- •Государственное образовательное учреждение
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Гнг - глюконеогенез
- •Тгфк – тетрагидрофолиевая кислота ттг – тиротропный гормон
- •1. Строение печени
- •2. Функции печени
- •2.1. Участие печени в углеводном обмене
- •Гликолиз удф-глюкуроновая гл Мононуклеотиды кислота пг
- •Между обменами глюкозы и этанола в печени
- •2.2. Роль печени в метаболизме липидов
- •2.3. Печень и обмен азотсодержащих соединений
- •2.4. Роль печени в судьбе витаминов
- •2.5. Функции печени в минеральном обмене
- •2.6. Значение печени в регуляции
- •2.7. Биотрансформационная функция печени
- •3. Лабораторная диагностика заболеваний печени
- •Функциональные пробы печени
- •4. Основные клинико-лабораторные синдромы при поражениях печени
- •4.1. Синдром цитолиза
- •4.2. Синдром холестаза
- •4.3. Синдром гепатодепрессии
- •4.4. Синдром воспаления
- •Биохимическая лабораторная диагностика синдрома воспаления:
- •4.5. Синдром шунтирования печени
- •4.6. Синдром регенерации
4.4. Синдром воспаления
(повышения активности мезенхимы, мезенхимально-воспалительный)
Обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. Гистологическим выражением этого синдрома является лимфо-макрофагальная инфильтрация портальных трактов и внутридольковой стромы, то есть иммунное воспаление. Любая иммунологическая реакция развёртывается при взаимодействии Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. При алкогольных поражениях печени в процесс вовлекаются эозинофилы.
Индикаторы этого синдрома неспецифичны, но играют важную роль в оценке ОВГ, ХАГ и ЦП.
Биохимическая лабораторная диагностика синдрома воспаления:
1.Гиперпротеинемия за счёт роста в основном доли γ-глобулинов.
2.Повышение величин иммуноглобулинов, особенно IgG, IgM, IgA.
3.Изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой, Вельтмана).
4.Появление неспецифических антител к дезоксирибо-нуклеопротеидам, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам.
При гепатитах и последствиях токсического поражения печени сывороточная протеинограмма имеет характерные особенности – умеренное уменьшение значений альбуминов (из-за торможения протеосинтетической функции гепатоцитов), увеличение уровня γ-глобулинов (в силу «раздражения» системы мононуклеарных фагоцитов и усиления продукции IgG, IgA, IgM) и менее выраженное – β-глобулинов.
В клинико-диагностических лабораториях находят широкое применение пробы на коллоидную устойчивость (тимоловая, проба Вельтмана, цинк-сульфатная). Положительный результат этих тестов обусловлен количественными изменениями в содержании отдельных фракций (α-, β-, γ-глобулинов) либо снижением соотношения альбумины/глобулины. Наибольшее распространение получила проба Маклагана (тимоловая), которая четко регистрируется в 90% случаев острого вирусного гепатита ещё в преджелтушной стадии заболевания, а также и при безжелтушной его форме.
Размах колебаний этого теста в инкубационном периоде небольшой, но достаточно постоянный (6,8-8,4 ед. S-Н; происходит увеличение параметра практически в 1,6-2,0 раза).
В начале болезни динамика нарастания индикаторов тимолового помутнения заболевших соответствует специфике выделения вируса гепатита А с фекалиями. В последующие три недели острого периода значения пробы держатся в границах 9,1-9,7 ед. S-Н, превышая пределы нормы в 2,1-2,3 раза.
Для клинициста даже незначительный рост этого параметра свидетельствует о воспалительном поражении паренхимы органа. Следует отметить, что показатель тимолового помутнения раньше реагирует на воспаление органа, чем «печёночная» АлАТ. У больных, перенесших ОВГ, цифры пробы Маклагана оказываются повышенными в течение шести месяцев после выписки из стационара.
Таким образом, тимоловую пробу можно использовать в период диспансерного наблюдения за пациентами, лечившимися в стационаре по поводу острого вирусного гепатита.
Серологические маркёры вируса гепатита В.
НВsAg – наружный компонент вируса, связанный с его внешней оболочкой, располагается в цитоплазме инфицированного гепатоцита. Выявляется в крови больных ОВГ через 6 недель после заражения, сохраняется 1-4 месяца, исчезает при выздоровлении.
НВеАg регистрируется в крови больных с положительным НВsAg на ранних стадиях ОВГ, цифры его падают в период клинических проявлений. При ХВГ HBeAg вместе с HBsAg сосуществуют в крови длительное время. Наличие его отражает фазу репликации (размножения) вируса гепатита В и соответствует высокой активности воспалительных явлений в печени.
HBcAg не присутствует в крови, так как локализуется в ядрах гепатоцитов. После заражения вирусом гепатита В в процессе иммунного ответа в крови определяются антитела к антигенам вируса. Первыми появляются антитела к НВсАg – НВсАb (HbcAntibody), уже через 2-4 недели после установления НВsAg. В основном иммунные белки представлены классом IgM (HBcAb IgM) и сохраняются в сыворотке крови 6-9 мес, иногда до 2-х лет. Присутствие их в крови указывает на острый или хронический гепатит с репликацией вируса. Несколько позже в крови регистрируются HBcAb класса IgG, которые часто фиксируются на протяжении многих лет, что указывает как на перенесенный и полностью разрешившийся ОВГ типа В, так и на персистенцию вируса гепатита В.
Антитела к НВеАg – НВеАb обнаруживаются приблизительно через 2 недели от начала ОВГ и остаются в крови от 1-го до 5-ти лет и более. Это означает или выздоровление, или переход острого гепатита в хронический. При этом размножение вируса прекращается, происходит внедрение его генома в геном гепатоцита, что приводит к снижению активности воспалительного процесса.
Антитела к НВsAg – HBsAb выявляются через 3-5 мес. после манифестации острого гепатита В и могут существовать в течение 5-10 лет и более. Наличие их свидетельствует об иммунном разрешении инфекции, что не исключает присутствие вируса гепатита В в гепатоцитах.
В настоящее время установлена способность вируса гепатита В к мутациям, особенно в области гена, кодирующего синтез НВеАg, что позволяет ему избавиться от контроля иммунной системы и избежать элиминации. Такой вирус нередко регистрируется при «НВеАg-негативном» варианте ХВГ типа В, и течение заболевания при этом наиболее тяжёлое.
Маркёры фазы репликации вируса гепатита В:
* НВsAg в крови;
* НВеАg в крови;
* НВсАb IgM в крови;
* Вирусная ДНК в концентрации больше, чем 200 мг/л в крови;
* ДНК-полимераза и антиген pre-S в крови;
* НВсАg (сердцевинный антиген) в ядрах гепатоцитов;
* НВV-ДНК в крови высокое содержание (определяется полимеразной цепной реакцией).
В фазу интеграции происходит встраивание фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим генезом преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса угнетается, в то время как генетический аппарат печёночной клетки продолжает синтезировать HBsAg. В эту фазу отмечается ремиссия заболевания, так как формируется состояние иммунологической толерантности к патогену.
Маркёры фазы интеграции вируса гепатита В:
* НВsAg в крови;
* НВсАb IgG (антитела, представленные классом IgG) в крови;
* отсутствие вирусной ДНК-полимеразы в крови;
* отсутствие HBV-ДНК в крови;
* отсутствие НВеАg в крови;
* НВеАb (сероконверсия НВеАg в HBeAb) в крови.
Маркёры «НВеАg-негативного» гепатита независимо от фазы процесса:
* НВsАg в крови;
* НВеAb в крови;
* НВс IgM в крови;
* отсутствие НВеАg в крови;
* НВV-ДНК в крови;
* НВсАg в ядрах гепатоцитов.
Вирус гепатита В не обладает цитопатогенностью по отношению к клеткам печени (то есть вирус не разрушает гепатоциты). Клиника заболевания определяется изменениями, происходящими в фазе репликации, характером и выраженностью иммунного ответа, аутоиммунными реакциями; стимуляцией синтеза соединительной ткани и интенсификацией процессов образования гидропероксидов ПНЖК (полиненасыщенных жирных кислот). Последнее явление запускает фиброзообразование и цитолиз гепатоцитов.
Репликация РНК-содержащего вируса гепатита Д происходит только в присутствии вируса гепатита В. НDV (вирус гепатита Д) встраивается во внешнюю оболочку НВV (вирус гепатита В), состоящую из НВsАg. Синтез частиц вируса Д способен ингибировать генез маркёров НВV. Заражение НВV и НDV может произойти одновременно (ко-инфекция), либо НDV поражает хронических носителей НВsAg (супер-инфекция). Маркёры ко-инфекции: в сыворотке крови наличие анти-HDV IgM и высокий титр анти-НВс IgM. Эти параметры регистрируются в течение первой недели недуга. Для суперинфекции HDV у носителей HBV характерно раннее появление в сыворотке крови анти-HDV IgM почти одновременно с анти-HDV IgG. Вирус гепатита Д локализуется в ядре гепатоцита и обладает непосредственным цитопатическим действием на данные клетки. При ко-инфекции ОВГ разрешается самостоятельно, при супер-инфекции – приобретает хроническое течение, протекает тяжело и стимулирует развитие цирроза.
Маркёры фазы репликации вируса гепатита Д:
* НDV-РНК в крови;
* HDVAb IgM в крови;
* HDVAb IgG в крови;
* НВsAg в крови.
Маркёры нерепликативной фазы вируса гепатита Д:
* отсутствие НDV-РНК в крови;
* НDVAb IgG в крови;
* отсутствие HDVAb Ig M в крови.
Вирус гепатита С является РНК-содержащим. Он обладает прямым цитотоксическим действием на гепатоциты и иммунноопосредованно повреждает печень. У него отмечена уникальная способность постоянно изменять антигенную структуру, что помогает избегать иммунного контроля. Клинически этот тип ОВГ часто трансформируется в хроническую форму или в ЦП, или гепатоцеллюлярный рак.
Маркёры репликации вируса гепатита С:
* HCV-РНК в крови;
* HCVAbc IgM в крови;
* HCVAbc IgG в крови;
* показатель коэффициента HCVAb IgG/HCVAb IgM ( в крови) в пределах 3-4 у.е.;
* отсутствие HCVAb NS4 в крови.
Маркёры нерепликативной фазы вируса гепатита С:
* отсутствие HCV-РНК в крови;
* HCVAb IgG в крови;
* отсутствие HCVAb IgM.
К РНК-содержащим принадлежит и вирус гепатита G. Острый вирусный гепатит G может переходить в хронический, ЦП и, возможно, в рак печени.
Маркёры репликации вируса гепатита G:
* HGV-РНК в крови.
Серологическая диагностика гепатитов представлена в таблице 8 (см. ниже).