38. Иммунодефицитные (первичные и вторичные) состояния у детей. Основные клинические проявления, принципы лечения.

ИДС общие признаки: недостаточность системы иммунитета, неспособность противостоять чужой антигенной агрессии. Практическое значение имеют прежде всего патология клеточного и гуморального иммунитета(Т, В и стволовые клетки), дефекты фагоцитоза и нарушение функций комплементарной системы.

ИДС обусловлены генетически (первичные ИДС), формируются во внутриутробном или постнатальном периодах жизни (вторичные ИДС). Характер наследования большинства первичных ИДС - аутосомно-рециссивный. Основными причинами, приводящими к вто-ричному иммунодефициту являются острые и персистирующие вирусные инфекции, в т.ч. внутриутробные (герпес, краснуха, цитомегалия и т.д.). Бактериальные инфекции, протозойные и глистные болезни, онкологические процессы, белково-энергетическая недостаточность, хроническая потеря лейкоцитов и иммуноглобулинов через кишечник и почки(нефротический синдром, экссудативная энтеропатия), длительный стресс, синдром

приобретенной иммунологической недостаточности(СПИД), влияние иммунодепрессантов и кортикостериодов, ионизирующая радиация и пр.

Клиническими "масками" ИДС могут быть:

1) Рецидивирующие инфекционные, в том числе грибковые процессы в дыхательных путях, отиты, синуситы, кожные абсцес-сы, инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрит, воспалительные заболевания кишечника, септицемии с гнойными поражениями кожи, менингитом, артритом и остеомиелитом;

2) Гематологические дефициты(лейкоцитопения, лимфоцитопения, нейтропения, иногда тромбоцитопения, мегалобластическая анемия);

3) Необычные реакции(системные) на вакцины, содержащие живых ослабленных возбудителей;

4) Расстройства пищеварения и синдром мальабсорбции;

5) Аутоиммунные и другие иммунопатологические процессы(артриты, экзема, склеродермия, красная волчанка и др.), аллер-гические реакции;

6) Опухоли и лимфопролиферативные заболевания.

Наряду с тяжелыми, нередко фатальными формами ИДС существуют малые(минорные) или компенсированные аномалии иммунной системы.

Они могут определять подверженность ребенка повторным заболеваниям дыхательных путей, ЛОР-органов(обычно нетяжелых) или случайно обнаруживаться у практически здоровых детей. Каждый ребенок может перенести ОРВИ до 5 раз в течение года, но если они возникают чаще, осложнены микробными воспалительными процессами или сочетаются с признаками аллергического или лимфа-тического диатеза, то должно быть заподозрено ИДС.

У новорожденных детей и детей раннего возраста транзиторная иммунная недостаточность проявляется как биологическая закономерность. Характерным для новорожденных является дефицит антител к грамотрицательным микроорганизмам. Ребенок в возрасте 2-3 месяцев характеризуется физиологическим дефицитом антител, связанным с понижением уровня иммуноглобулинов трансплацентарного происхождения и еще низким уровнем выработки собственных антител. В некоторых случаях наблюдается задерж-ка становления иммунной системы ребенка по сравнению со средними для данного возраста показателями.

При этом говорят о конституциональном иммунологическом инфантилизме.

Больные ИДС нуждаются в особой чистоте микроклимата, в ограждении от контакта с больными вирусными или грибковыми заболе-ваниями. Рациональное питание(прежде всего естественное

вскармливание) и режим дня, закаливание, профилактика дисбактериоза, ранняя диагностика и активная терапия инфекционных процессов.

Антибактериальная терапия должна быть длительной, сроки ее на 7-10 дней превышают период клинических проявлений обострения очагов хронических инфекций. Одновременно с антибиотиками показаны противогрибковые препараты. При лямблиозе - трихопол.

В развитии методов иммунокоррекции выделяют три группы направлений:

1. Иммунная инженерия (трансплантация органов и тканей иммунной системы: костного мозга, клеток иммунной системы, эм-бриональной печени, тимуса, комплекса тимус-грудина и др; введение гамма-глобулинов, иммунноглобулинов отдельных классов; сорбционные методы: гомосорбция).

2. Коррекция гормонами и медиаторами иммунной системы(тимические гормональные факторы, миелопептиды, цитокины типа интерферона, фактора переноса, интерлейкинов).

3. Фармакологическая коррекция: вакцины, эндотоксины; синтетические препараты: левамизол(декарис), диуцифон и др.

При вторичных иммуннодефицитах помимо указанных выше средств и мероприятий применяют димефосфон, зиксорин, катерген, интерферон.

Определенное значение в лечении ИДС имеют витамины. Изучается возможность применения биомикроэлементов(цинк, селен, литий, кобальт).

39. Возрастные особенности кроветворения и периферической крови у детей.

Кроветворение во внутриутробном периоде начинается в конце 3-й недели гестации в желточном мешке. Костномозговое кроветво-рение начинается с IV месяца, становясь к концу внутриутробного периода основным видом. В периферической крови плода посте-пенно нарастает число эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина. До 6-го месяца внутриутробного развития в перифериче-ской крови обнаруживается много незрелых элементов, в последующие месяцы содержатся преимущественно зрелые. Дифференциров-ка В-лимфоцитов появляется на 9-12, Т-лимфоцитов - на 16-17 неделях гестации. В первые сутки после рождения относительное число лимфоцитов составляет: Т-50%; B-35%; O-15%. В крови плода и новорожденного первых часов жизни встречается много стволовых клеток; содержание клеток-предшественников в пуповинной крови в 6-8 раз выше, чем в аналогичном объеме пунктата костного мозга. Особенностью новорожденных детей является легкость возврата к экстрамедуллярному кроветворению. В онтогенезе происходит смена "пластов" - клонов кроветворных клеток, обусловливающая особенности системы крови в различные периоды.

На 9-12 неделях в мегалобластах синтезируются эмбриональные гемоглобины Gower 1 и Gower 2,

которые заменяются фетальным (HbF), состоящим из двух ?- и двух ?-цепей глобина, основной формой в пренатальном перио-де. В связи с бедной оксигенацией крови плода, важное значение имеет более высокое сродство HbF к кислороду. С 3-й недели гестации начинается синтез гемоглобина взрослого (HbA), состоящего из двух ?- и двух ?-цепей, интенсивность которого увеличивается с возрастом плода. К рождению фетальный гемоглобин составляет 60-85%, а взрослый 15-40%. После рожде-ния количество HbF в циркулирующей крови постепенно снижается, достигая к 4 мес 10-15% и к 3 годам уровня менее 2%.

Для красной крови новорожденных характерно повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов, анизоцитоз и макроцитоз (средний объем эритроцита около 110 фл), содержание незрелых форм эритроцитов. Ретикулоцитоз, достигая 1,5-4,0%, начинает быстро понижаться после 2-х суток. Начинается падение количества эритроцитов и гемоглобина за счет некоторого угнетения эритроид-ного ростка в течение 1-го месяца с нормализацией к году. Максимальное снижение показателей у доношенных детей происходит к 2,5-3 месяцам. Средний объем эритроцита уменьшается до 80 фл к 6 месяцам.

В первые дни жизни лейкоцитарная формула сдвинута влево, преобладают нейтрофилы, функция которых у новорожденных снижена за счет уменьшения активности опсонинов плазмы. Изменения выражаются в падении числа нейтрофилов и увеличении количества Т- и В-лимфоцитов. На 5-й день жизни их число сравнивается (так называемый первый перекрест). Затем происходит дальнейшее возрастание числа лимфоцитов к 10-му дню. Таким образом, лейкоцитарная формула грудного ребенка характеризуется относитель-но большим количеством лимфоцитов и малым - нейтрофилов.

После года вновь начинает увеличиваться число нейтрофилов на фоне снижения лимфоцитов. В возрасте 5 лет происходит второй перекрест в лейкоцитарной формуле, когда число нейтрофилов и лимфоцитов вновь становится равным. В дальнейшем продол-жается нарастание числа нейтрофилов. С 12-летнего возраста гемограмма не отличается от таковой взрослого человека. СОЭ в течение детства существенно не меняется.

Низкая активность витамин-К-зависимых факторов свертывания (II; VII; IX; X). Активность их снижается до 3-го дня, что может быть причиной развития геморрагической болезни новорожденных, затем начинает возрастать. Количество тромбоцитов практически не отличается от такового у взрослых, однако функциональная их активность в первые дни ниже.

40. Анемии у детей. Классификация. Железодефицитная анемия. Этиология и патогенез.

Анемия - состояние, характеризующееся уменьшением числа эритроцитов ниже 3,5*1012/л и/или снижением уровня гемоглобина в единице объема крови ниже 110 г/л для детей раннего и 120 г/л для детей дошкольного и старшего возраста.

Классификация анемий.

I. Дефицитные анемии

1. Железодефицитные; 2. Белководефицитные; 3. Витаминодефицитные

II. Постгеморрагические анемии

1. Острые; 2. Хронические

III. Гипо- и апластические анемии

А. Врожденные формы

1. С поражением эритро-, лейко-, и тромбоцитопоэза:

а) с врожденными аномалиями развития (тип Фанкони);

б) без врожденных аномалий (тип Эстрена - Дамешека);

2. С парциальным поражением гемопоэза:

а) избирательная эритроидная дисплазия (тип Блекфема-Даймонда)

Б. Приобретенные формы

1. С поражением эритро-, лейко-, и тромбоцитопоэза:

а) острая апластическая;

б) подострая гипопластическая;

в) хроническая гипопластическая с гемолитическим компонентом.

2. Парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением

эритропоэза.

IV. Гемолитические анемии

А. Наследственные

1. Мембранопатии (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия);

2. Ферментопатии (нарушения гликолитического пути, пентозофосфатного цикла, обмена нуклеотидов);

3. Дефекты структуры и синтеза гемоглобина (серповидноклеточная анемия, талассемии, метгемоглобинемия);

Б. Приобретенные

1. Иммунопатологические (изоиммунные - переливание несовместимой крови, гемолитическая болезнь новорожденных, аутоиммунные, гаптеновые медикаментозные);

2. Инфекционные (цитомегаловирусная и другие вирусные, бактериальные);

3. Токсические (обусловленные отравлением тяжелыми металлами);

4. Обусловленные повышенным разрушением эритроцитов (при гиперспленизме, микроангиопатии);

5. ДВС-синдром.

По цветовому показателю анемии подразделяются на гипохромные (менее 0,85), нормохромные (0,85-1,0) и гиперхромные (свы-ше 1,0). По функциональному состоянию эритропоэза - на гиперрегенераторные (ретикулоцитоз свыше 50% 4о 0), регенераторные (более 5% 4о 0) и гипоре-

генераторные. По среднему объему эритроцита - на микроцитарные (50-78 фл), нормоцитарные (80-94 фл), макроцитарные (95-150 фл).

Железодефицитная анемия (ЖДА) является наиболее частым видом анемии в детском возрасте.

Основной причиной является истощение запасов железа в то время, когда потребности в нем возрастающего объема крови и массы эритроцитов превышают прием с пищей и всасывание. Доношенный новорожденный имеет общее количество железа в организме около 240 мг, 75% из которых приходится на долю гемоглобина. В возрасте одного года запас железа составляет уже 400 мг. Кон-центрация железа в женском молоке около 1,5 мг/л. Из животной пищи всасывается 13-19% железа, таким образом, исключи-тельно грудное вскармливание (без своевременного введения прикорма) не может полностью обеспечить потребности растущего организма в железе.

Основные предрасполагающие факторы: 1) алиментарный недостаток железа (при несвоевременном введении прикорма, неправильном вскармливании); 2) недостаточный его запас (недоношенность, многоплодная беременность, анемия матери во время беременно-сти); 3) нарушения всасывания железа (диспепсии, кишечные инфекции, хронические заболевания); 4) повышенные потери железа (кровопотери, гельминтозы); 5) повышенные потребности в железе (частые инфекционные заболевания).