2. Проблемы квалификации

Обращаясь к официальной статистике Судебного Департамента Российской Федерации о преступлениях, связанных с неоказанием помощи больному видно, что доля таких преступлений в Российской Федерации ничтожно мала.

Так, к уголовной ответственности за неоказание помощи больному привлечены:

Таблица 1.

Статья УК РФ/год	2009 год (человек)	2010 год (человек)	2011 год (человек)
Статья 124 ч. 1 УК РФ	0	0	1
Статья 124 ч. 2 УК РФ	12	10	7
Всего по статьям 105-125 УК РФ	144910	133451	123303

В среднем, процент лиц, привлеченных к уголовной ответственности за неоказание помощи больному от общего числа лиц, привлеченных к уголовной ответственности по статьям 105-125 УК РФ за 2009-2011 годы, составляет 0,02 процента.

Неоказание помощи может иметь место только в форме бездействия. Бездействие заключается в непредоставлении помощи больному или в полном отказе от обследования больного, проведения каких-либо диагностических и лечебных мероприятий либо подготовительных действий к ним, а также в сокрытии своей профессии ⁹

Активные формы человеческого поведения в этой сфере не образуют состав рассматриваемого преступления.

Трудности в судебной практике возникают при оценке преступного поведения, осложненного там и тогда, где и когда бездействие и действие переплетаются и органически связаны между собой. Например, при проведении курса интенсивной терапии в отношении больного врач осуществляет не весь комплекс намеченных им же самим мероприятий, а только часть из них. Следствием неполноты проведенного лечения является смерть пациента. Можно ли, возникает вопрос, квалифицировать содеянное по ст. 124 УК РФ?

Некоторые исследователи отвечают на него утвердительно, полагая, что объективная сторона рассматриваемого преступления выражается не только в бездействии, но и в недобросовестном исполнении своих обязанностей ¹⁰

Если признать это утверждение истинным, придется допустить, что установление уголовной ответственности за причинение вреда здоровью потерпевшего «вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» (ч. 4 ст. 118 УК РФ) есть проявление явной криминализационной избыточности.

На самом деле объективную сторону рассматриваемого преступления образует только чистое бездействие. Лишь полное отсутствие помощи больному охватывается понятием ее «неоказания», а стало быть, дает основание для квалификации содеянного

по ст. 124 УК РФ.

Общественно опасные результаты ненадлежащего исполнения медицинскимперсоналом профессиональных обязанностей должны квалифицироваться по ч. 2 ст. 109 или ч. 2 и 4 ст. 118 УК РФ в зависимости от тяжести причиненного вреда жизни или здоровью пациента ¹¹

Конкретными формами неоказания помощи больному могут быть: неявка к больному по вызову или приглашению; отказ принять больного в медицинское учреждение; отказ принять вызов врача; отказ осмотреть больного, поставить диагноз, провести консилиум, сделать искусственное дыхание или массаж сердца; игнорирование просьб больного остановить кровотечение, перевязать рану, наложить жгут, дать необходимые медицинские препараты; непринятие мер по срочному препровождению потерпевшего в больницу и т. п.

Примерами неоказания помощи больному могут служить следующие случаи из судебной практики. Участковый врач-педиатр отказался от повторного посещения ребенка на дому по вызову родителей, сославшись на плохой запах в их квартире. Спустя 16 часов после повторного вызова ребенок умер от бронхопневмонии.

Врач-педиатр был осужден по ч. 2 ст. 124 УК РФ ¹²

Бежицким районным судом города Брянска вынесен приговор Александру Коваленко, Любови Ничик и Альбине Курбановой, которые признаны виновными в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК (неоказание помощи больному).

При рассмотрении дела в суде установлено, что 10 июля 2006 года о 06 часов 30 минут бригадой скорой помощи в отделение патологии беременных муниципального учреждения здравоохранения «Родильный дом № 1» города Брянска (в настоящее время – МУЗ «Городская больница № 1») была доставлена П. с жалобами на ноющие боли в области живота. Беременная женщина была осмотрена дежурным врачом Коваленко Александром, который являлся заведующим акушерским отделением патологии. Впоследствии он был назначен лечащим врачом П. Однако он не провел полного обследования пациентки для своевременной и правильной диагностики. 

В связи с уходом в отпуск Коваленко с 17 по 21 июля 2006 года лечащим врачом П. была назначена врач акушер-гинеколог указанного отделения Любовь Ничик. Ею также не было проведено соответствующее обследование, лечение было неадекватным.

20 июля П. жалуется дежурному врачу Курбановой Альбине на боли внизу живота. Однако врачом записей об осмотре пациентки в истории болезни не делается и не назначается никакого лечения, хотя состояние больной ухудшилось.

Неоказание своевременной надлежащей помощи П. способствовало ухудшению ее здоровья, привело к осложнению, потребовалось срочное оперативное удаление органа, что привело к гибели плода.

Суд согласился с позицией государственного обвинителя, признал Александра Коваленко, Ничик Любовь и Курбанову Альбину виновными в инкриминируемом преступлении и назначил наказание в виде 1 года лишения свободы условно с испытательным сроком на 1 год каждому.

Кроме того судом удовлетворены исковые требования П. о возмещении причинного вреда в размере 870 тысяч рублей в солидарном порядке.

Бездействие в данном случае является уголовно наказуемым при наличии:

а) обязанности (причем юридической) лица оказать помощь больному;

б) реальной возможности ее оказания;

в) воздержания лица от оказания помощи, несмотря на обязанность и возможность сделать это.

Обязанность лица оказывать медицинскую помощь больному не только порождена соответствующими медицинскими предписаниями, но и обусловлена дополнительными факторами - просьбой или согласием больного (его родственников, законных представителей) оказать ему такую помощь. Согласно статье 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Право граждан на отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается больным или его законным представителем и медицинским работником.

В этой связи возникает вопрос: если жизни больного угрожает опасность, но он не соглашается на оказание ему медицинской помощи, должен ли врач оказать ее, не считаясь с мнением больного? Врач не может игнорировать волеизъявление больного. Ему (больному) оценивать, при условии, что он в ясном уме и твердой памяти, ближайшие и отдаленные последствия своего отказа от предложенной помощи. Следовательно, врач, который не оказал помощи больному ввиду отказа последнего или его законных представителей от нее в тех случаях, когда такое согласие необходимо, не может нести ответственность по ст. 124 УК, даже если в последующем из-за неоказания помощи наступил вред здоровью пациента.

Существуют и исключения из этого правила, когда оказание медицинской помощи допускается без согласия больных или их законных представителей, например, в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, при наличии экстремальных ситуаций (бессознательное состояние потерпевшего и т. п.), требующих безотлагательного медицинского вмешательства. В подобных случаях за неоказание помощи больному ответственность наступает по ст. 124 УК РФ.

Субъективным критерием бездействия выступает наличие реальной возможности у лица совершить требуемые от него действия. В анализируемом составе преступления такая возможность трансформируется в отсутствие уважительных причин воздержания от оказания помощи. Уважительными причинами, извиняющими пассивное поведение лица, обязанного оказать помощь больному, являются: форс-мажорные обстоятельства или непреодолимая сила (стихийные бедствия, природные катаклизмы, объявление чрезвычайного положения, комендантского часа); состояние крайней необходимости (например, коллизия профессиональных обязанностей врача, которому одновременно надо оказать помощь разным пациентам); болезненное или переутомленное состояние самого медицинского работника (сюда же некоторые авторы относят и состояние алкогольного опьянения), препятствующее выполнению профессиональных функций; отсутствие необходимых медицинских приборов, инструментов, препаратов, лекарств; физическое или психическое принуждение; исполнение приказа или распоряжения и т. п.

Нельзя рассматривать в качестве уважительных причин неоказания помощи больному вызов врача в нерабочее время, его отказ от предоставленных ему транспортных средств, ссылки на отсутствие необходимых медицинских познаний, некомпетентность. В последнем случае, когда медицинский работник из-за пробельности знаний или в силу чрезмерно узкой профессиональной специализации объективно не может оказать неотложную помощь больному, он обязан предпринять меры по вызову другого врача или доставке больного в медицинское учреждение.

Другим обязательным признаком объективной стороны рассматриваемого преступления являются последствия. В части 1 статьи 124 УК РФ речь идет о причинении вреда здоровью средней тяжести, а в части 2 – смерть больного по неосторожности или причинение тяжкого вреда его здоровью. При наступлении такого вреда в результате не­оказания помощи больному дополнительной квалификации по ст. 118 УК РФ не требуется. Причинение легкого вреда здоровью потерпевшего как следствие совершения данного деяния уголовно ненаказуемо.

Мамикоян осужден пост. 124 ч. 2УК РФ к 1 году лишения свободы условно с испытательным сроком 2 года с лишением права занимать должности на государственной службе, а также в органах местного самоуправления и заниматься врачебной деятельностью сроком на 1 год. Осужденный обратился с надзорной жалобой в Верховный Суд Российской Федерации, где указывает на то, что при наличии в деле имеется два противоположных заключения судебно-медицинских экспертов о причине смерти потерпевшего П. и степени тяжести телесных повреждений, полученных им при падении, при этом суд не привел в приговоре мотивы, по которым он признал обоснованным одно заключение и отверг другое. Он также утверждает, что в смерти потерпевшего П. виновна главный врач Р., судом не исследованы и не учтены другие фактические обстоятельства, способствовавшие наступлению смерти потерпевшего. Необоснованно отказано в прекращении дела в связи с примирением с потерпевшей П.

Проверив доводы надзорной жалобы, Судебная коллегия полагает, что приговор и последующие судебные решения подлежат отмене по следующим основаниям. Как обоснованно утверждается в надзорной жалобе осужденного, в деле имеется два заключения судебно-медицинских экспертов, выводы которых о степени тяжести телесных повреждений, полученных потерпевшим при падении, и о причине смерти потерпевшего П. являются противоположными.

Так, в заключении судебно-медицинского эксперта от 25.07.2004 года указано, что полученные П. при падении телесные повреждения расцениваются как средний вред здоровью и в прямой причинной связи с наступлением смерти не состоят. Причиной смерти П. явилось заболевание - ишемическая болезнь сердца, осложнившаяся развитием острой сердечной недостаточности. Развитию сердечно-сосудистой недостаточности могли способствовать как получение потерпевшим телесных повреждений, так и алкогольная интоксикация.

В то же время, в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 25.10.2004 года указано, что причиной смерти П. явилась тяжелая травма тазовой области и груди с множественными переломами костей таза и ребер, развитием травматического шока и последующей сердечно-сосудистой недостаточностью. Между телесными повреждениями, полученными П. при падении и смертельным исходом, имеется прямая причинная связь.

Суд в основу приговора положил заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы и оставил без внимания заключение судебно-медицинского эксперта от 25.07.2004 года, не дав ему никакой оценки в приговоре.

Правильное установление степени тяжести телесных повреждений, полученных П. при падении, и причины его смерти являются определяющими при установлении вины Мамикояна Л.И. в неоказании помощи больному и квалификации его действий.

Таким образом, Судебная коллегия Верховного Суд Российской Федерации, сделала выводы, что приговор по делу постановлен с нарушением норм уголовно-процессуального закона и подлежит отмене с направлением уголовного дела на новое судебное рассмотрение в тот же суд со стадии судебного разбирательства, но в ином составе судей¹³.

Необходимым признаком преступления является причинная связь, которая должна соединять деяние в форме бездействия лица и наступивший преступный результат в виде причиненного вреда здоровью больного.

Иначе говоря, конкретная разновидность пассивного поведения лица по неоказанию помощи больному должна с необходимостью порождать неблагоприятные изменения в состоянии его здоровья вплоть до причинения ему вреда средней тяжести. Необходимо помнить, что в развитие причинной связи по этой категории дел «вторгается» масса привходящих факторов (воздействие окружающей природной среды, непрофессиональные действия других медицинских работников, грубая неосторожность самого потерпевшего и т. п.), что существенно осложняет процесс детерминации последствий и в результате нередко приводит к ошибкам в судебной практике.

Субъективная сторона преступления характеризуется прямым умыслом по отношению к самому факту неоказания помощи больному и преступным легкомыслием или преступной небрежностью по отношению к наступившим последствиям в виде средней тяжести вреда здоровью потерпевшего.

Виновный сознает, что больной нуждается в помощи и не желает оказать ее (или, точнее, не желает ее предоставить). При этом он либо предвидит, что результатом неоказания своевременной помощи может стать причинение средней тяжести вреда здоровью потерпевшего, однако без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на предотвращение этих последствий, либо не предвидит возможность наступления такого результата, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог его предвидеть.

В свое время П.С. Дагель обратил внимание на то, что при совершении рассматриваемого преступления не исключена и неосторожность по отношению к деянию. Правда, практически она может иметь место лишь в единственном случае: когда медицинский работник забыл о полученном вызове к больному (деликт упущения)¹⁴. Иными словами, речь идет только о такой ситуации, при которой противоправноеповедение медицинского работника непосредственно в момент воз­держания от требуемого действия выходит из-под его волевого контроля, хотя оно могло и должно было им контролироваться.

Некоторые исследователи квалификации данного преступления полагают, что не может быть привлечен к уголовной ответственности по ст. 124 УК РФ медицинский работник, не оказавший помощь больному по неосторожности, выразившейся в том, что он необоснованно заблуждался в характере заболевания пострадавшего и не прибегнул к соответствующему медицинскому вмешательству, необходимость в котором стала бы для него очевидной при более внимательном отношении к делу¹⁵.

Однако судебная практика говорит об обратном.

Так, 05.09.2007 года К., работая в должности участкового врача-терапевта муниципального медицинского учреждения «ЯЦРБ» пришла для оказания медицинской помощи, в связи с поступившим вызовом по поводу болей в области сердца, к Х. Имея достаточное количество времени для постановки правильного диагноза и возможность использования необходимой медицинской аппаратуры, К., обследовав Х., пришла к ошибочному выводу о том, что у Х. наблюдаются признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника, назначив соответствующее данном заболеванию лечение. При этом, проигнорировав без уважительных причин жалобы на боли в области сердца, о которых говорил и муж Х. На просьбу мужа Х., провести его жене электрокардиограмму, К. ответила отказом и посоветовала самостоятельнопройти данное обследование, по истечении двух-трех дней, чем нарушила п. 3,7,8 раздела «Обязанности» Должностной инструкции участкового врача-терапевта, согласно которой она обязана была обеспечить своевременную диагностику заболевания и квалифицированное лечение больной, осуществить консультацию больной с неясной формой заболевания с заведующим отделением, врачами других специальностей поликлиники и оказать первичную медико-санитарную помощь. 06.09.2007 года Х. скончалась в своей квартире. Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы, заключению дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, причиной смерти Х. явился острый трансмуальный инфаркт миокарда, осложнившийся разрывом миокарда с развитием гемотомпонады, что подтверждается результатами морфологического исследования. Давность инфаркта миокарда, согласно заключению, в переделах 3-6 суток, планируемое проведение ЭКГ через 2-3 дня являлось необоснованно запоздалым. Соответственно лечение этого заболевания не проводилось. Диагноз поставлен неправильно. Благоприятный исход заболевания Х. был возможен. При подозрении на инфаркт миокарда и своевременном проведении ЭКГ высока вероятность постановки правильного диагноза и соответственно адекватного лечения. Ненадлежащее исполнение К. своих должностных обязанностей по диагностике и квалифицированному лечению явилось причиной наступления смерти Х. Суд признал К. виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ и назначил наказание в виде 2 лет лишения свободы с лишением права заниматься медицинской деятельностью сроком на 1 год 6 месяцев. В соответствии со ст. 73 УК РФ назначенное наказание в виде лишения свободы считать условным с испытательным сроком 1 год 6 месяцев.

Кроме того, суд, давая оценку содеянного, указал в судебном решении, что смерть человека, жизнь которого представляется наивысшей ценностью, не может быть противопоставлена каким бы то ни было определенным заслугам подсудимой.

Субъект преступления принадлежит к категории специальных. Им является физическое вменяемое достигшее 16-летнего возраста лицо, обязанное оказывать помощь больным в соответствии с законом или специальными правилами.

Субъектами преступления выступают главным образом медицинские работники, имеющие право на занятие медицинской, фармацевтической деятельностью и осуществляющие такую деятельность в государственной, муниципальной или частной ¹⁶

системе здравоохранения. При этом для квалификации по ст. 124 УК РФ не имеет значения, работают эти лица в момент неоказания помощи или находятся в отпуске, в рабочее или нерабочее время они отказались от предоставления медицинских услуг.

Представители медицинского персонала, в обязанности которых не входит оказание медицинской помощи (лаборанты, санитары, сиделки, зубные техники, регистраторы и т. п.), субъектами рассматриваемого преступления быть не могут. За неоказание помощи больным они несут ответственность на общих основаниях, в частности, при наличии всех признаков состава преступления - по ст. 125 УК РФ.

Ошибочной поэтому представляется рекомендация Бердичевского Ф.Ю. считать субъектом неоказания помощи больному шофера машины скорой помощи, отказавшего в перевозке пациенту ¹⁷При таком подходе неоправданно расширяется круг лиц, могущих нести ответственность по ст. 124 УК РФ, за счет включения в него работников, которые по своему положению не оказывают медицинскую помощь.

В то же время есть еще категория лиц, входящих в число субъектов анализируемого преступления. Речь идет о сотрудниках полиции, которые в силу требований п. 3 ч. 1 ст. 12 Федерального Закона «О полиции» от 7 февраля 2011 года № 3-ФЗ обязаны оказывать первую помощь лицам, пострадавшим от преступлений, административных правонарушений и несчастных случаев, а также лицам, находящимся в беспомощном состоянии либо в состоянии, опасном для их жизни и здоровья, если специализированная помощь не может быть получена ими своевременно или отсутствует. Невыполнение такой обязанности следует квалифицировать как неоказание помощи больному.

Однако лицо, не оказавшее помощь больному, может быть освобождено от ответственности за неисполнение или ненадлежащее оказание такой помощи, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы или по иным основаниям, предусмотренным законом (в том числе по вине больного).

Под обстоятельствами непреодолимой силы принято понимать чрезвычайные и непредотвратимые при данных условиях обстоятельства, которые не зависят от воли сторон. К таким обстоятельствам принято относить: эпидемии, эпизоотии, чрезвычайные происшествия природного и техногенного характера, военные действия, принятие государственными органами нормативных актов, препятствующих осуществлению данной деятельности.

К тому же может возникнуть ситуация столкновения двух правовых обязанностей. К примеру, врача вызвали одновременно к двум пациентам, каждому из которых он должен оказать медицинскую помощь. Не имея возможности оказать помощь обоим, врач должен решить, кто болен тяжелее. В данном правоотношении лицо предотвращает причинение большего вреда посредством неисполнения другой обязанности. То есть оказывает помощь одному больному, бездействуя в отношении другого.

Таким образом, для правильной квалификации действий виновного по статье 124 УК РФ, необходимо установление причинной связи между неоказанием помощи больному субъектом преступления и наступившими последствиями.