16. Асфиксия новорожденных. Основные причины, клиника и диагностика, первичная помощь в родильной комнате, исходы.

СДР и БГМ – синонимы.

Болезь гиалиноывых мембран (БГМ) – неинф патологич процесс в легких, развив у детей в первые годы или дни жизни с проявле-нием ОДН, обусловленной первичной недостаточностью сурфактантной с-мы, несостоятельностью легочной ткани, патологическими процессами происходящими в лёгких на фоне значительного угнетения жизненно-важных ф-ций ор-ма.

Ф-ры риска возникновения: 1.Недоношенность с гестац возрастом менее 35 нед; 2.Новорожд с морфо-функц незрелостью; 3.Перенес острую или хрон гипоксию; 4.Эндокринопатии матери; 5.Многоплодие; 6.Кесарево сечение; 7.Отслойка плаценты с кровотечением; 8.Врожд и наследств заб-я; 9.Родовые травмы ЦНС; 10.У недоношенных – ряд особенностей дых с-мы, что способств РДС; 11.Незрелость дыхательного центра; 12.Узость просвета бронхов и богатое кровоснабжение слизистой бронхиол > отёк; 13.Горизонтальное расположенеи ребер; 14.Недостаток реберных мышц; 15.Лабильность ЧД.

Причины – легочные (патология воздухоносных путей (пороки развития с обструкцией РП, приобретенные – отёк слиз носа, ОРВИ), патология альвеол и / или паренхимы РС, патология легочных сосудов, пороки развития, приступы апноэ, хрон забол легких) и внелегочные (поврежд ГМ и СМ, изменен метаболизма, аномалии развития грудн клетки и диафрагмы, гиповолемия и септич шок, миопатии.

Лечение: 1.создание оптимальных условий выхаживания недонош ребенка (кувез) + вскармливание (энтеральное БГМ 1-2 ст и парен-теральное при 2-3 ст); 2.Нормализация газового с-ва крови – оксигенотерапия: 1 ст – теплый 40% кислород в кувез, ч-з носовые катетеры, О2 – маску. Объём – 1-2 л/мин. 2 ст – спонтанное дыхание под «+» давлением по методам Грегори Мартина. 60-70% О2 5л/мин с давлением на выдохе 2-3 см водного столба. 3 ст – ИВЛ при ЧД более 70 / мин; 3.Стимуляция синтеза сурфактанта: лазолван 1 мл в/в на физ р-ре или 5% глюкозе 2р/день 2-3 дня, Этимизол 1 мг/кг = 0.1 мл 1.5% р-ра/кг, преднизолон – 1-2 мг/кг 3 раза, 3 дня с переходом на 2-х кратное введение курс 7 дней; 4.Инфузионная терапия (коррекция обменных процессов) 1е сут – 50-60 мл/кг, 2е сут – 70-80, 3е сут – 90-100; 5.Усиление легочного кровотока и v давления в легких. Дофамин 0.5% 2-3 мкг/кг/мин, капельно, допмин 2-3 мкг/кг/мин, капельно, добутамин 2.5 мкг/кг/мин, алупент 0.1-0.2 мкг/кг/мин, эуфиллин 0.3-0.5 мг/кг/час; 6.Антигеморрагическая терапия – дицинон (этамзилат) 12.5% р-р 0.2 мл/кг (15-20 мг/кг) в/в или в/м, адроксон 0.025% по 0.5 мл в/мыш.; 7.Антигипоксийная терапия – седуксен 0.5% 1 мг/кг или ГОМК 20% 50-100 мг/кг; 8.Препараты, стабили-зирующие клеточные мембраны (вит А, Е, АТФ).

Профилактическое лечение – активация созревания плода (партусистен). В случае угрозы прерывания или начала род деятельности – устранение ф-ров, способствующих гипоксии плода, пролонгирование беременности, ГКС (дексаметазон по 2 мг/сут курс 3 дня или В-метазон по 6 мг/2р/сут 2 дня), в/в введение мукосольвана по 1000 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы 3-5 дней, лактин по 100 ЕД 2р/сут в/м 2-3 дня (активация синтеза НА), в/в тимизол 1.5% - 2 мл на 100 мл физ р-ра до родов (активация НП > выброс ГК), эуфиллин 2.4; - 10 мл в/в 1 р/сут 3 дня.

Проф-ка новорожденным: эндотрах введение экзогенного сурфактанта, человеческий HL, животный – альвеофакт 50 мг/кг, курс доза не более 200 мг/кг не более 4 раз в течен 48 часов. Синтетический с интервалом не менее 6 часов.

17. Перинатальная энцефалопатия. Основные причины, клиника и диагностика. Синдромы восстановительного периода. Лечение, исходы.

Этиология энцефалопатий может быть установлена примерно у 70 % больных: асфиксия (гипоксия), травма, инфекция, интоксика-ции (экологические, лекарственные, профессиональные),врожденные нарушения метаболизма, хромосомные аберрации,врожденные заболевания внутренних органов, неуточненые и неклассифицированные состояния, кровоизлияния, гиповитаминозы беременных.

В течении заболевания выделяют следующие периоды:

1. Острый ( от 7-10 дней до 1 месяца)

2. Ранний восстановительный или подострый(от11 дней до 4 месяцев).

3. Поздний восстановительный (от 4 месяцев до 1-2 лет).

4. Остаточных явлений ( после 2-х лет).

Клиника по степени тяжести

Легкая: Перинатальный анамнез благополучный, гипервозбудимость до 1-2 суток, мыш.т нормальный, легкая дистальная флексия, мидриаз, судорог не бывает, рефлексы повышены, горизонтальный нистагм, сходящееся косоглазие. Комплексные рефлексы – сосания ослаблены, - Моро оживленный, самопроизвольный, - захватывания нормальный, оживленный, -окуловестибулярный нормальный, -шейнотонический легкий.

Средняя: Перинатальный анамнез: неблагоприятное течение беременности, вредные факторы, акушерские пособия; летаргия, синдром общего угнетения ЦНС до 2 недель, гипотония, сменяющаяся гипертонией, парадоксальное распределение тонуса, значительная дистальная флексия, миоз, судороги первые 12-24 ч. жизни, контролируются терапией, анизорефлексия, косоглазие, птоз, асси-метрия мимической мускулатуры. Комплексные рефлексы- сосания слабое более одной недели; - Моро неполный –захватывания ожив-ленный -окуло вестибулярный повышен –шейно-тонический повышен

Тяжелая: пренатальная отягощенность, тяжелая родовая травма, ступор, мышечный тонус вялый, отсутствует. Поза

непостоянная, децеребрация, снижение фотореакций. Судороги первые 2-6 ч, жизни, рефрактерны к терапии. Рефлексы снижены или отсутствуют.

Основные синдромы восстановительного периода.

Астеноневротический синдром -характеризуется эмоциональной лабильностью, двигательным беспокойством, периодическим мелкоамплитудным тремором, вздрагиваниями, трудностью засыпания, поверхностным сном.

Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций свидетельствует о нарушении диэнцефальной регуляции и проявляется изме-нением цвета кожи (бледность, акроцианоз, мраморность), расстройствами терморегуляции (гипер- и гипотермия, субфебрилитет), желудочно-кишечными дискинезиями (срыгивания,рвоты,запоры,боли в животе,повышение перистальтики кишечника), лабильностью показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, живыми физиологическими рефлексами, повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью.

Синдром двигательных нарушений проявляется мышечной дистонией при поражении дистальных отделов двигательного ана-лизатора (чередование гипотонии и гипертонуса), мышечной гипотонией при поражении коры головного мозга, гипокампа, мозжечка и передних рогов спинного мозга (снижение тонуса мышц, приводящее к снижению двигательной активности), мышечной гипертонией при поражении пирамидных клеток парасагитальных областей коры (высокий мышечный тонус, приводящий к ограниче-нию спонтанной двигательной активности). Врожденные рефлексы чаще вызываются после непродолжительной стимуляции, либо не вызываются. Иногда наблюдаются парезы и гиперкинезы.

Эпилептиформный (судорожный) синдром является следствием патологически синхронизированного электрического разряда большой группы нейронов и характеризуется наличием судорог полиморфного характера, которые различаются по своей динамике.

Гидроцефальный синдром встречается относительно редко. Он связан с чрезмерным накоплением ликвора в вентрикуляр-ной системе или субарахноидальном пространстве вследствие усиленной продукции и окклюзии ликворопроводящих путей. У боль-ных отмечается резкое увеличение головы, расхождение черепных швов, расширение венозного рисунка, вялость,сонливость, изме-нения глазного дна.

Синдром внутричерепной гипертензии проявляется повышенной возбудимостью, раздражительностью, поверхностным сном, головными болями, выбуханием большого родничка.

Синдром задержки психомоторного и предречевого развития устанавливается путем сопоставления индивидуальных показате-лей развития ребенка с средневозрастными показателями. Для этого необходимо исследование : большой моторики, мелких дви-жений кистей, контакта с окружающей средой, предречевого и речевого развития.

Лечение. Острый период. Устранение причин асфиксии ( гипоксии) и терапия, направленная на предотвращение возможных по-следствий повреждающего действия ведущего этиологического фактора. Восстановительный период.

1. Естественное вскармливание 12-18 месяцев. Введение прикормов с 6-7 месяцев.

2. Соблюдение режима дня.

3. Стимуляция зрительно-слуховых реакций и моторных навыков.

4. Улучшение процессов миелинизации ( витамины группы В со второй недели жизни).

6.Восстановление трофических процессов (ноотропил, энцефабол)

7. Специфическая терапия носит синдромальный характер.

Вегето-висцеральные расстройства: соблюдение режима сон-бодрствование, теплые ванны с успокоительными сборами трав, соблюдение техники вскармливания, микстура с цитралью, настойка валерианы, беллоид, фенибут, пирроксан.

Дегидратационная терапия: диакарб, дегидратационный травяной коктейль при синдроме внутричерепной гипертензии.

Синдром двигательных нарушений с мышечной гипертонией : мидокальм, амизил.

Синдром мышечной гипотонии : галантамин, прозерин,дибазол.

Физиотерапия: со 2-й недели жизни электрофорез со спазмолитическими препаратами на шейный отдел позвоночника.

Массаж и лечебная физкультура проводятся в восстановительный период при улучшении состояния по истечению 2-х недель.

Возможные исходы.

1. Выздоровление.

2. Задержка темпов психофизического и речевого развития.

3. Энцефалопатия, проявляющаяся

а) рассеянными очаговыми микросимптомами;

б) умеренной внутричерепной гипертензией;

в) компенсированной гидроцефалией;

г) астено-невротическим синдромом, нейроциркуляторной дис-

функцией.

4.Грубые органические формы поражения нервной системы (оли-

гофрения, эпилепсия, гидроцефалия, детский церебральный паралич).

18. Экссудативно-катаральная аномалия конституции и аллергический диатез. Клиника и диагностика, профилактика, лечение, прогноз.

ЭКД характеризуется склонностью к рецидивирующим инфильтративно-десквамативным поражениям кожи и слизистых, с затяжным тече-нием воспалительных процессов и развитием аллергических реакций. Клинические формы: пастозная, эритическая. Степень выражен-ности: легкая, умеренная, тяжелая. Период: латентный, манифестный. Ф-ры риска: семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, патологии ЖКТ, неблагоприятное течение беременности, погрешности в уходе и скармливании. П-з: наследственно обусловленная избыточность десквамации эпителия, нарушение иммунологической реактивности, нарушение активности пищеваритель-ных ферментов и всасывания, склонность к аллергическим реакциям.

Клиника: кожные проявления – токсическая эритема новорожденных, плохо лечащиеся опрелости, гнейс, молочная корка, шелушение щек, транзиторные высыпания, трещины, мокнутие за ушами. На слизистых оболочках: географический язык, молочница полости рта, затяжной ринит, неустойчивый стул, неравномерная прибавка массы тела. Дополнительно: увеличение л/узлов, обструктивный син-дром при ОРВИ, аллергические р-ции на медикаменты. Лабораторная диагностика: составление родословной, ОАК – лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, ОАМ – слущенный эпителий, лейкоцитурия. Биохимия: диспротеинемия, увеличение натрия, хлора. Кожные пробы, исследование иммунного статуса – снижение Ig A. повышение Ig Е.

Течение: мах манифестация на 1 году жизни. При сочетании с ЛГД и НАД может проявляться в 2-х формах – пастозной и эритиче-ской. При пастозной форме масса тела повышена, имеется пастозность и рыхлость тканей, снижение мышечного тонуса, вялость, лимфоидная гиперплазия. При эритической – чрезмерная подвижность, зудящие высыпания, возбудимость, снижение массы тела.

Оценка тяжести: по распространенности поражения кожи и слизистых оболочек, наслоение гнойной инфекции. Исход: благоприятный, проявления уменьшаются к концу 2-го года.

ЛЕЧЕНИЕ: 1. Рациональное питание – количество Б:Ж:У соответственно возрасту, в первые месяцы жизни только грудное вскармли-вание, исключить из рациона матери облигатные аллергены, окрашенные овощи и фрукты, первый прикорм в 5 мес, второй в 6 мес. 2. Лечение обострений: антигистаминные препараты – тавегил 0,025 мг/кг*сут, супрастин, после года кларитин; вит В6, токофе-рол, бифидумбактерин при неустойчивом стуле. 3. Местное лечение кожи: купание в кипяченой воде с отваром череды, фиалки; гнейс – за 2 часа до купания корки смазывать вазелином, затем счесывают; мокнущие высыпания – 1% р-р резорцина, 0,1% р-р риванола. Профилактика: первичная – дородовый патронаж (наличие аллергоанамнеза, заболевания ЖКТ, перенесенные инфекционные заболевания), коррекция рациона питания беременной, своевременное освобождение от работы, индивидуальное наблюдение новорож-денных с токсической эритемой. Вторичная – грудное вскармливание до 1 года, создание дома гипоаллергенной обстановки, инди-видуальный план прививок, выявление и лечение инфекций, закаливание. Диспансерное наблюдение 2 года. Осмотры в 1-й год – раз/мес, 2-й год – 1 раз в 3 мес.