тем­пе­ра­тур­но­го чув­ст­ва че­рез зад­ний ко­ре­шок всту­па­ют и там же за­кан­чи­ва­ют­ся во­лок­на про­прио­цеп­то­ров моз­жеч­ка; ак­со­ны вто­рых нев­ро­нов вы­хо­дят в бо­ко­вой столб сво­ей стороны, со­став­ляя пуч­ки Го­вер­са и Флек­си­га. Так как эти пуч­ки вхо­дят в бо­ко­вой столб сза­ди на­пе­ред, то пу­чок Го­вер­са от ниж­них ко­неч­но­стей ока­зы­ва­ет­ся бо­лее кпе­ре­ди, и, следовательно, пу­чок Флек­си­га от верх­них ко­неч­но­стей, ко­то­рый рас­по­ла­га­ет­ся бо­лее кза­ди, по­яв­ля­ет­ся толь­ко в шей­ном от­де­ле спин­но­го моз­га. Эти пуч­ки по сво­ей сто­ро­не под­ни­ма­ют­ся вверх и за­кан­чи­ва­ют­ся в чер­ве моз­жеч­ка.

Вто­рые нев­ро­ны сус­тав­но-мы­шеч­но­го чув­ст­ва из ядер Гол­ля и Бур­да­ха пе­ре­хо­дят на про­ти­во­по­лож­ную сто­ро­ну и при­сое­ди­ня­ют­ся к спин­но-та­ла­ми­че­ско­му пу­ти, об­ра­зуя ме­ди­аль­ную пет­лю, ко­то­рая пред­став­ля­ет из се­бя со­б­ра­ние во­ло­кон всех ви­дов чув­ст­витель­но­сти. К ме­ди­аль­ной пет­ле по все­му её хо­ду до ко­ры го­лов­но­го моз­га при­сое­ди­ня­ют­ся во­лок­на чув­ст­ви­тель­ных ядер че­реп­но-моз­го­вых нервов, и за­кан­чи­ва­ет­ся в зад­ней цен­тральной из­ви­ли­не и те­мен­ной до­ле. Про­ек­ция в ко­ру ре­цеп­тор­ных по­лей про­ти­во­по­лож­ной сто­ро­ны те­ла: в верх­нем от­де­ле по­стцен­траль­ной из­ви­ли­ны – ре­цеп­то­ры но­ги, в сред­нем – ру­ки, в ниж­нем – го­ло­вы и ли­ца.

Рас­строй­ства чув­ст­ви­тель­но­сти:

1) ане­сте­зия – ут­ра­та то­го или ино­го ви­да чув­ст­ви­тель­но­сти (так­тиль­ной, бо­ле­вой, тем­пе­ра-

тур­ной и др.). При вы­па­де­нии всех ви­дов чув­ст­ви­тель­но­сти го­во­рят о то­таль­ной ане­сте­зии;

2) ги­пе­сте­зия – по­ни­же­ние, умень­ше­ние ин­тен­сив­но­сти ощу­ще­ний. Ги­пе­сте­зия мо­жет ка­сать­ся как всех ви­дов чув­ст­ви­тель­но­сти, так и от­дель­ных ви­дов;

3) ги­пе­ре­сте­зия – по­вы­ше­ние чув­ст­ви­тель­но­сти – обыч­но сви­де­тель­ст­ву­ет о раз­дра­же­нии и пе­ре­воз­бу­ж­де­нии чув­ст­ви­тель­ных про­вод­ни­ков;

4) дис­со­циа­ция (рас­ще­п­ле­ние) чув­ст­ви­тель­но­сти – ут­ра­та од­них ви­дов чув­ст­ви­тель­но­сти при со­хран­но­сти дру­гих;

5) ги­пер­па­тия – свое­об­раз­ная фор­ма рас­строй­ства чув­ст­ви­тель­но­сти, ко­то­рая ха­рак­те­ри­зу-

ет­ся: а) по­вы­ше­ни­ем по­ро­га вос­при­ятия; б) пре­ж­де всего, стра­да­ют слож­ные ви­ды чув­ст­ви-

тель­но­сти и тон­кая диф­фе­рен­ци­ров­ка сла­бых раз­дра­же­ний; в) зна­чи­тель­ный скры­тый пе­ри­од от на­не­сен­но­го раз­дра­же­ния до его вос­при­ятия; г) дли­тель­ное по­сле­дей­ст­вие (со­хра-

не­ние ощу­ще­ний по­сле пре­кра­ще­ния раз­дра­же­ния);

6) ди­зе­сте­зии – из­вра­щен­ное вос­при­ятие раз­дра­же­ний (хо­лод – те­п­ло).

Рас­строй­ства чув­ст­ви­тель­но­сти без на­не­се­ния раз­дра­же­ний:

1) па­ре­сте­зии – не­при­ят­ные и не­нор­маль­ные спон­тан­ные и обыч­но крат­ко­вре­мен­ные ощу-

ще­ния воз­ни­каю­щие без на­не­се­ния раз­дра­же­ний из­вне (пол­за­ние му­ра­шек, жже­ние и т.д.);

2) про­ек­ци­он­ные бо­ли – не сов­па­да­ют с ме­стом пер­вич­но­го раз­дра­же­ния (ком­прес­сия зад­не­го ко­реш­ка – боль в ко­неч­но­стях по дер­ма­то­му);

3) ир­ра­дии­рую­щие бо­ли – рас­про­стра­не­ние раз­дра­же­ния с од­ной вет­ви на дру­гие (трой-

нич­ный нерв при зуб­ной бо­ли);

4) от­ра­жен­ные бо­ли – при па­то­ло­гии внут­рен­них ор­га­нов бо­ли рас­про­стра­ня­ют­ся в зо­ны оп­ре­де­лен­ных дер­ма­то­мов (зо­ны За­харь­и­на–Ге­да–бо­ли в серд­це, под­же­лу­доч­ной же­ле­зе и т.д.);

5) ре­ак­тив­ные бо­ли – воз­ни­ка­ют при сдав­ле­нии или на­тя­же­нии нер­ва (ко­реш­ка) – сим­пто-

мы Лас­се­га (сги­ба­ние в та­зо­бед­рен­ном и ко­лен­ном сус­та­вах, за­тем раз­ги­ба­ние в ко­лен­ном – боль по хо­ду се­да­лищ­но­го нер­ва), сим­птом Вас­сер­ма­на (на жи­во­те раз­ги­ба­ние в та­зо­бед-

рен­ном сус­та­ве – боль по хо­ду бед­рен­но­го нер­ва) и др.

6) фан­том­ные бо­ли – бо­ли в от­сут­ст­вую­щих ко­неч­но­стях;

7) кау­заль­гия – (бо­лезнь Вейр-Мит­че­ла – Пи­ро­го­ва) – при­сту­по­об­раз­ные му­чи­тель­ные жгу­чие бо­ли (при час­тич­ном по­вре­ж­де­нии ча­ще сре­дин­но­го и боль­ше­бер­цо­во­го нер­вов).

Ти­пы рас­стройств чув­ст­ви­тель­но­сти.

1. По­ра­же­ние нер­ва – воз­ни­ка­ет нев­раль­ный тип рас­стройств чув­ст­ви­тель­но­сти, ко­то­рый ха­рак­те­ри­зу­ет­ся воз­мож­ной ут­ра­той всех ви­дов чув­ст­ви­тель­но­сти в зо­не ин­нер­ва­ции по­вре­ж­ден­но­го нер­ва. Так как боль­шин­ст­во нер­вов сме­шан­ные, то чув­ст­ви­тель­ным на­руше­ни­ям со­пут­ст­ву­ют дви­га­тель­ные рас­строй­ства. Па­то­ло­гия на этом уров­не обыч­но свя­за­на с воз­ник­но­ве­ни­ем бо­лей и па­ре­сте­зий.

2. По­ра­же­ние спле­те­ний – расстройства, как и при по­вре­ж­де­нии нер­ва, но уже с во­вле­че­ни­ем спле­те­ния.

3.Мно­же­ст­вен­ные по­ра­же­ния нер­вов (по­ли­нев­ро­па­тия) – воз­ни­каю­щие при этом чув­ст­ви-

тель­ные на­ру­ше­ния ха­рак­те­ри­зу­ют­ся: а) дис­таль­ным ха­рак­те­ром рас­про­стра­не­ния по ти­пу

«пер­ча­ток» и «нос­ков»; б) на­рас­та­ни­ем глу­би­ны рас­стройств в дис­таль­ном на­прав­ле­нии;

в) в про­кси­маль­ном на­прав­ле­нии по­сте­пен­ным пе­ре­хо­дом от па­то­ло­гии к нор­ме без чет­кой гра­ни­цы; г) сим­мет­рич­ность чув­ст­ви­тель­ных на­ру­ше­ний.

Чув­ст­ви­тель­ным рас­строй­ствам час­то со­пут­ст­ву­ют бо­ли и па­ре­сте­зии, не­ред­ко дви­га­тель-

ные на­ру­ше­ния (па­ра­ли­чи или па­ре­зы так­же с дис­таль­ным на­рас­та­ни­ем).

4. По­ра­же­ния зад­них ко­реш­ков – ут­ра­та всех ви­дов чув­ст­ви­тель­но­сти по ко­реш­ко­во­му ти­пу в со­от­вет­ст­вую­щих дер­ма­то­мах – на ту­ло­ви­ще в ви­де по­пе­реч­ных по­лос, а на ко­неч­но­стях – в ви­де про­доль­ных. Для зад­не­ко­реш­ко­вой па­то­ло­гии ха­рак­тер­ны бо­ли и па­ре­сте­зии. Дви­га-

тель­ных рас­стройств нет.

5. По­ра­же­ние зад­не­го ро­га – ут­ра­та толь­ко бо­ле­вой и тем­пе­ра­тур­ной чув­ст­ви­тель­но­сти в со­от­вет­ст­вую­щих дер­ма­то­мах (сег­мен­тар­ный тип рас­строй­ства чув­ст­ви­тель­но­сти), глу­бокая и так­тиль­ная чув­ст­ви­тель­но­сти со­хра­не­на (дис­со­ции­ро­ван­ные рас­строй­ства чув­ст­витель­но­сти). Бо­ли и па­ре­сте­зии не ха­рак­тер­ны. Дви­га­тель­ных на­ру­ше­ний нет. Час­то на­блюда­ют­ся при сирингомиелии.

6. По­ра­же­ние пе­ред­ней се­рой спай­ки (пе­ре­крест во­ло­кон бо­ле­вой и тем­пе­ра­тур­ной чув­ст­ви-

тель­но­сти) – дис­со­ции­ро­ван­ные рас­строй­ства (глу­бо­ко­мы­шеч­ная и так­тиль­ная чув­ст­ви-

тель­но­сти не стра­да­ют). Ане­сте­зия но­сит сег­мен­тар­ный дву­сто­рон­ний сим­мет­рич­ный ха­рак­тер (ти­па «ба­боч­ки»).

7. По­ра­же­ние зад­них ка­на­ти­ков – ут­ра­та на сто­ро­не по­ра­же­ния сус­тав­но-мы­шеч­но­го, так-

тиль­но­го чув­ст­ва (при со­хран­ной бо­ле­вой и тем­пе­ра­тур­ной чув­ст­ви­тель­но­сти) кни­зу от мес­та по­ра­же­ния по про­вод­ни­ко­во­му ти­пу. Па­то­ло­гия зад­них ка­на­ти­ков час­то со­про­во­ж­дает­ся ги­пер­па­ти­ей.

8. По­ра­же­ние бо­ко­вых ка­на­ти­ков – ут­ра­та бо­ле­во­го и тем­пе­ра­тур­но­го чув­ст­ва на про­ти­во-

по­лож­ной сто­ро­не.

9. Син­дром Бро­ун-Се­ка­ра (по­ло­вин­ное по­ра­же­ние спин­но­го моз­га) – на сто­ро­не по­ра­же­ния ут­ра­чи­ва­ет­ся сус­тав­но-мы­шеч­ное чув­ст­во по про­вод­ни­ко­во­му ти­пу и вы­яв­ля­ет­ся цен­траль-

ный па­ра­лич, на про­ти­во­по­лож­ной – ут­ра­та бо­ле­вой и тем­пе­ра­тур­ной чув­ст­ви­тель­но­сти по про­вод­ни­ко­во­му ти­пу.

10. По­пе­реч­ное по­ра­же­ние спин­но­го моз­га – ут­ра­та всех ви­дов чув­ст­ви­тель­но­сти по про­вод-

ни­ко­во­му ти­пу и раз­ви­ва­ет­ся, в за­ви­си­мо­сти от уров­ня по­ра­же­ния, па­ра - или тет­ра­п­ле­гия, на­ру­ше­ние функ­ции та­зо­вых ор­га­нов.

11. По­ра­же­ние ство­ла моз­га - ха­рак­те­ри­зу­ет­ся воз­ник­но­ве­ни­ем аль­тер­ни­рую­щих син­дро­мов: на сто­ро­не по­ра­же­ния цен­траль­ный па­рез или па­ра­лич од­но­го или не­сколь­ких чмн, на про-

ти­во­по­лож­ной – ут­ра­та всех ви­дов чув­ст­ви­тель­но­сти и па­ре­зы или па­ра­ли­чи ко­неч­но­стей.

12. По­ра­же­ние зри­тель­но­го бу­гра-ут­ра­та всех ви­дов чув­ст­ви­тель­но­сти на про­ти­во­по­лож­ной сто­ро­не по про­вод­ни­ко­во­му ти­пу, кро­ме то­го, ге­ми­п­ле­гия, ге­миа­ноп­сия и эмо­цио­наль­ный па­рез ми­ми­че­ской мус­ку­ла­ту­ры («мас­ка») и др.

13. По­ра­же­ние внут­рен­ней кап­су­лы – ут­ра­та всех ви­дов чув­ст­ви­тель­но­сти по про­вод­ни­ко-

во­му ти­пу на про­ти­во­по­лож­ной сто­ро­не, ге­ми­п­ле­гия и ге­миа­ноп­сия.

14.По­ра­же­ние по­стцен­траль­ной из­ви­ли­ны - кор­ко­вый ва­ри­ант про­вод­ни­ко­вых рас­стройств: мо­но­тип – в за­ви­си­мо­сти от уча­ст­ка по­ра­же­ния ут­ра­та всех ви­дов чув­ст­ви­тель­но­сти в ру­ке или но­ге на про­ти­во­по­лож­ной сто­ро­не.

15. Функ­цио­наль­ный тип рас­строй­ства чув­ст­ви­тель­но­сти – у лю­дей с нев­ро­за­ми, пре­ж­де все­го, ис­те­ри­ей. Рас­пре­де­ле­ние чув­ст­ви­тель­ных рас­стройств не со­от­вет­ст­ву­ет ни од­но­му из ор­га­ни­че­ских по­ра­же­ний и оп­ре­де­ля­ет­ся лич­ны­ми пред­став­ле­ния­ми па­ци­ен­та о тер­ри­то­рии и ха­рак­те­ре чув­ст­ви­тель­ных рас­стройств.

Под­го­то­вил Не­уст­ро­ев И.Е.

Дви­же­ния, реф­лек­сы и их рас­строй­ства.

Дви­же­ния че­ло­ве­ка под­раз­де­ля­ют­ся на про­из­воль­ные и не­про­из­воль­ные. К не­про­из­воль-

ным, или реф­лек­тор­ным, от­но­сят­ся дви­же­ния, воз­ни­каю­щие в от­вет на раз­лич­ные раз­дра-

же­ния не­за­ви­си­мо от же­ла­ния че­ло­ве­ка. Эти дви­же­ния на­зы­ва­ют­ся без­ус­лов­ны­ми, т.е. при­су­щи ка­ж­до­му био­ло­ги­че­ско­му ви­ду, фор­ми­ру­ют­ся к мо­мен­ту ро­ж­де­ния и пе­ре­да­ют­ся по на­след­ст­ву. Ос­но­ву их со­став­ля­ют реф­лек­тор­ные ду­ги, ко­то­рые за­мы­ка­ют­ся на уров­не спин­но­го моз­га или ство­ла го­лов­но­го моз­га. Про­стей­шая реф­лек­тор­ная ду­га со­сто­ит их 2-х или 3-х ней­ро­нов. Пе­ри­фе­ри­че­ский от­рос­ток про­во­дит им­пульс от ре­цеп­то­ра до те­ла ней­ро­на – зад­ний ко­ре­шок – пе­ред­ний рог – эф­фе­рент­ный мо­то­ней­рон – пе­ред­ний ко­ре­шок – спи­наль­ный нерв – мыш­ца ис­пол­ни­тель – это двух­ней­рон­ная ду­га. Ес­ли трех и бо­лее ней­рон­ные ду­ги – то ос­таль­ные ней­ро­ны яв­ля­ют­ся вста­воч­ны­ми.

Се­рое ве­ще­ст­во спин­но­го моз­га с со­от­вет­ст­вую­щи­ми дву­мя па­ра­ми ко­реш­ков (пе­ред­них и зад­них) об­ра­зу­ет сег­мент спин­но­го моз­га, а яд­ра чмн фор­ми­ру­ют сег­мен­тар­ный ап­па­рат ство­ла го­лов­но­го моз­га. Реф­лек­тор­ные ду­ги спи­наль­ных реф­лек­сов за­мы­ка­ют­ся на уров­не раз­лич­ных сег­мен­тов и на­ру­ше­ние их це­ло­ст­но­сти в лю­бой час­ти ( аф­фе­рент­ной, со­че­та- тель­ной, эф­фе­рент­ной) при­во­дит к ут­ра­те или сни­же­нию со­от­вет­ст­вую­щих по уров­ню за­мы­ка­ния реф­лек­сов.

Про­из­воль­ные дви­же­ния пред­став­ля­ют со­бой соз­на­тель­но-во­ле­вые дви­га­тель­ные ак­ты. Не­ко­то­рые дви­же­ния (ходь­ба, бег, пла­ва­ние и др.) но­сят пре­иму­ще­ст­вен­но ав­то­ма­ти­зи­ро-

ван­ный ха­рак­тер и яв­ля­ют­ся по су­ще­ст­ву ус­лов­ны­ми реф­лек­са­ми. Вы­пол­не­ние бо­лее слож­ных диф­фе­рен­ци­ро­ван­ных дви­же­ний свя­за­но с вы­ра­бот­кой пла­на и про­грам­мы дей­ст­вия в дви­га­тель­ном ана­ли­за­то­ре ко­ры. Сфор­ми­ро­вав­ший­ся здесь им­пульс про­из­вольно­го дви­же­ния дос­ти­га­ет со­от­вет­ст­вую­щих мышц – ис­пол­ни­те­лей с по­мо­щью кор­ко­во – мы­шеч­но­го или пи­ра­мид­но­го пу­ти, ко­то­рый со­сто­ит из цен­траль­но­го и пе­ри­фе­ри­че­ско­го дви­га­тель­ных ней­ро­нов.

Цен­траль­ный дви­га­тель­ный ней­рон на­чи­на­ет­ся в об­лас­ти ко­ры пе­ред­ней цен­траль­ной из­ви­ли­ны зад­них от­де­лов верх­ней и сред­ней лоб­ных из­ви­лин. Их ак­со­ны фор­ми­ру­ют два ос­нов­ных пу­ти: кор­ти­ко - мус­ку­ляр­ный и кор­ти­ко – ядер­ный. Кор­ти­ко-ядер­ный путь ди­хо­то­ми­че­ски за­кан­чи­ва­ет­ся в про­ти­во­по­лож­ных дви­га­тель­ных яд­рах чмн. Кортикоспинальный путь от ко­ры про­дви­га­ет­ся до буль­бар­но­го от­де­ла, где осу­ще­ст­в­ля­ет час­тич­ный пе­ре­крест и за­кан­чи­ва­ет­ся на мо­то­ней­ро­нах пе­ред­них ро­гов спин­но­го моз­га. Учи­ты­вая, что кор­ти­ко – спи­наль­ный путь под­вер­га­ет­ся час­тич­но­му пе­ре­кре­сту, следовательно, по­сле пе­ре­кре­ста фор­ми­ру­ют­ся два пу­ти: боль­шая пе­ре­кре­щен­ная часть идет на про­ти­во­по­ложную сто­ро­ну и мень­шая (око­ло 20%) по сво­ей сто­ро­не, в пе­ред­нем ка­на­ти­ке. На уров­не ка­ж­до­го сег­мен­та во­лок­на как пря­мо­го, так и пе­ре­кре­щен­но­го ла­те­раль­но­го кортикоспинальных пу­тей за­кан­чи­ва­ют­ся у мо­то­ней­ро­нов пе­ред­них ро­гов. Пря­мой путь обес­пе­чи­ва­ет про­ве­де­ние им­пуль­са к мо­то­ней­ро­нам пре­иму­ще­ст­вен­но груд­ных сег­мен­тов, ин­нер­ви­рующих мыш­цы груд­ной клет­ки и жи­во­та. Че­рез бо­ко­вой кортикоспинальный путь им­пуль­сы по­сту­па­ют к мо­то­ней­ро­нам всех (в том чис­ле и груд­ных) сег­мен­тов. Та­ким образом, мыш­цы ко­неч­но­стей по­лу­ча­ют од­но­сто­рон­нюю кор­ко­вую ин­нер­ва­цию из про­ти­во­по­лож­но­го по­лу­ша­рия, а мыш­цы ту­ло­ви­ща обес­пе­че­ны дву­сто­рон­ней кор­ко­вой ин­нер­ва­ци­ей.

Кор­ти­ко-нук­ле­ар­ный путь за­кан­чи­ва­ет­ся в яд­рах ство­ла как своей, так и про­ти­во­по­лож­ной сто­ро­ны, при­чем пе­ре­крест про­ис­хо­дит не­по­сред­ст­вен­но над яд­ра­ми. Ис­клю­че­ние со­став­ля­ют яд­ро подъ­я­зыч­но­го (XII) и ниж­няя часть ли­це­во­го (VII) нер­ва – на них за­мы­ка­ют­ся во­лок­на толь­ко про­ти­во­по­лож­ной сто­ро­ны. Та­ким образом, мыш­цы язы­ка и ниж­няя по­ло­ви­на ми­ми­че­ских мышц по­лу­ча­ет толь­ко од­но­сто­рон­нюю кор­ко­вую ин­нер­вацию от про­ти­во­по­лож­но­го по­лу­ша­рия, а дру­гие мыш­цы (гла­зо­дви­га­тель­ные, же­ва­тель­ные, верх­няя груп­па

ми­ми­че­ских мышц, мыш­цы глот­ки, мяг­ко­го не­ба, го­ло­со­вых свя­зок, шеи, гор­та­ни) – дву­сто­рон­няя кор­ко­вая ин­нер­ва­ция. Пе­ри­фе­ри­че­ский дви­га­тель­ный ней­рон об­ра­зо­ван мо­то­ней­ро­на­ми пе­ред­них ро­гов спин­но­го моз­га и дви­га­тель­ных ядер чмн, а так же их ак­со­на­ми,

дос­ти­гаю­щи­ми мышц-ис­пол­ни­те­лей че­рез пе­ред­ние ко­реш­ки, спи­наль­ные нер­вы, спле­те­ния, пе­ри­фе­ри­че­ские или че­реп­ные нер­вы.

Па­то­ло­гия кор­ти­ко-мус­ку­ляр­но­го пу­ти в пре­де­лах цен­траль­но­го и пе­ри­фе­ри­че­ско­го дви­га­тель­ных ней­ро­нов име­ет лишь один об­щий при­знак – сам факт рас­строй­ства про­изволь­ных дви­же­ний, но по кли­ни­че­ской кар­ти­не они диа­мет­раль­но про­ти­во­по­лож­ны.

Ди­аг­но­сти­ка рас­стройств дви­же­ний вклю­ча­ет в се­бя об­сле­до­ва­ние: 1) дви­га­тель­ных функ­ций; 2) ви­ди­мые из­ме­не­ния мышц; 3) мы­шеч­ный то­нус; 4) реф­лек­сы; 5) элек­тро­воз­буди­мость нер­вов и мышц.

1. Дви­га­тель­ные функ­ции про­ве­ря­ют­ся пу­тем про­вер­ки ак­тив­ных (про­из­воль­ных) дви­же­ний в ко­неч­но­стях. По сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти рас­стройств дви­же­ний раз­ли­ча­ют па­ра­ли­чи (пле­гии) и па­ре­зы. Па­ра­лич – это пол­ная ут­ра­та про­из­воль­ных дви­же­ний в тех или иных груп­пах мышц; па­рез – это не­пол­ная ут­ра­та про­из­воль­ных дви­же­ний, ко­то­рая про­яв­ля­ет­ся сни­же­ни­ем мы­шеч­ной си­лы. По рас­про­стра­нен­но­сти раз­ли­ча­ют: а) мо­но­пле­гия (па­рез) – рас­строй­ства дви­же­ний в од­ной ко­неч­но­сти; б) ге­ми­па­рез – в ко­неч­но­стях од­ной по­ло­ви­ны те­ла; в) па­ра­па­рез (пле­гия) – в сим­мет­рич­ных ко­неч­но­стях (ру­ках, но­гах); г) три­па­рез – в трех ко­неч­но­стях; д) тет­ра­па­рез – во всех ко­неч­но­стях.

По ме­ха­низ­му раз­ви­тия они под­раз­де­ля­ют­ся на ор­га­ни­че­ские (трав­мы, за­бо­ле­ва­ния) и функ­цио­наль­ные (ис­те­рия).

Цен­траль­ный па­ра­лич – по­ра­же­ние цен­траль­но­го дви­га­тель­но­го ней­ро­на. Пе­ри­фе­ри­че­ский па­ра­лич – пе­ри­фе­ри­че­ский ней­рон (от пе­ред­не­го ро­га и дис­таль­нее).

Ме­то­ди­ка вы­яв­ле­ния па­ра­ли­чей (па­ре­зов) вклю­ча­ет: 1) на­руж­ный ос­мотр; 2) объ­ём ак­тив­ных дви­же­ний; 3) ис­сле­до­ва­ние мы­шеч­ной си­лы; 4) спец. ис­сле­до­ва­ния и про­бы.

Уже при внеш­нем ос­мот­ре мож­но за­по­доз­рить тот или иной де­фект (по­за Вер­ни­ке – Ман­на, ру­ка про­сит, а но­га ко­сит), «пе­ту­ши­ная» по­ход­ка и др.

Реф­лек­сы в кли­ни­че­ской прак­ти­ке де­лят по мес­ту рас­по­ло­же­ния их ре­цеп­то­ров на глу­бо­кие и по­верх­но­ст­ные. Глу­бо­кие реф­лек­сы по ме­ха­низ­му раз­ви­тия яв­ля­ют­ся мио­та­ти­че­ски­ми и вы­зы­ва­ют­ся уда­ром мо­ло­точ­ка по су­хо­жи­лию (су­хо­жиль­ные) или по над­ко­ст­ни­це (пе­ри­ос-

таль­ные): сги­ба­тель­но­лок­те­вой, раз­ги­ба­тель­но­лок­те­вой, кар­по­ра­ди­аль­ный, ко­лен­ный и ахил­лов реф­лек­сы. По­верх­но­ст­ные реф­лек­сы вы­зы­ва­ют­ся раз­дра­же­ни­ем ко­жи (кож­ные) или сли­зи­стых. Они име­ют две прин­ци­пи­аль­ные осо­бен­но­сти: 1) они не яв­ля­ют­ся вро­ж­ден-

ны­ми – брюш­ные реф­лек­сы по­яв­ля­ют­ся на 6-8 мес. жиз­ни, а по­дош­вен­ные – в 1-2 год. Их по­яв­ле­ние обу­слов­ле­но раз­ви­ти­ем ко­ры го­лов­но­го моз­га, по­яв­ле­ни­ем спо­соб­но­сти к стоя-

нию и пря­мо­хо­ж­де­нию; 2) кор­ко­вый кон­троль – кож­ные – об­лег­чаю­щее влия­ние, со сли­зи­стых – тор­моз­ное влия­ние.

Ос­нов­ные по­верх­но­ст­ные реф­лек­сы – кор­не­аль­ный, гло­точ­ный, каш­ле­вой, брюш­ные, кре-

мас­тер­ные, по­дош­вен­ные.

Ос­нов­ным кри­те­ри­ем оцен­ки реф­лек­сов яв­ля­ет­ся их сим­мет­рич­ность, по­это­му один и тот же реф­лекс на­до вы­зы­вать спра­ва и сле­ва и сра­зу же про­во­дить их срав­не­ние по от­вет­ной ре­ак­ции. Си­ла и точ­ность уда­ра мо­ло­точ­ком долж­на быть оди­на­ко­ва.

Из­ме­не­ния реф­лек­сов про­яв­ля­ют­ся: 1) сни­же­ние или ут­ра­та ( ги­по -, ареф­лек­сия); 2) по­вы-

ше­ние (ги­пер­реф­лек­сия); 3) из­вра­ще­ние реф­лек­сов; 4)па­то­ло­ги­че­ские реф­лек­сы.

Из­ме­не­ния реф­лек­сов возникают, пре­ж­де всего, при па­ра­ли­чах или па­ре­зах, при­чем ха­рак­тер реф­лек­тор­ных рас­стройств за­ви­сит от уров­ня по­ра­же­ния кор­ти­ко – мус­ку­ляр­но­го пу­ти. Ареф­лек­сия и ги­по­реф­лек­сия глу­бо­ких и по­верх­но­ст­ных реф­лек­сов го­во­рят о по­ра­же­нии пе­ри­фе­ри­че­ско­го дви­га­тель­но­го ней­ро­на кор­ти­ко – мус­ку­ляр­но­го пу­ти. Ги­пер­реф­лек­сия, осо­бен­но од­но­сто­рон­няя, в со­че­та­нии с ареф­лек­си­ей или ги­по­реф­лек­си­ей по­верх­но­ст­ных брюш­ных и по­яв­ле­ни­ем па­то­ло­ги­че­ских реф­лек­сов яв­ля­ет­ся наи­бо­лее ран­ним при­зна­ком по­ра­же­ния пи­ра­мид­но­го пу­ти, час­то при от­сут­ст­вии ви­ди­мых па­ре­зов (пи­ра­мид­ная не­дос-

та­точ­ность). Диф­фуз­ная ги­по - или ареф­лек­сия оп­ре­де­ля­ет­ся при ко­мах, ин­ток­си­ка­ци­ях, ави­та­ми­но­зах, мы­шеч­ных и дру­гих за­бо­ле­ва­ни­ях.

По­ра­же­ние кор­ти­ко – мус­ку­ляр­но­го пу­ти, не­за­ви­си­мо от уров­ня про­яв­ля­ют­ся па­ра­лича­ми или па­ре­за­ми, од­на­ко сим­пто­мы их аб­со­лют­но раз­ные при цен­траль­ном и пе­ри­фе­ри­че­ском па­ра­ли­чах (па­ре­зах).