Управление правожелудочковой недостаточностью

Недостаточность правого сердца – частое осложнение хирургии врожденных пороков сердца и одна из наиболее распространенных причин СНСВ. Факторы, вносящие вклад в послеоперационную правожелудочковую дисфункцию, включают сложности с защитой миокарда правого желудочка, вентрикулотомия, которая требуется при коррекции многих врожденных пороков сердца. Пациенты, подвергающиеся вмешательствам на правом сердце, включая тетраду Фалло и операцию Фонтена, часто показывают рестриктивную патологию (диастолическую правожелудочковую дисфункцию), характеризующуюся антеградным диастолическим потоком в легочную артерию, совпадающим с систолой предсердий.

Дети с острой рестриктивной патологией правого желудочка имеют сниженный СИ из-за неподатливого правого желудочка с нарушением диастолического наполнения. Эти пациенты типично поправляются медленнее остальных после операции и имеют продленное пребывание в интенсивной терапии с длительной инотропной поддержкой и пребыванием на вентиляторе. Нарушение наполнения левого желудочка может также иметь место вследствие гипертензивного правого желудочка. Нарушение комплайнса желудочка делает пациентов с ПЖ недостаточностью особенно чувствительными к изменениям венозного возврата, связанным с изменениями внутригрудного давления. Как обсуждается ниже, эти пациенты выигрывают от стратегий вентиляции, направленных на минимизацию внутригрудного давления. Пациентам с ПЖ недостаточностью могут помочь манипуляции ЛСС для минимизации постнагрузки ПЖ. Ингибиторы ФДЭ особенно полезны этим больным, вследствие комбинации люзитропного и вазодилятирующего эффекта.

Способность поддерживать право-левый шунт на уровне предсердий полезна у пациентов с правожелудочковой дисфункцией. У пациентов после процедуры Фонтена фенестрация между венозным руслом и правым предсердием сопровождается снижением плевральных выпотов и значительным снижением длительности пребывания в стационаре. У пациентов после коррекции тетрады Фалло право-левый шунт может быть осуществлен путем оставления открытого овального окна или путем маленькой фенестрации в межпредсердной перегородке.

Механическая поддержка

Механическая циркуляторная поддержка должна быть рассмотрена у пациентов, которые имеют рефрактерный (но потенциально обратимый) СНСВ. У детей механическая поддержка проводится путем ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации) или имплантацией устройств, помогающих желудочкам (ventricularassistdevice). Выбор зависит от веса пациента или наличия легочной дисфункции. ЭКМО может быть использована у пациентов с угрожающими жизни легочными заболеваниями или посткардиотомной желудочковой недостаточностью, а устройства, помогающие желудочкам, могут быть применены у детей без легочной дисфункции. В обоих случаях пациенты должны быть глубоко седированы и релаксированы и получать минимальную инотропную поддержку. Раннее вмешательство и агрессивное управление – ключевые моменты исхода механической поддержки.

Стратегии вентиляции в послеоперационном периоде

Сердечно-легочные взаимодействия.Так как кардиореспираторная система функционирует как единое целое, дыхание (самостоятельное или аппаратное) может иметь глубокий эффект на гемодинамику. Эти эффекты особенно выражены после операции на сердце. Понимание сложных взаимодействий между сердечно-сосудистой и дыхательной системами решающее в управлении этими больными. Изменения внутригрудного давления и дыхательных объемов влияют на гемодинамику и наполнение правого желудочка и левого желудочка по-разному. Таким образом, ПЖ и ЛЖ традиционно рассматриваются отдельно в рассуждениях о кардиореспираторных взаимодействиях. Эти эффекты подчеркивают центральную роль этих взаимодействий при управлении пациентом с СНСВ.

Транзиторное повышение внутригрудного давления снижает преднагрузку ПЖ и снижает постнагрузку ЛЖ, в то время как самостоятельное дыхание или создание отрицательного внутригрудного давления снижает преднагрузку ПЖ и повышает постнагрузку ЛЖ. Эффекты вентиляции на постнагрузку ПЖ или ЛСС зависит прежде всего от объема легких, становясь минимальным на уровне функциональной остаточной емкости. Так как эффекты внутригрудного давления противоположны для правого и левого желудочка, стратегия вентиляции зависит от того, доминирует ли правожелудочковая или левожелудочковая дисфункция. У пациентов с контрактильной дисфункцией системного желудочка положительное внутригрудное давление может оказаться полезным вследствие того, что такие маневры снижают постнагрузку ЛЖ. С другой стороны, влияние положительного внутригрудного давления на венозный возврат усиливает у пациентов с отсутствием правого желудочка (после операций Гленна, Фонтена) и у пациентов с ПЖ недостаточностью, особенно пациентов с рестриктивной физиологией после коррекции тетрады Фалло.

Расправление легких (lung recruitment) у детей с врожденными пороками сердца.Хотяlungrecruitmentсчитается важным принципом при вентиляции пациентов с дыхательной недостаточностью, легочный объем также является важным фактором при управлении пациентами с врожденными заболеваниями сердца. Недавнее исследование обнаружило, что нарушения газообмена у пациентов после операции Норвуда в раннем периоде нивелировались путем увеличенияPEEP, предположительно приводя к расправлению альвеол. Вдобавок к влиянию на ЛСС, адекватный объем легких обеспечивает оптимальный легочный комплайнс и газообмен. Вентиляторные стратегии у пациентов с врожденными пороками сердца должны быть направлены на поддержание открытых легких и обеспечение нормальной функциональной остаточной емкости.

Эффекты вентиляции на легочный кровоток.Управление легочным кровотоком часто необходимо детям с врожденными заболеваниями сердца, вследствие избыточного или недостаточного легочного кровотока. Манипуляции с ЛСС у детей традиционно основываются на кислороде, СО₂и кислотно-основном статусе. Подобно управлению пациентами с легочной гипертензией, стратегии вентиляции пациентов с нарушенным легочным кровотоком включают открытие альвеол, фракцию вдыхаемого кислорода, гипервентиляцию и алкалоз. У пациентов с большим лево-правым шунтом, включая патологию с единственным желудочком, субатмосферные фракции вдыхаемого кислорода или респираторный ацидоз могут увеличить ЛСС и снизить таким образом легочный кровоток. Субатмосферные фракции кислорода должны быть использованы с осторожностью так как они могут вызвать снижение сатурации в легочных венах и губительно сказаться на системной доставке кислорода, особенно у послеоперационного пациента. Респираторный ацидоз можно индуцировать путем альвеолярной гиповентиляции или изменением фракции вдыхаемого СО₂у релаксированного пациента на механической ИВЛ. Недавно полученные данные по детям с гипоплазией левых отделов сердца указывают, что увеличение фракции вдыхаемого СО₂могут быть более эффективны, чем субатмосферные фракции кислорода, для увеличения церебрального и/или системного кровотока у вентилируемых релаксированных пациентов, но важно отметить, что эти исследования не оценивают влияния СО₂на пациентов с самостоятельным дыханием. Увеличение ЛСС также можно вызвать положительным давлением на вдохе (РЕЕР), независимо от системного сосудистого сопротивления. Когда комплайнс легких нормальный, РЕЕР увеличивает ЛСС путем компрессии межальвеолярных легочных артериол. Увеличенные уровни РЕЕР должны быть использованы с осторожностью, поскольку это может снизить СВ путем нарушения венозного возврата.

Влияние вентиляции с положительным давлением на ЛЖ дисфункцию.Как отмечено выше, стратегии вентиляции зависят от того, лево- или правожелудочковая дисфункция преобладает. Положительное внутригрудное давление часто полезно пациентам с дисфункцией системного желудочка вследствие снижения ЛЖ постнагрузки. В дополнение оптимальному открытию альвеол, более высокие уровни РЕЕР могут быть гемодинамически полезны у этих детей. Дыхательный объем у таких детей надо поддерживать на уровне 8-10 мл/кг для избегания перерастяжения, которое может увеличить ЛСС и постнагрузку ПЖ. Кроме того, есть подтвержденные данные, что более короткое время вдоха может усилить наполнение ЛЖ у больных с дисфункцией системного желудочка. Так как изменения внутригрудного давления могут иметь противоположные гемодинамические эффекты, необходимо оценить влияние на гемодинамику всех респираторных маневров с упором на системную доставку кислорода.

Влияние вентиляции с положительным давлением на правожелудочковую дисфункцию.Как отмечено выше, изменения комплайнса желудочков делают пациента с ПЖ-дисфункцией особенно чувствительным к изменениям венозного возврата, вызываемым изменениями внутригрудного давления. Самостоятельный вдох усиливает диастолический поток и, следовательно, СВ у таких пациентов, поэтому им показана ранняя экстубация. Вследствие отрицательного влияния вентиляции с положительным давлением на правый желудочек, стали изучаться альтернативные режимы вентиляции, такие как вентиляция с отрицательным давлением или высокочастотная вентиляция (HFJV). Так как ВЧ ИВЛ снижает среднее давление в дыхательных путях (МАР) и ЛСС, поддерживая сравнимые значения РаСО₂, она идеально применима пациентам с ПЖ дисфункцией и/или легочной гипертензией. У пациентов после операции Фонтена, применение ВЧ ИВЛ снижало МАР, ЛСС и увеличивало СВ. Похожим образом ИВЛ с отрицательным давлением также увеличивало СВ у пациентов с рестриктивной физиологией после коррекции тетрады Фалло, как показано на рис. 6. Похожие результат наблюдались у пациентов с физиологией Фонтена. Хотя технические трудности метода ИВЛ с отрицательным давлением, предотвратили его широкое распространение, стратегии вентиляции пациентов с ПЖ дисфункцией должны быть направлены на минимизацию МАР с сохранением легочного объема на уровне ФОЕ, при которой функция легких, ЛСС и ПЖ постнагрузка оптимальны. Для обеспечения минимальной ПЖ постнагрузки у пациентов с ПЖ дисфункцией, стратегии вентиляции должны быть направлены на избежание увеличения ЛСС.