Курс лекций / Лекция №8+

7

Лекция № 8

Мозговые оболочки, желудочки, ликвор,

кровоснабжение головного и спинного мозга.

Головной и спинной мозг покрыты тремя мозговыми оболочками: твердой мозговой (ТМО), паутинной и мягкой. Паутинная и мягкая оболочки называются лептоменингс, а ТМО – пахименингс. ТМО состоит из двух слоев плотной соединительной ткани. Наружный слой плотно прилегает к кости и является надкостницей внутренней поверхности свода черепа. Внутренний слой является собственно менингеальным слоем и обращен к субдуральному пространству. Менингеальные сосуды располагаются между этими двумя слоями (так как наружный слой является надкостницей, то переломы свода черепа в проекции оболочечных сосудов могу вызвать образование эпидуральных гематом). Менингеальные артерии не только кровоснабжают кости черепа со стороны ТМО, но и служат стабилизаторами температуры, предохраняя мозг от перепадов температуры, так как кости черепа достаточно тонкие. Самой большой является средняя оболочечная артерия, пролегающая на всем протяжении боковой поверхности мозга. Она отходит от верхнечелюстной артерии, которая является ветвью наружной сонной артерии. Средняя оболочечная артерия входит в полость черепа через остистое отверстие. Передняя оболочечная артерия является ветвью глазничной артерии из бассейна ВСА и кровоснабжает медиальные части лобных отделов ТМО и передние отделы серпа большого мозга. Задняя менингеальная артерия кровоснабжает ТМО задней черепной ямки, является ветвью восходящей глоточной артерии из бассейна наружной сонной артерии и входит в полость черепа через яремное отверстие.

Местами оба слоя ТМО расходятся, образуя дуральные синусы. Вдоль верхнего и поперечного синусов внутренний слой ТМО образует дупликатуры в виде серпа

( falcx cerebri) и намета мозжечка (tentorium cerebelli), кроме того он образует серп мозжечка между его полушариями, диафрагму турецкого седла и тройничную

( Меккелеву) полость для тройничного (Гассерова) узла. В области наружного края затылочного отверстия оба слоя ТМО полностью разделяются. Наружный слой выстилает полость позвоночного канала в виде периоста, а внутренний слой образует дуральный мешок спинного мозга. Пространство между обоими листками ТМО называется эпидуральным, которое содержит рыхлую соединительную ткань и внутреннее венозное позвоночное сплетение. Оба листка соединяются в месте прохождения спинномозговых корешков через межпозвоночное отверстие, образуя карман. Дуральный мешок заканчивается на уровне L2 позвонка, окружая конский хвост, а его каудальный конец продолжается в виде конечной нити, которая прикрепляется к периосту копчика в виде фиброзной копчиковой связки. Супратенториально ТМО иннервируется ветвями тройничного нерва и в затылочной области ветвями блуждающего нерва, субтенториально ТМО иннервируется ветвями блуждающего и верхних шейных спинномозговых нервов. Чувствительные ветви ТМО спинного мозга принадлежат задним корешкам спинальных нервов. Дуральные нервы состоят из миелиновых и безмиелиновых волокон, расположенных на всем протяжении ТМО, они очень чувствительны к натяжению, так как любое растяжение ТМО и травмирование (прокол) очень болезненны.

Паутинная оболочка – это тонкая прозрачное образование, состоящее из наружной клеточной мембраны и внутреннего слоя соединительной ткани, к которой прикрепляется рыхлая сеть тонких трабекул и эта сеть подобно паутине оплетает субарахноидальное пространство, поэтому оболочка и названа паутинной.

Бессосудистая паутинная оболочка прозрачна и практически не проницаема для биологических веществ. Паутинная оболочка не фиксирована к ТМО, за исключением зон вдоль дуральных синусов, к которым она прикреплена с помощью специальных выростов паутинной оболочки (пахионовы грануляции).

Мягкая мозговая оболочка – в отличие от паутинной, мягкая мозговая оболочка выстилает все видимые и скрытые поверхности головного и спинного мозга, за исключением поверхности желудочков. Она везде фиксирована с помощью эктодермальной мембраны, эта мембрана сопровождает все кровеносные сосуды входящие или выходящие из паренхимы мозга.

Субарахноидальное пространство – заполнено ликвором. Все кровеносные сосуды и нервы головного и спинного мозга омываются ликвором, поэтому при инфицировании субарахноидального пространства, кровеносные сосуды и нервы также вовлекаются в воспалительный процесс.

Субарахноидальное пространство простирается от теменных отделов головного мозга вниз до конца конского хвоста в области копчика, где заканчивается спинальный дуральный мешок. Суарахноидальное пространство не сообщается с субдуральным. Само субарахноидальное пространство достаточно узкое. Те области, где субарахноидальное пространство особенно широко, называются цистернами. Самая большая цистерна – церебелломедуллярная, которая расположена между миндаликами мозжечка и задней поверхностью продолговатого мозга. Практически весь внутрижелудочковый ликвор поступает туда через отверстие Можанди. Большая цистерна сообщается со спинальный субарахноидальным пространством, которое намного шире позади спинного мозга, нежели спереди. Кпереди большая цистерна сообщается с мостомозжечковыми цистернами, содержащих, помимо других структур, позвоночные артерии. Далее цистерны продолжаются кверху в виде цистерн моста, идущей на всем протяжении моста и содержащей основную артерию, тройничный нерв и, частично отводящий нерв. На верхней границе моста эта цистерна переходит в базальную цистерну, которая ограничена по бокам гиппокамповыми извилинами. Далее кпереди она достигает уровня хиазмы зрительного нерва. Эта хиазмальная часть основной цистерны включает в себя внутричерепные отрезки внутренней сонной артерии, где делятся на ПМА и СМА. Далее идет межполушарная цистерна, которая идет над мозолистым телом кзади и через цистерну червя мозжечка соединяется с большой цистерной.

Желудочковая система головного мозга состоит из двух боковых, третьего и четвертого желудочков. У боковых желудочков имеются передний рог, тело, задний и нижний рог. Оба боковых желудочка соединяются с третьим через межжелудочковые отверстия Монро. Из третьего в четвертый желудочек ведет сильвиев водопровод. Четвертый желудочек соединяется с субарахноидальным пространством тремя отверстиями - двумя отверстиями Люшка, которые расположены в мосто-мозжечковых углах и могут быть распознаны благодаря выходящим здесь ворсинчатым сплетениям («корзина цветов Бохдалека»). Более важную роль играет отверстие Можанди, которое обращено к большой цистерне. Каждый из четырех желудочков имеет ворсинчатое сосудистое сплетение (наибольшие в боковых желудочках). Если сосудистые сплетения боковых и третьего желудочка связаны между собой, то в четвертом желудочке оно автономное. Этими сосудистыми ворсинчатыми сплетениями вырабатывается ликвор (до 80% боковых желудочках). Он поступает в субарахноидальное пространство через отверстия Можанди и Люшка. В субарахноидальном пространстве ликвор циркулирует вверх и вокруг головного мозга и вниз вокруг спинного мозга.

Ликвор не является ультрафильтратом крови, а имеет собственное секреторное происхождение. Он прозрачен как вода и содержит очень мало клеток (около 2 на 50мл.), и мало белка (25-40мг./ 100мл.) и др.

Кровь в капиллярах сплетения отделена от желудочкового ликвора ГЭБ, состоящим из эндотелиального слоя плотных клеток. Этот барьер проницаем для воды, кисло-

рода, двуокиси углерода и в наибольшей степени электролитов, но не для клеток крови. Выросты паутинной оболочки (пахионовы грануляции) необходимы для резорбции ликвора в венозный кровоток дуральных синусов (до 90%). Общий объем ликвора колеблется в пределах 130 – 150мл. Ежесуточно вырабатывается до 50мл. ликвора и столько же резорбируется. Давление ликвора около 200 мм. вод.ст.

Кровоснабжение ЦНС – мозговое кровообращение представляет собой самостоятельную функциональную систему, обладающую особенностями морфологического строения и многоуровневыми механизмами регуляции. В процессе развития сформировались специфичные неравные условия кровоснабжения головного мозга – прямой и быстрый каротидный кровоток и более медленный вертебральный, обеспечиваемый позвоночными артериями. Объем дефицита кровообращения определяется степенью развития коллатеральной сети, при этом в наиболее невыгодном положении оказываются подкорковые участки и корковые поля головного мозга, находящиеся на стыке бассейнов кровообращения.

Типичным для каротидного бассейна является наличие общей сонной артерии, которая с правой стороны начинается на уровне грудино-ключичного сочленения от плечеголовного ствола, а слева отходит от аорты. Далее обе сонные артерии идут вверх параллельно друг другу. В большинстве случаев общая сонная артерия делится на уровне верхнего края щитовидного хряща (на уровне С3-С4 позвонков) или подъязычной кости на наружную и внутреннюю сонные артерии. В отличие от внутренней сонной артерии наружная сонная артерия на шее имеет ветви – лицевую и поверхностную височную артерии, которые в области орбиты анастамозируют с системой внутренних сонных артерий. Внутренняя сонная артерия является более крупной ветвью общей сонной артерии. В 60% случаев наблюдается её извитость.

При входе в полость черепа через каротидный канал (в черепе канал каротидного синуса) внутренняя сонная артерия имеет характерный изгиб выпуклостью кверху, а затем, проходя в пещеристый синус, образует «S»-образный изгиб (сифон) выпуклостью вперед (оба изгиба входят в систему погашения пульсации А.Д.). Постоянными ветвями внутренней сонной артерии являются глазничная артерия

( первая ветвь), передняя мозговая артерия, средняя мозговая артерия и задняя соединительная артерия. Эти артерии обеспечивают кровоснабжение лобных, теменных, височных долей и участвуют в формировании виллизиева круга. Между ними существуют анастомозы – передняя соединительная артерия и корковые анастомозы между ветвями артерий на поверхности полушарий. Передняя мозговая-передняя соединительная артерия является важным коллектором, связывающим передние мозговые артерии, а, следовательно, систему внутренних сонных артерий. Передняя соединительная артерия крайне вариабельна – от аплазии («разобщение виллизиева круга») до плексиформного строения. В некоторых случаях специального соединительного сосуда не бывает – обе передние мозговые артерии просто сливаются на ограниченном участке. Передняя мозговая и средняя мозговая артерии отмечаются значительно меньшей вариабельностью (менее 30%). Чаще это удвоение числа артерий, передняя трифуркация (совместное формирование обеих передних мозговых и одной средней мозговой артерий из внутренней сонной артерии), гипо - или аплазия, иногда островковое разделение артериальных стволов.

Глазничная артерия отходит от медиальной стороны передней выпуклости сифона, входит в глазницу через канал зрительного нерва и на медиальной стороне глазницы делится на свои конечные ветви.

Русло вертебро-базилярного бассейна формируется из двух позвоночных артерий, основной артерии, образующейся в результате слияния из двух позвоночных артерий.

Основная артерия затем делится на две задние мозговые артерии. Позвоночные артерии, являясь ветвями подключичных артерий, располагаются позади лестничных и кивательных мышц, поднимаются до поперечных отростков С7 позвонка, огибают последний спереди и входят в канал поперечных отростков, образованный отверстиями в поперечных отростках С6 – С2 позвонков, идут горизонтально назад, огибая заднюю часть атланта, формируют «S»-образный изгиб выпуклостью назад и входят в большое затылочное отверстие черепа. Слияние позвоночных артерий в основную происходит на передней поверхности продолговатого мозга и моста над блюменбаховым скатом. Магистральное русло часто ветвится, образуя парные артерии, кровоснабжающие ствол и мозжечок: задняя спинальная артерия (каудальная часть ствола, ядра Голля и Бурдаха), передняя спинальная артерия (задний отдел верхней части спинного мозга, передние отделы ствола, пирамиды, оливы), задняя нижняя мозжечковая артерия (продолговатый мозг, червь, веревчатые тела мозжечка, нижние полюса полушарий мозжечка), передняя нижняя мозжечковая артерия (варолиев мост, верхние отделы продолговатого мозга, область мосто-мозжечкового угла, ножки мозжечка), верхняя мозжечковая артерия (средний мозг, бугры четверохолмия, основание ножек мозга, область сильвиева водопровода), артерия лабиринта (область мосто-мозжечкового угла, область внутреннего уха).

Однако отклонения от типичного варианта строения встречаются достаточно часто – до 50% наблюдений: аплазия или гипоплазия одной или обеих позвоночных артерий, низкое соединений позвоночных артерий, ассиметрия диаметра.

Для задней мозговой артерии возможные изменения: аплазия, удвоение при отхождении от основной артерии и от внутренней сонной артерии, задняя трифуркация ВСА и т.д. Артерии головного мозга существенно отличаются от других артерий организма – они снабжены мощной эластической мембраной, а мышечный слой развит неоднородно – в местах деления сосудов закономерно обнаруживаются сфинктероподобные образования, которые богато иннервированы и играют важную роль в процессах регуляции кровотока. С уменьшением калибра сосудов мышечный слой постепенно исчезает, уступая место эластическим элементам. Мозговые артерии окружены нервными волокнами, приходящими из верхнего, промежуточного (или звездчатого) шейных симпатических ганглиев, ответвлениями от С1-С7 нервов, которые в медиальном и адвентициальном слоях формируют сплетения.

Венозная система головного мозга формируется из поверхностных, глубоких, внутренних мозговых вен, венозных синусов, венозных выпускников и диплоичесих

вен. Венозные синусы образованы расщеплением ТМО, имеющей эндотелиальную выстилку. Наиболее постоянными являются: верхний сагиттальный синус, расположенный по верхнему краю большого серповидного отростка, нижний сагиттальный синус – в нижнем крае серпа; прямой синус – продолжение нижнего сагиттального синуса; прямой и верхний синусы вливаются в парные поперечные синусы на внутренней поверхности затылочной кости, которые продолжаются в сигмовидные, заканчивающиеся у яремного отверстия и отдающие кровь во внутренние яремные вены. По обеим сторонам турецкого седла расположены парные пещеристые синусы, сообщающиеся между собой через межпещеристые синусы, а с сигмовидным синусом посредством каменистых синусов. Синусы получают кровь из мозговых вен. В верхний сагиттальный синус кровь приносят поверхностные вены от лобной, теменной, затылочной долей. В верхний каменистый и пещеристый синусы впадают поверхностные средние мозговые вены, которые лежат в латеральных бороздах полушарий и несут кровь от теменных, затылочных и височных долей. В поперечный синус кровь попадает и поверхностных нижних вен. Глубокие мозговые вены собирают кровь из сосудистых сплетений боковых и III желудочков мозга, из подкорки, мозолистого тела и впадают во внутренние мозговые вены, а затем сливаются в большую вену мозга (вена Галена), которая впадает в прямой синус. Пещеристый синус принимает кровь из верхней и нижней глазничных вен. Венозные выпускники (теменной, сосцевидный, мыщелковый) и диплоические вены имеют клапаны и включаются в обеспечение транскраниального оттока крови при повышенном ВЧД.

Синдромы поражения сосудов мозга – поражение отдельных артерий и вен не всегда приводит к выраженным неврологическим проявлениям. Отмечено, что для возникновения гемодинамических расстройств необходимо стенозирование крупной артерии более чем на 50% или множественное стенозирование артерий, а пределах одного или нескольких бассейнов. Тромбозы или окклюзии некоторых артерий и вен имеют яркую специфическую симптоматику.

Нарушение кровотока по передней мозговой артерии вызывает двигательные расстройства по центральному типу на лице и в противоположных конечностях

(больше в ноге, менее в руке), моторную афазию (при поражении левой ПМА у правшей), нарушение походки, хватательные феномены, элементы «лобного поведения».

Нарушение кровотока по средней мозговой артерии вызывает центральный паралич преимущественно «брахио-фациального» типа, когда двигательные нарушения выражены грубее на лице и руке, гемигипестезия. У правшей при поражении левой СМА имеет место афазия смешанного характера, апраксия, агнозия.

При поражении ствола внутренней сонной артерии эти нарушения проявляются более ярко и сочетаются с контрлатеральной гемианопсией, нарушением памяти, внимания, эмоций, а расстройства моторной сферы, кроме пирамидного характера могут приобретать экстрапирамидного.

Патология в бассейне задней мозговой артерии связана с выпадением полей зрения

(квадрантного или геми - типа) и в меньшей степени с расстройствами двигательной и чувствительной сферы.

Наиболее тотальный характер носят нарушения при окклюзии просвета базилярной артерии, проявляющейся синдромом Филимонова – «запертого человека». В этом случае сохраняются движения только глазных яблок.

Проявления тромбозов венозной системы головного мозга, за редким исключением, не имеют четкой топической привязанности. Если венозный отток блокирован, капилляры и венулы пораженной дренажной зоны набухают, что приводит в возникновению застойных кровоизлияний, а затем и крупных гематом в белом или сером веществе. Клинически проявляются в виде общемозговой симптоматики, фокальных или генерализованных судорог, отеки дисков зрительных нервов и очаговые симптомы, свидетельствующие о поражении больших полушарий, мозжечка или сдавлении ЧМН и ствола головного мозга. Тромбоз кавернозного синуса может проявляться поражением III, IV и VI нервов (синдром Фуа, «наружной стенки кавернозного синуса»). Возникновение каротидно-кавернозного соустья сопровождается пульсирующим экзофтальмом. Поражение других синусов менее выражены.

Кровоснабжение спинного мозга – обеспечивается анастомотической цепью ветвей нескольких (чаще 4 – 8) передних и (чаще 15 – 20) менее крупных задних корешковых (радикуломедуллярных) артерий, которые достигают вещества спинного мозга и формируют один передний и два задних артериальных тракта. Они кровоснабжают спинной мозг, корешки, спинномозговые ганглии и мозговые оболочки.

Существуют два типа строения питающих спинной мозг сосудов - магистральный и рассыпной. При магистральном кровоснабжении имеется небольшое число корешковых артерий (3-5 передних и 6-8 задних), при рассыпном типе таких артерий бывает больше (6-12 передних и 22 и больше задних).

По длиннику спинного мозга можно выделить два артериальных бассейна. Верхний бассейн позвоночно-подключичных артерий (позвоночная, восходящая шейная артерии и реберный ствол) включают переднюю спинальную артерию, задние

спинальные артерии, кровоснабжающие С1-С4 сегменты, и 3-7 корешковых артерий для питания всех остальных шейных и 2-3 верхнегрудных сегментов. Нижний бассейн аорты (задние межреберные артерии, поясничные, сакральные и илеолюмбальные артерии) – корешковые ветви для снабжения всех грудных, начиная с Th4, поясничных и крестцовых сегментов. Корешковые артерии разделяются в позвоночном канале на передние, задние и сопровождают соответствующие корешки спинного мозга. Каждая такая артерия, подойдя к поверхности спинного мозга, делится дихотомически на восходящую и нисходящую ветви, которые анастомозируют с аналогичными ветвями выше и ниже расположенных корешковых артерий, формируя в передней срединной щели спинного мозга переднюю и в задних латеральных бороздах две задние спинальные артерии. Таким образом, спинальные артерии не непрерывные сосуды, кровоток в них может иметь противоположное направление с образованием по длиннику спинного мозга пограничных зон кровоснабжения (уровни С4, Th4, Th9 – L1). При магистральных типах передняя спинальная артерия в зоне нижнего бассейна образуется ветвями одной (20%) или двух корешковых артерий: артерий Адамкевича (a. radicularis magna) и нижней (артерией Депрож-Готтерона) или верхней дополнительной корешковой артерией. Артерия Адамкевича входит в позвоночный канал с одним из спинальных корешков Th5 до L5 (чаще Th9 – Th12), обычно слева, нижняя дополнительная (Депрож-Готтерона) – с L5 или S1, верхняя дополнительная – от Th3 до Th6.

На поперечнике спинного мозга различают три зоны сосудистого снабжения. Первая из них охватывает передние рога, переднюю серую спайку, основание задних рогов, прилежащие к ним участки передних и боковых канатиков (центральная зона) и обеспечивается борозчатокомиссуральными ветвями передней спинальной артерии. Вторая (задняя) зона кровоснабжается из погружных ветвей спинальных артерий и занимает краевые участки передних и боковых канатиков и получает кровь из огибающих анастомозирующих ветвей передней и задней спинальных артерий (vasa corona). Из капиллярной сети спинного мозга кровь отводится по раздельно расположенным венам в венозные сплетения мягкой мозговой оболочки. Оттуда кровь поступает по петляющим продольным венам-коллекторам (передней и задней спинномозговым венам), и, образующимся в них, передним и задним корешковым венам (от 12 до 43) во внутренние позвоночные венозные сплетения, располагающиеся в эпидуральном пространстве. Затем по межпозвоночным венам кровь оттекает в наружные венозные позвоночные сплетения и далее в позвоночные, межреберные, пояснично-крестцовые, непарную, верхнюю и нижнюю полые вены. Частично кровь из внутренних позвоночных сплетений отводится через большое затылочное отверстие в синусы основания.

Поражение сосудов мозга: шейная часть передней спинальной артерии вызывает периферический паралич верхних конечностей, спастический парапарез ног, расстройства болевой и температурной чувствительности по сегментарному типу, нарушение функции тазовых органов по центральному типу, вегето-сосудистые расстройства на нижних конечностях.

Поражение артерии Адамкевича на уровне поясничного утолщения (синдром Танона) приводит к нижней периферической (вялой) параплегии, расстройству болевой и температурной чувствительности проводникового типа с верхней границей L1 – L3 дерматомах,, нарушению функции тазовых органов центрального типа, вегето-сосудистые расстройства на нижних конечностях.

При поражении артерии Депрож-Готтерона возникает периферический (или смешанный) паралич или глубокий парез дистальных отделов ног, нарушение функции тазовых органов периферического типа, седловидную анестезию или гиперестезию в сочетании с гипестезией в L1 – S2 дерматомах, трофические расстройства в области крестца. При поражении задней спинальной артерии на уровне грудных сегментов (синдром Уильямсона) возникает нарушение суставно-мышечного чувства, вибрационной чувствительности и сенситивная атаксия в нижних конечностях, умеренный нижний центральный парапарез; возможны гипестезии по сегментарному типу и легкие расстройства функции тазовых органов по центральному типу.

Поражение крупной корешковой вены в нижней половине спинного мозга

( инвертированный синдром Броун-Секара) приводит к развитию на стороне поражения центрального пареза нижней конечности, расстройству болевой и температурной чувствительности сегментарно-проводникового типа.

Подготовил Неустроев И.Е.