86. Сахарный диабет у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика, лечение, профилактика.

У детей почти исключительно встречается инсулинзависимый сахарный диабет. Инсулинзависимый сахарный диабет (сахарный диабет I типа) - эндокринно-обменное заболевание, вызываемое абсолютной недостаточностью инсулина, приводящее к нарушению всех видов обмена, но в первую очередь углеводного. Он проявляется гипергликемией, глюкозурией, полидипсией, полиурией и кетоацидозом, что без лечения приводит к коме и смертельному исходу.

Основная причина: наследственная предрасположенность.

Заболевание чаще начинается довольно остро с появления недомогания, слабости, жажды, потери массы тела. При неправильном или поздно начатом лечении нередко развивается синдром Мориака, включающий в себя задержку физического и

полового развития, гепатомегалию, кушингоидный тип ожирения. Из других осложнений сахарного диабета следует указать на поражение капилляров, приводящее к ретинопатии с исходом в слепоту, нефропатию, проявляющуюся протеинурией, а также нейро-патию, гиперлипидемию и атеросклероз. У детей гораздо чаще наблюдается кетоацидоз и диабетическая кома, клиника которых существенно не отличается

от аналогичных проявлениях у взрослого больного.

При подозрении на сахарный диабет у ребенка необходимо изучить уровень сахара крови натощак, через час после еды и в суточ-ной моче. При диабете гипергликемия отмечается выше 10,0 ммоль/л, а глюкозурия более 1%. Если полученные данные не отличают-ся от нормы, проводится глюкозотолерантный тест. Он считается положительным, если натощаковый уровень глюкозы более 5,5 ммоль/л, через 1 час после нагрузки более 8,9 ммоль/л, а через 2 часа - более 7,2 ммоль/л. для выявления латентного сахарного диабета.

Диета - 50% энергетической ценности пищи обеспечивается углеводами, 15% - белками и 35% - жирами. Исключаются сахар, кондитерские изделия, мучные блюда и пр., черный хлеб допускается. В периоде компенсации можно давать заменитель сахара типа аспартама.

Назначение инсулина при явном диабете обязательно. При кетоацидозе показано использование инсулина короткого действия, который вводится подкожно или внутривенно 3-4 раза в сутки из расчета 1-2 ед. на кг массы тела. Дозу инсулина

подбирают исходя из имеющейся глюкозурии. При этом учитывается, что 1 ед. инсулина способствует утилизации 4-5 граммов глюкозы.

При явлениях декомпенсации сахарного диабета(кетоацидоз, кома) помимо инсулина показано внутривенное введение физиоло-гического раствора и 5% глюкозы в соотношении 2:1, препаратов калия, гидрокарбоната, витаминов.

Больной всегда должен иметь при себе источники глюкозы(сахар, конфеты, печенье и т.д.), один из которых он должен немедленно принять при появлении признаков гипокликемии.

87. Ожирение у детей. Основные причины, клиника и диагностика, лечение, профилактика. Дифференциальный диагноз различных форм ожирения.

Ожирение - неоднородное по происхождению заболевание обусловленное накоплением триглицеридов в жировых клетках и прояв-ляющееся избыточным жироотложением. Частота среди детей школьного возраста достигает 15%, встречается чаще у девочек.

Этиология и патогенез. Избыточное жироотложение возникает в результате несоответствия баланса поступления пищи и расхода энергии в сторону преобладания первого. Предрасполагающими факторами могут быть врожденно обусловленные повышения содержания в организме жировых клеток (адипоцитов), особенности жирового обмена с преобладанием процессов липогенеза над липолизом; эндокринные нарушения (гипотиреоз, гипогонадизм, гиперкортицизм и др.); поражение гипоталамуса (родовая травма, инфекции, гипоксия головного мозга и т.д.).

Клиника. Об ожирении можно говорить в случаях избытка массы тела превышающей 10% от должной по длине тела, однако, этот избыток должен быть обусловлен жировым компонентом сомы, а не мышечным и костным. Для более точной оценки степени избытка жировой ткани в организме используют измерение кожных складок калипером.

Наиболее часто встречается конституциально-экзогенная (простая) форма ожирения, составляющая до 90% от всех форм избы-точного питания у детей.

Наличие с детского возраста ожирения создает предпосылки для формирования в дальнейшем таких заболеваний, как: атеро-склероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа, желчекаменная болезнь и пр.

Лечение. Основным методом лечения является диетотерапия. При умеренном ожирении калорийность рациона сокращается на 20-30%, при выраженном – на 45-50%, энергоемкость пищи снижается преимущественно за счет легкоусваиваемых углеводов, час-тично жиров. Количество белков в суточном рационе должно соответствовать потребностям здорового ребенка этого же возраста. Суточная калорийность рациона школьника, страдающего выраженным ожирением обычно составляет около 1500 ккал. Большое значение имеет лечебная физкультура, психологическая установка пациента(мотивация).

Профилактика. Рациональные режим дня и питания беременной, а также в раннем возрасте ребенка имеют большое значение в профилактике простой формы ожирения, так как переедание беременной и нерациональное кормление(углеводистый перекорм) ребенка на первом году жизни приводит к увеличению числа жировых клеток в организме последнего, что создает предпосылки для развития у него в дальнейшем ожирения.

88. Порядок оказания педиатрической помощи детям военнослужащих и особенности работы военного врача в отдаленных гарнизо-нах. Организация первой врачебной, квалифицированной и специализированной педиатрической помощи.

Особенностями оказания лечебно-профилактической помощи детям в отдаленных гарнизонах является:

- значительная территориальная рассредоточенность детей, затрудняющая их охват амбулаторной медицинской помощью и диспансерным наблюдением;

- отдаленность лечебных учреждений, предназначенных для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи детям;

- преобладание в структуре детского контингента детей раннего возраста, требующей наиболее пристального динамического наблюдения и характеризующееся высоким уровнем заболеваемости. Указанная особенность определяет потребность в значительно большем объеме лечебно-профилактической помощи чем в старших возрастных группах;

- высокая текучесть детского населения в связи с перемещением родителей военнослужащих, создающая дополнительные труд-ности в учете детей, планировании и проведении профилактических и лечебных мероприятий;

- необходимость создания специально оборудованных помещений в медицинских пунктах частей, медицинских батальонах и госпиталях для проведения амбулаторных приемов и стационарного лечения детей.

Порядок оказания медицинской помощи детям определяется приказом по гарнизону. Начальник медицинской службы гарнизона должен иметь четкое представление о содержании работы гражданских педиатрических учреждений, чтобы обеспечивать преемствен-ность в медицинском обеспечении детей и проведение в жизнь принципа непрерывности наблюдения за здоровыми и больными детьми в специфических войсковых условиях. Санитарно-эпидемическую обстановку района дислокации частей гарнизона возможность возникновения вспышек детских инфекций.

Организацией педиатрической помощи детям в соответствии с приказом начальника гарнизона непосредственно руководит начальник детского отделения или нештатный педиатр гарнизона, назначаемый из числа терапевтов, имеющих педиатрическое образование или прошедших усовершенствование по педиатрии на базе кафедры детских болезней ВМедА или гражданского ВУЗа.

89. Диспансеризация и методика динамического диспансерного наблюдения детей военнослужащих первого года жизни.

Диспансеризация детского населения предусматривает периодические осмотры и динамическое наблюдение за здоровыми и больными детьми, проведение первичной и вторичной профилактики заболева-

ний, их своевременное выявление, систематическое квалифицированное лечение и направление в оздоровительные учреждения МО РФ.

Наблюдение за детьми 1-го года жизни ведется с учетом индивидуальных особенностей и закономерностей повозрастных измене-ний ритма сна, кормлений, бодрствования. При проведении профилактического осмотра врач должен:

1. Контролировать правильность физического и психомоторного развития с выполнением антропометрии, отметки фактической и долженствующей массы и процента дефицита.

2. Давать рекомендации по изменениям в режиме жизни и питания ребенка в ближайший месяц.

3. Проводить обучение матерей методам массажа и гимнастическим комплексам, соответствующим возрасту ребенку.

4. Давать направления на исследование крови и мочи, соответственно принятому порядку диспансеризации здоровых детей 1-го и 2-го года жизни, а также в случаях подозрения на заболевание.

5. При угрозе анемии у недоношенных и ослабленных детей назначать профилактический или лечебный курс антианемических препаратов.

6. Определить срок вакцинации в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка и, при необходимости, перед при-вивками привести курс гипосенсибилизации и витаминотерапии.

На основании оценки наличия или отсутствия хронических заболеваний, уровня функционального состояния основных систем организма, степени резистентности к инфекционным заболеваниям и оценки физического и нервно-психического развития детей выделяют пять групп здоровья.

I. Здоровые дети с нормальным уровнем развития и нормальным уровнем основных функций.

II. Дети, имеющие некоторые функциональные и морфологические отклонения, часто болеющие.

III. Больные с хроническими заболеваниями в состоянии компенсации с сохранением функциональных возможностей организма.

IV. Больные с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации со сниженными функциональными возможностями, но без значительного нарушения самочувствия.

V. Страдающие хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, находящиеся в стационаре или на постельном режиме дома.

Диспансеризация больных детей заключается в периодических осмотрах, активном динамическом наблюдении за течением забо-левания, современном систематическом лечении и оздоровлении. Детей,

подлежащих диспансеризации, выявляют врачи всех специальностей при проведении профилактических осмотров, на амбулаторных приемах, при оказании помощи на дому.

Основным медицинским документом диспансерного больного является история развития ребенка(форма 112/у). На всех детей, под-лежащих диспансеризации, заполняют контрольную карту(форма 030/у),

которая необходима для учета и планирования оздоровительных мероприятий. Каждое плановое посещение ребенком педиатра фик-сируется в обеих формах. При обследовании ребенка намечают профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия на бли-жайшие месяцы.