12

ность плазмы, бикарбонат усиливает клеточную дегидратацию.

Кетоновые тела в ходе своего метаболизма превращаются в бикарбонат, то есть являются потенциальным источником бикарбоната. Создание условий для улучшения метаболизма кетоновых тел – практическая альтернатива использованию щелочных растворов. Другими словами, при кетоацидозе фактически нет потери HCO3-, кроме некоторого количества экскретированных анионов с мочой. Поэтому решение об использовании щелочных растворов при лечении диабетического кетоацидоза должно быть тщательно взвешено и оправдано. При тяжелом кетоацидозе экскреция анионов кетоновых кислот с мочой может привести к нормализации анионной разницы, но не увеличивает pH, так как оставшееся количество кетоновых тел в плазме способно сгенерировать только незначительное количество HCO3-. В таком случае ацидоз может сохраняться до суток, несмотря на адекватное лечение. Это время необходимо почкам для регенерации нового количества бикарбоната. В прошлом процесс регенерации «ускоряли» назначением внутривенной инфузии NaHCO3, но, как выяснилось, такой подход не является необходимым и не несет каких-либо преимуществ [8].

Если по тем или иным причинам решено провести ощелачивающую терапию, следует помнить, что вводить бикарбонат натрия необходимо внутривенно медленно, не более 2 мэкв/кг в течение 1-2 часов. Введение бикарбо-

ната натрия нужно проводить с одновременной инфузией растворов калия. Во время проведения ощелачивающей терапии рассчитанная по уровню плазменной калиемии скорость инфузии калия увеличивается на 20 ммоль

на каждые 100 ммоль введенного

HCO3-.

Тромбопрофилактика

Пациенты с ДКА представляют собой группу повышенного риска тромбоэмболизма. Профилактическое использование гепарина продолжается до исчезновения признаков дегидратации, нормализации осмоляльности и активизации пациента.

Респираторная поддержка

Гипервентиляция при диабетическом кетоацидозе является следствием усиленной работы дыхательных мышц, что может быстро истощить пациента. Если пациенту необходима интубация и ИВЛ, обязательно следует поддерживать компенсаторную гипокапнию. Режим вентиляции должен имитировать компенсаторную гипервентиляцию, чтобы не допустить падения pH. Даже нормальное значение PaCO2 = 40 мм рт. ст. у пациента с диабетическим кетоацидозом может вызвать опасное снижение pH, что приведет к угнетению сократимости миокарда, аритмиям, подъему внутричерепного давления. Целевые значения PaCO2 рассчитываются по формуле:

PaСО2 = 1,5 × (НСО3-) + 8(±2)

Оценка эффективности терапии

Эффективность интенсивной терапии диабетического кетоацидоза оценивается не по скорости и степени снижения гликемии, а по уровню плазменного бикарбоната. Если гликемию можно снизить в течение 6 часов, то коррекция ацидемии занимает как минимум вдвое больше времени.

Возмещающая объем волюмическая терапия усиливает экскрецию кетоновых кислот с мочой, увеличивая реабсорбцию хлоридов посредством работы хлор-анионного обменника в проксимальных канальцах.

Изотонический раствор хлорида натрия содержит 154 мэкв/л натрия и 154 мэкв/л хлора. Суммарная осмолярность составляет 308 мосм/л. Нормальная осмолярность крови составляет 285-295 мосм/л, а концентрация натрия и хлоридов – 136-145 мэкв/л и 96-108 мэкв/л соответственно. Таким образом, «физиологический» раствор натрия хлорида на самом деле является далеко не физиологическим. Так как хлоридов в изотоническом растворе NaCl непропорциональное больше, чем в плазме, то при избыточном его введении свойственно развитие гиперхлоремии. Повышенное количество хлоридов вследствие анионного обмена и избыточного экзогенного введения способствуют экскреции бикарбоната почками и замедляют его реабсорбцию. Таким способом организм поддерживает электронейтральность1.

1 В развитых странах на вооружении здравоохранения давно есть сбалансированные электролитные растворы, например, Normo-

Вышеописанные механизмы замедляют восстановление количества бикарбоната, несмотря на элиминацию кетоновых тел из организма.

В такой ситуации расчет анионной разницы может не быть достоверным. При развитии гиперхлоремии наблюдается снижение показателя АG несмотря на сохраняющийся ацидоз, то есть метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей превращается в метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей. Поэтому более информативным методом контроля эффективности терапии будет расчет показателя gap-gap. Соотношение избыток «анионной разницы/дефицит бикарбоната» будет около 1 при выраженном кетоацидозе и будет снижаться при разрешении ацидемии. Уменьшение анионной разницы характерно при лечении кетоацидоза и указывает на снижение уровня кетоновых тел. Gap-gap < 0,4 наблюдается у 10 % пациентов в момент поступления в стационар и у 70% после 8 часов терапии [8]. Когда кетоновые тела полностью элиминируются из организма, показатель gap-gap будет приближаться к нулю, что будет свидетельствовать об отсутствии нелетучих кислот в организме и в то же время о все еще сни-

sol-R. В нём часть хлоридов замещена на ацетат, что предотвращает развитие гиперхлоремии и, соответственно, гиперхлоремического ацидоза. В отечественной медицине своеобразными аналогами таких растворов являются дисоль, трисоль, квинтасоль, несправедливо обделённые вниманием большинства клиницистов.

женном количестве бикарбоната (дефицит HCO3-).

Конечная цель терапии диабетического кетоацидоза – уровень плазменного бикарбоната 20 мэкв/л. При лечении ДКА также не следует ориентироваться на степень кетонемии и кетонурии, так как в отсутствие метаболического ацидоза присутствующий ацетон отражает собственный низкий клиренс и может определяться в крови даже спустя 36 часов после коррекции кетоацидоза. При разрешении ДКА возможно увеличение количества кетоновых тел в крови, что вызвано переходом β- оксибутирата в ацетоацетат. Увеличение кетоновых тел преходящее и при уменьшении ацидоза и гипергликемии является признаком улучшения состояния пациента.

ДКА и инфекция

Инфекции являются причиной развития диабетического кетоацидоза в 40% случаев, что подтверждается высоким уровенем TNF-α в крови [11].

Если, несмотря на проводимую терапию, разрешить кетоацидоз не удается, следует пересмотреть вопрос о наличии у больного инфекционного заболевания и о назначении ему антибактериальной терапии.

У пациентов с ДКА преобладают инфекции дыхательной, затем - мочевыводящей системы, поэтому не следует пренебрегать рентгенографией органов грудной клетки, если она не была выполнена изначально. Гипертермия

при ДКА не свойственна и характерна для инфекционного процесса.

Признаки острого синусита и наличие черного струпа в носовых ходах свидетельствуют о развитии мукормикоза. Мукормикоз является оппортунистической грибковой инфекцией, которая быстро диссеминирует у пациентов с ДКА. Высокая частота летальных исходов при мукормикозе требует своевременной и быстрой диагностики

[11].

Основной патоген, провоцирующий развитие кетоацидоза у больных са-

харным диабетом – Klebsiella pneumonie. Профилактическое назначение антибактериальной терапии у пациентов с ДКА до сих пор является предметом дебатов и проводится по усмотрению администрации ОИТР.

Нарушение выведения нелетучих кислот

Уремия

Уремический ацидоз возникает вследствие накопления нелетучих кислот в организме. Задержка кислых продуктов метаболизма обусловлена нарушением функции почек. При начальном снижении скорости клубочковой фильтрации увеличивается экскреция аммония. Накопление нелетучих кислот в организме вследствие снижения экскреции аммония начинается только тогда, когда клиренс креатинина становиться менее 10 мл/мин или скорость клубочковой фильтрации падает

до 40 мл/мин и менее. Таким образом, основной патогенетической причиной в развитии уремического ацидоза является невозможность поврежденными почками экскретировать водород и аммоний. Так как последний при накоплении кислот начинает экскретироваться с максимально возможной скоростью, то последующее снижение его экскреции отражает ограниченное количество функционирующих нефронов.

Уремический ацидоз развивается при остром нарушении функции почек, хроническая почечная недостаточность редко вызывает классическую уремию. В организме начинают накапливаться фосфаты, сульфаты, гиппуровая кислота, лактат, оксалат, гидрокси- и фуранпропионат. Уремический ацидоз развивается при уровне креатинина плазмы не менее 300-350 мкмоль/л.

Основная кислотность приходится на H2SO4, являющуюся продуктом метаболизма серосодержащих аминокислот. Взаимодействуя с бикарбонатным буфером, H2SO4 приводит к образова-

нию Na2SO4:

H2SO4 + 2NaHCO3 → Na2SO4 + 2H2CO3 → 2CO2 + 2H2O

Для поддержания постоянства гомеостаза 2 иона H+ и анион SO42- должны экскретироваться с мочой. Экскреция водорода в виде NH4+ определена функцией почечных канальцев секретировать NH3. Выделение SO42- зависит от клубочковой фильтрации. При поражении почек нарушаются как функ-

ция канальцев, так и фильтрационная способность клубочков. В результате задерживаются и H+, и SO42-. Возникает метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей.

Если ухудшение канальцевой функции превалирует над нарушением клубочковой фильтрации, то H+ будет задерживаться в организме, в то время как SO42- будет экскретироваться в виде сульфата натрия. Натрий будет реабсорбироваться эквивалентно с хлором, что приведет к гиперхлоремии. В итоге может наблюдаться метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей.

Ощелачивающий эффект гипоальбуминемии, часто сопровождающей почечную недостаточность, также препятствует росту анионной разницы. В такой ситуации имеет смысл применить модель Стюарта и рассчитать промежуток сильных ионов (SIG).

Компенсаторно развивается гипервентиляция и респираторный алкалоз. Задержка кислот истощает основные буферы организма, в том числе и белковый буфер скелетной мускулатуры, что может привести к нарушению белкового обмена и прогрессивной потере мышечной массы. Интенсивная работа костного буфера приводит к освобождению кальция из костей и последующей его экскреции с мочой. Длительная потеря кальция неизбежно ведет к остеопении.

Механизм растворения костной ткани при ацидозе включает в себя:

прямое физикохимическое растворение костных кристаллов в ответ на увеличение H+;

реабсорбция кости остекластами.

Вовлечение этих процессов в буферирование не зависит от активности паратиреоидного гормона. Стимуляция остеокластов происходит из-за снижения концентрации внутриклеточного кальция, что обусловлено внутриклеточным ацидозом.

При уремии остеодистрофия вызвана не только ацидозом. Изменения метаболизма фосфатов, витамина D и вторичный гиперпаратиреоидизм у пациентов с уремией играют бóльшую роль в потере минералов костной ткани, чем сам ацидоз.

Клинические проявления включают в себя свойственные уремии и ОПН симптомы – слабость, рвоту, анорексию, судороги, кожный зуд, нарушения сознания, коагулопатию, анемию.

Возникновение коагулопатии при уремии часто связывают с увеличением количества мочевины крови. На самом деле коагулопатия при уремии возникает вследствие нарушения функции тромбоцитов – снижения GPIb, изменения GPIIb/IIIa рецепторов, снижения активности тромбоцитарного фактора 3 [101]. Такие нарушения вызываются уремическими токсинами – производными гуанидина (именно – гуанидинянтарной кислотой), повышением синтеза NO, PGI2, и цАМФ. Коррекция коагулопатии производится эритропоэтином, десмопрессином, криопреципитатом.

Лечение уремического ацидоза

Лечение уремического ацидоза заключается в коррекции электролитных расстройств. В первую очередь проводится коррекция гиперкалиемии – отмена лекарств, увеличивающих концентрацию калия в крови – ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, НПВС. Назначение катион-обменных смол, бикарбоната, глюкозо-инсулиновой смеси, ингаляционных или внутривенных бета-адреномиметиков снижает ка-

лиемию. Глюконат кальция не уменьшает калиемию, но оказывает кардиопротекторный эффект и предотвращает развитие тяжелых аритмий при гиперкалиемии!

Коррекции волюмического статуса проводится под контролем ЦВД и диуреза. Наиболее эффективными методами лечения уремии при тяжелых поражениях почек являются экстракорпоральная детоксикация (диализ) и трансплантация донорской почки. Показания к экстренному диализу – выраженная гиперкалиемия, тяжелый метаболический ацидоз с угрожающими жизни системными проявлениями, нарушения сознания. Существует много методов заместительной почечной терапии (renal replacement therapy), в том числе продленная веновенозная гемофильтрация (continuous venovenous hemofiltration – CVVH), продленный веновенозный гемодиализ и продленная веновенозная гемодиафильтрация (continous venovenous hemodailysis and continuous venovenous hemodiafiltration – CVVHDF), большеобъемная гемо-

фильтрация (high-volume hemofiltration

ствие нарушенной клубочковой фильтрации, поэтому вводимая доза бикарбоната должна составлять около половины расчетной. Высокая осмолярность раствора NaHCO3 может привести к перегрузке объемом, а увеличение pH на фоне сопутствующей гипокальциемии может вызвать судороги.

Тем не менее, применение бикарбоната при лечении метаболического ацидоза у больных с почечной недостаточностью несет свои преимущества:

уменьшается костное буферирование избытка H+, что минимизирует потери кальция и предотвращает развитие остеопении.

уменьшается потеря массы тела и в частности мышечной массы, наблюдающиеся у больных почечной недостаточностью и отягощающиеся низкобелковой диетой, которую назначают в попытке уменьшить прогрессирование болезни.

увеличение продукции NH3 нефроном может привести к местной активации системы комплемента, что вызывает повреждение почек. Назначение щелочной терапии может защитить почки и уменьшить прогрессирование почечной недостаточности.

При назначении щелочной терапии необходимо избегать использования цитрата. Цитрат связывается с алюминием и образует недиссоциирующие, но растворимые и абсорбируемые комплексы, что увеличивает пассивную абсорбцию алюминия. Это может привести к интоксикации у пациентов,

принимающих гидроксид алюминия для лечения гиперфосфатемии. По этой причине бикарбонат является препаратом выбора.

Бикарбонат при лечении почечной недостаточности можно применять как парэнтерально, так и внутрь.

Прочие инфузионные среды

В 1882 г. Сидней Рингер предложил для клинического применения новый для тех лет по химическому составу электролитный раствор, в котором, наряду с ионами

Na+ и Cl-, присутствовали также ионы К+ и Са2+ в виде солей – КСl (300 мг/л) и CaCl2

(330 мг/л). С тех пор данный раствор носит имя своего создателя и широко применяется в клинической практике по настоящее время. Стоит отметить, что С. Рингер, как исследователь, широко экспериментировал с различными по ионному составу электролитными растворами, содержащими хлориды натрия, калия, кальция и магния. Он пытался создать идеальный инфузионный раствор, который бы способствовал поддержанию жизнедеятельности изолированного сердца животных в экспериментальных исследованиях. Если сравнить раствор Рингера с 0,9 % раствором NaCl, то не трудно заметить, что содержание в нём ионов Na+ меньше (140 ммоль/л), что определяет его более низкую осмолярность, равную 300 мосм/л. При этом концентрация ионов Cl-, по-прежнему, остается высокой. Видимо, за счёт применения калиевых солей хлористоводородной кислоты.

Раствор, разработанный С. Рингером в 1882 г., стал прообразом или матрицей для создания многих других электролитных растворов. Тем не менее, первенство С. Рингера неоспоримо. Его раствор впервые дал возможность клиницистам попытаться осуществить коррекцию электроли-

P50 = 27,1

O2Cap = 18,8 mg% O2Ct = 17,4 mg%

K+ = 1,28 mmol/l

Cl- = 111,8 mmol/l Na+ = 140,4 mmol/l

Глюкоза = 10,7 ммоль/л

Расчетные показатели:

Анионная разница = 20, gap-gap = 0,57.

Кетоацидоз сохраняется.

Физикальное обследование: температура 37,9 °C; пульс 124 уд/мин, ЧД 28/мин (дыхание Куссмауля), АД –

105/65 мм рт. ст.

На полученной рентгенографии органов грудной клетки, выполненной для контроля положения центрального венозного катетера, определяется инфильтрат нижней доли правого легкого.

Проведена коррекция лечения. С антибактериальной целью добавлен цефтриаксон 1 г в/в через 12 часов, доза инсулина снижена до 4 ЕД/час, начата инфузия 5% р-ра глюкозы. Несмотря на медленный темп введения бикарбоната натрия и сопутствующую калиевую поддержку, развилась выраженная гипокалиемия. Скорость инфузии хлорида калия 7,5% составила 30 мл/час. Врач, найдя компромисс между эффективным лечением гипокалиемии и ограничением скорости введения растворов калия в центральную вену, решил проводить калиевую поддержку в сверхмаксимальных дозах под контролем ЭКГ-мониторинга.

Учитывая отягощенный анамнез больного в отношении злоупотребления алкоголя, с лечебной целью назначен тиамин 400 мг/сутки.

Через 3 часа терапии достигнуты следующие результаты:

pH = 7,35

PaCO2 = 28,5 mmHg PaO2 = 74,3 mmHg SpO2 = 92,6%

BE = -10,2 mmol/l BEb = -7,9 mmol/l SBS = 18,3 mmol/l HCO3- =15,2 mmol/l TCO2 = 21,2 mmol/l A = 122,4 mmHg A-aDO2 = 48,1 mmHg K+ = 3,79 mmol/l

Cl- = 115 mmol/l Na+ = 142,2 mmol/l

Глюкоза = 6,8 ммоль/л

Расчетные показатели:

Анионная разница = 15,8, gap-gap = 0,43

Сохраняется умеренный кетоацидоз. Доза внутривенно вводимого инсулина уменьшена до 1 ЕД/час. Скорость инфузии снижена до 250 мл/час 5% раствора глюкозы. Скорость введения KCl 7,5% составила 10 мл/час.

Таким образом, в течение суток больному было введено:

Sol. NaCl 0,9% - 4000 мл, Sol. Glucosae 5% - 3000 мл, Sol. NaHCO3 8,4% - 200 мл, Sol. KCl 7,5% - 400 мл. Monosuinsulin– 54 ЕД, Sol. Vit B1 5% - 8 мл.

Sol. Ceftriaxoni – 2г.

На следующий день состояние больного стабилизировалось.

Физикальное обследование: температура – 37,1 °C; пульс 102 уд/мин, ЧД

22/мин, АД – 115/70 мм рт. ст.