28. Острые инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Этиология, патогенез, клиника и диагностика.

Возбудителями кишечных инфекций у детей раннего возраста могут быть вирусы (Human rotavirus, Parvo-like viruses (Norwalk), Calci virus, Astrovirus, Adenovirus (enteric), Cytomegalovirus), бактерии (Shigella, Campilobacter jejuni, Salmonella, Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis, Escherichia coli, Escherichia еnterotoxigenic, Escherichia еnteroinvasive, Escherichia еnteroadherent, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae) и простейшие ( Giardia lamblia, Entameba histolitica, Criptosporidium, Dianamoeba fragilis).

В России у детей до года первое место в структуре возбудителей острых кишечных инфекций занимают эшерихиозы, затем сальмонеллезы и ротавирусная инфекция. Условнопатогенные микроорганизмы (стафилококк, клебсиеллы, протеи и др.) имеют значе-ние как возбудители диареи только у детей первых трех месяцев жизни и редко бывают причиной диареи у детей более старше-го возраста. У детей старше года наиболее распространенными причинами острых кишечных

инфекций являются ротавирусная, аденовирусная и энтеровирусная инфекции, затем дизентерия и эшерихиозы, сальмонеллезы, иерсиниоз. Лямблии и другие простейшие, а также цитомегаловирус могут послужить причиной диспепсии преимущественно у детей с иммунодефицитными состояниями.

Проявления болезни и ее течение зависит как от этиологии, массивности инфицирования, так и от возраста ребенка, премор-бидного фона. При спорадической заболеваемости, домашнем инфицировании начало болезни обычно постепенное, тогда как при вспышках острых кишечных инфекций, особенно при госпитальном инфицировании - бурное, с быстрым развитием как токсико-за, так и диарейного синдрома, обезвоживания.

Гастрический синдром характеризуется срыгиваниями, рвотой.

Энтеритический синдром проявляется обильным, частым плохо переваренным стулом без патологических примесей или с небольшой примесью слизи, перемешанной с каловыми массами, а также метеоризмом, вздутием живота, урчанием по уходу петель тонкой кишки. У детей первых месяцев жизни при энтерите в кале появляются белые комочки, напоминающие творог и представ-ляющие собой мыла жирных кислот. В копрограмме при энтерите увеличено количество внеклеточныго крахмала, нейтрального жира, мыл и кристаллов жирных кислот.

Колитический синдром характеризуется учащенным, необильным стулом с примесью зелени и слизи в виде комков и тяжей, а иногда и крови. Характерны схваткообразные боли в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, где нередко паль-пируется болезненная урчащая сигмовидная кишка. При осмотре нередко выявляют податливость и даже зияние заднего прохода. У детей раннего возраста тенезмы (ложные, болезненные позывы на дефекацию, не приносящие облегчения больному) обычно не наблюдаются. Эквивалентами тенезмов могут быть приступы беспокойства, крика, натуживания, плача, перебирания (сучения) ножками, покраснения лица во время дефекации. Колитический синдром типичен для дизентерии. В копрограмме при колите выявля-ют большое количество слизи, лейкоцитов, иногда эритроцитов.

У детей раннего возраста чаще поражается несколько отделов пищеварительного тракта и характерно сочетание нескольких клинических синдромов. При ротавирусной инфекции, эшерихиозах, токсикоинфекциях заболевание чаще протекает по типу гаст-роэнтерита. При сальмонеллезах, дизентерии и иерсениозах - по типу гастроэнтероколита.

Характерной особенностью острых кишечных инфекций у детей раннего возраста является быстрое развитие эксикоза и раннее появление симптомов токсикоза.

29. Острые инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Лечение, профилактика. Принципы и тактика пероральной регидратации и диетотерапии.

Лечение ОКИ у детей раннего возраста включает первичную и поддерживающую регидратацию, реалиментацию, этиотропную и симптоматическую терапию.

При легкой и среднетяжелой форме обезвоживания регидратация проводится перорально, при тяжелой форме начинается с парентерального введения растворов. Проведение оральной регидратации надо начинать как можно раньше, еще до установления этиологического диагноза диспепсии.

Оральная регидратация проводится в два этапа.

I. Первичная регидратация - направлена на возмещение дефицита воды и солей, имеющегося на момент начала лечения.

II. Поддерживающая регидратация - направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей, обусловленной продол-жающимися поносом и рвотой.

При легкой степени обезвоживания назначают выпоить ребенку 40-50 мл/кг в течение 4-х ч. При средне-тяжелой степени обезвоживания - 60-90 мл/кг в течение 6 ч. При тяжелой степени обезвоживания регидратация начинается с парентерального введения растворов и продолжается перорально. Общий объем регидратации при тяжелом обезвоживании составляет 100-120 мл/кг за 8

часов.

Глюкозо-солевой раствор необходимо давать через короткие промежутки времени малыми порциями. Грудным детям - по 2-3 чайные ложки (или 10-15 мл из рожка), а более старшим детям - 1-2 столовых ложки через каждые 3-5 мин.

Одновременно с первичной регидратацией проводится компенсация текущих потерь жидкости из расчета детям в возрасте до 2 лет по 50-100 мл, а детям старше 2 лет по 100-200 мл глюкозо-солевого

раствора после каждой дефекации или через 20-30 мин после рвоты. Первичная регидратация проводится без учета типа дегид-ратации, поэтому если регидратация еще не наступила, а у ребенка появилась отечность век, следует прекратить введение глюко-зо-солевого раствора и поить ребенка кипяченой водой, слабым чаем или рисовым отваром. Когда отек век исчезнет, нужно вновь продолжить прием глюкозо-солевого раствора. Показателем эффективности первичной регидратации служит исчезновение признаков обезвоживания.

II этап (поддерживающая регидратация) необходим, т.к. при продолжающейся диарее и рвоте потеря жидкости и солей повышена. Состоит в дополнительной даче глюкозосолевых растворов после каждой дефекации в указанных выше количествах.

Диетотерапия строится с учетом возраста ребенка и характера вскармливания. При естественном вскармливании ребенка во время регидратации продолжают кормить грудью в соответствии с его физиологической потребностью. Прикормы, которые ребенок получал до заболевания, вводят в рацион вновь на 2-3 день лечения.

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, кормление молочными смесями начинается сразу после завершения первичной регидратации. Обычно используют привычный для ребенка режим кормления и дают смесь, которую ребенок получал до заболевания. В первый день лечения на каждое кормление дают 1/3 обычного разового объема пищи, допаивая (или разбавляя) до полного объема водой. В последующие 2-3 дня объем смеси постепенно увеличивают до нормы. Затем (на 3-4 день) вводят при-вычные для ребенка прикормы. Дети старше 7 месяцев при легком поносе после регидратации получают их обычное питание, при тяжелом течении заболевания питание возобновливают постепенно.

Медикаментозная терапия в большинстве случаев инфекционных диспепсий может быть ограничена симптоматическими сред-ствами и фитотерапией. У детей с легкими и средне-тяжелыми формами заболевания применяют энтеросорбенты (Смекта, энтеро-кат, КБС-М, ГС-01Э), способные связывать и инактивировать микробные клетки, их токсины и продукты метаболизма. Указан-ные

сорбенты, в отличие от неспецифических (карболен, ионообменные смолы), обладают селективной способностью снижать концен-трацию в среде возбудителей дизентерии, сальмонеллеза и кампилобактериоза и не оказывать ингибирующего влияния на нормаль-ную микрофлору кишечника. Смекту назначают по 1/2-1 пакету 3 раза в день. Отечественные препараты - Энтерокат, КБС-М, ГС-01Э - используют в виде 2,5-7,5% взвеси в 1-2% растворе крахмала или киселя. Суточная доза для детей первого года жизни - 2,5 г, для детей 1-4 лет - 5 г, для детей старше 4 лет - 7,5-10 г.Суточную дозу делят на 3 приема и применяют в течение 3-5 дней.

При бурном течении ротавирусного энтерита целесообразно назначение внутрь противоротавирусного иммуноглобуллина по 1 ампуле 1 раз в день 5 дней.

Антибактериальные средства показаны только при тяжелых и генерализованных формах заболеваний и у детей раннего воз-раста с неблагоприятным преморбидным фоном при "инвазивных" кишечных инфекциях. При дизентерии назначают амоксициллин или аугментин, оральные цефалоспорины, бактрим. При сальмонеллезах с явлениями токсикоза кроме вышеперечисленных препара-тов используют аминогликозиды. При тяжелом течении назначают ципрофлоксацин. При кампилобактериозе используют эритромицин, а при иерсиниозе и эшерихиозе - пенициллины (ампициллин, амоксициллин) или оральные цефалоспорины с аминогликозидами. При эшерихиозах у маленьких детей можно ограничиться назначением внутрь полимиксина М, фуразолидона. У детей первого полугодия жизни при кишечных инфекциях назначают антистафилококковые пенициллины (оксациллин, метициллин) без или в сочетании с ами-ногликозидами, а при отсутствии эффекта - ванко-

мицин + рифампицин. В комплекс противоэпидемических мероприятий при острых ки-

шечных инфекциях включают карантин, текущую и заключительную де-

зинфекцию.

Основными критериями выздоровления являются нормализация температуры, отсутствие симптомов интоксикации, нормализа-ция стула в течение 2 - 3 дней после окончания лечения. Клиническое выздоровление должно подтверждаться нормализацией ко-программы. При

ОКИ неустановленной этиологии (при отрицательных результатах бакпосева) бактериологического исследования для подтвержде-ния выздоровления не требуется. В случае кишечной инфекции установленной этиологии разрешение для посещения детских учреж-дений дается только при условии полного клинического выздоровления и отрицательных результатов бакпосева кала. После лече-ния эшерихиоза у детей раннего возрата необходимо двукратное бактериологическое обследование. После сальмонеллеза и ди-зентерии Зонне необходимо двукратное, а после дизентерии Флекснера -трехкратное подтверждение бактериологического очищения. Кроме того, реконвалесцентам острых кишечных инфекций, посещающим детские дошкольные учреждения, спустя месяц выполняют еще одно бактериологическое исследование кала. При отрицательном результате - наблюдение за реконвалесцентом пре-кращают.