- •Руководство по психиатрии
- •Глава 1. Алкоголизм
- •Распространенность
- •Классификация алкогольных психических расстройств
- •Острая алкогольная интоксикация
- •Простое алкогольное опьянение
- •Измененные формы простого алкогольного опьянения
- •Патологическое опьянение
- •Хронический алкоголизм. Краткий исторический очерк
- •Клинические проявления и закономерности течения. Патологическое влечение к алкоголю.
- •Алкогольный абстинентный синдром
- •Алкогольная психическая деградация
- •Диагностические классификации хронического алкоголизма
- •Стадии алкоголизма
- •Прогредиентность алкоголизма
- •Типы злоупотребления алкоголем
- •Эмоциональная патология в клинической картине алкоголизма
- •Алкоголизм в сочетании с другими психическими заболеваниями
- •Особенности алкоголизма у женщин
- •Возрастные особенности алкоголизма. Алкоголизм у подростков.
- •Алкоголизм у пожилых людей
- •Генетика алкоголизма Потомство больных.
- •Прижизненные исследования мозга
- •Патологическая анатомия
- •Этиология и патогенез
- •Лечение алкоголизма и организация помощи больным Общие принципы.
- •Лечение острой алкогольной интоксикации
- •Лечение хронического алкоголизма
- •Психотерапия
- •Качество ремиссии, срыв ремиссии, рецидив заболевания и значение их для терапии
- •Организация помощи больным
- •Алкогольные (металкогольные) психозы
- •Острые металкогольные психозы. Делирий
- •Галлюцинозы
- •Бредовые психозы (алкогольный бред)
- •Течение и патоморфоз острых металкогольных психозов
- •Острые металкогольные психозы в позднем и старческом возрасте
- •Алкогольная энцефалопатия
- •Острые энцефалопатии
- •Хронические энцефалопатии
- •Патогенез металкогольных психозов
- •Лечение металкогольных психозов
- •Прогноз металкогольных психозов
- •Глава 2. Наркомании и токсикомании.
- •Распространенность
- •Клинические проявления и закономерности течения
- •Возрастные особенности
- •Наркомании и токсикомании у женщин
- •Классификация наркомании и токсикомании
- •Клинические формы наркомании и токсикомании. Опийная наркомания
- •Наркомания, обусловленная злоупотреблением препаратами конопли
- •Злоупотребление седативно-снотворными средствами. Наркомании, вызванные снотворными.
- •Токсикомании, обусловленные злоупотреблением транквилизаторами
- •Злоупотребление психостимуляторами. Амфетаминовая наркомания.
- •Злоупотребление кустарными препаратами эфедрина и эфедринсодержащими смесями
- •Кокаиновая наркомания
- •Злоупотребление кофеином
- •Злоупотребление галлюциногенами. Злоупотребление псилоцибином и мескалином.
- •Злоупотребление диэтиламидом лизергиновой кислоты (lsd)
- •Злоупотребление фенциклидином (рср)
- •Злоупотребление кетамином
- •Злоупотребление холинолитиками
- •Токсикомания, обусловленная вдыханием летучих органических растворителей
- •Полинаркомании. Осложненные наркомании. Политоксикомании.
- •Генетика наркомании. Прижизненные исследования мозга. Патологическая анатомия.
- •Этиология и патогенез
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение наркомании и токсикомании
- •Прогноз. Ремиссии и рецидивы наркомании.
- •Медицинские и социальные последствия наркомании и токсикомании.
- •Глава 3 Симптоматические психозы.
- •Краткий исторический очерк
- •Распространенность
- •Клинические проявления
- •Острые симптоматические психозы
- •Затяжные симптоматические психозы
- •Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях
- •Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях
- •Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами бытовыми и промышленными токсическими веществами
- •Этиология и патогенез
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение и организация помощи больным
- •Прогноз
Диагностические классификации хронического алкоголизма
Клиническая диагностика хронического алкоголизма строится на принципе стадийности, оценке прогредиентности и типа злоупотребления алкоголем.
Принцип стадийности предполагает понимание алкоголизма как единого заболевания [Стрельчук И. В., 1940, 1949, 1956, 1973; Портнов А. А., 1959; Банщиков В. М., Короленко Ц. П., 1968; Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1973; Иванец Н. Н., 1988, 1995; Jellinek E., 1946, 1952; Gitlow S., 1988; Bucholz К. et al., 1995].
Существует также принцип поливалентности, в котором делается акцент на многообразие клинических форм алкоголизма, развитие которых не подчиняется единым закономерностям, так как их формирование определяется многими факторами, в том числе структурой личности, скрытой патологией эмоциональной сферы, невротизмом, социальной средой и др. [Miller W., 1976; Marlatt G., 1981; Shuckit M., 1995], а также установившейся формой потребления алкоголя [Банщиков В М., Короленко Ц. П., 1973; Jellinek E., 1960].
В соответствии с принципом стадийности в большинстве классификаций выделяется 3 стадии хронического алкоголизма — начальная (I), средняя (II) и конечная (III).
Естественно, постулирование ограниченного числа отдельных стадий искусственно разрывает континуальность болезненного процесса. Поэтому обоснованы попытки дополнительного введения в клинический обиход двух переходных стадий [Иванец Н. Н., 1988]. Тем не менее в клинической практике при диагностике хронического алкоголизма традиционно используются упомянутые 3 стадии.
Процессуальность алкоголизма, помимо трансформации симптоматики, характеризуется также скоростью этих изменений. Соответственно этому выделяются низкий, средний и высокий темп прогредиентности, каждый из которых, как правило, изначально присущ тому или иному больному [Ураков И. Г., Куликов В. В., 1977]. Все остальные характеристики можно считать производными от стадии и темпа прогредиентности болезненного процесса.
Стадии алкоголизма
Стадии заболевания являются выражением процессуального характера алкоголизма. Они различаются между собой как качественными особенностями, так и тяжестью расстройств.
Наибольшие трудности для диагностики представляет I (начальная) стадия, которая находится на границе между болезнью и отсутствием таковой. Граница эта размыта в силу плавного перехода от простого злоупотребления алкоголем (бытовое пьянство) к патологическому влечению. Эта стадия характеризуется патологическим влечением к алкоголю, неврозоподобными расстройствами, которые, как уже указывалось, определяют изменения поведения и социального облика больного.
На этой стадии изменяется также симптоматика алкогольного опьянения в сторону уменьшения выраженности эйфории, появления раздражительности, грубости, агрессивности, придирчивости. Во время опьянения более отчетливо выявляется заострение преморбидных личностных особенностей — бахвальство, эгоцентризм, обидчивость, ригидность. Кроме того, наблюдается значительный рост толерантности к алкоголю (в 2—3 раза по сравнению с начальной).
Уже в I стадии при алкоголизме у всех больных происходят отчетливые изменения функционального состояния периферических нервов: с помощью электронейромиографии выявляется резкое снижение скорости проведения нервного импульса и его амплитуды [Демидов А. Н., 1994].
Все это, несмотря на отсутствие явных признаков алкогольного абстинентного синдрома, свидетельствует о реальном существовании начальной стадии алкоголизма.
Вторая стадияалкоголизма отличается от I стадии наличием алкогольного абстинентного синдрома. Имеющееся в структуре этого синдрома вторичное патологическое влечение к алкоголю изменяет характер злоупотребления спиртным: регулярное опохмеление все чаще ведет к последующему неконтролируемому поглощению алкоголя и дальнейшему ежедневному пьянству, т. е. к формированию запойного либо постоянного типа злоупотребления алкоголем. Возникновению запоев сопутствуют все более углубляющиеся эмоциональные нарушения в виде предшествующих депрессивно-дисфорических или депрессивно-апатических состояний. Первичное патологическое влечение к алкоголю постепенно утрачивает связь с внешними обстоятельствами и все более становится аутохтонным, биологизируется. Толерантность к алкоголю вырастает до максимума и достигает 5—6-кратных величин по сравнению с исходной. Становятся отчетливыми признаки морально-этического снижения и огрубления, которые прежде наблюдались главным образом во время опьянения. Формируются психопатоподобные состояния либо заостряются преморбидные личностные особенности. В картине алкогольного опьянения, помимо углубления тех изменений, которые отмечались на первой стадии, появляется «органический» оттенок: психическая ригидность, агрессия, брутальность аффекта, амнезия периода опьянения — в виде алкогольных палимпсестов (фрагменты более или менее стертых воспоминаний) или тотальной утраты памяти обо всем происходившем в этот период.
Третья (конечная) стадияхарактеризуется в первую очередь психическим дефектом, в картине которого на первом плане — отсутствие тонких и усиление примитивных эмоций, исчезновение душевных привязанностей и интересов, преобладание и распущенность низменных влечений, эйфория, некритичность, бездеятельность, ослабление интеллектуально-мнестических функций и другие признаки алкогольной деградации. Им сопутствует разнообразная соматическая и неврологическая патология — полиневропатия, мозжечковые расстройства, болезни печени, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и др., что создает картину общего одряхления и упадка. Толерантность к алкоголю в III стадии в отличие от первых двух значительно снижается. При сочетании тягостных и разнообразных абстинентных расстройств, постоянной потребности в опохмелении и низкой толерантности больной непрерывно пребывает в состоянии алкогольного опьянения. Симптоматика алкогольного опьянения, полностью лишенная эйфорической окраски, подчас напоминает психотические расстройства: больные бессвязно бормочут, к кому-то обращаются, грозят, жестикулируют.
При таком характере потребления спиртного абстинентная симптоматика смазана, так как сочетается с алкогольным опьянением. Если же происходит полное отнятие алкоголя, абстинентный синдром протекает очень тяжело и включает выраженные психопатологические нарушения — страх, бессонницу, отдельные иллюзорные и галлюцинаторные расстройства, идеи отношения, виновности и преследования. Нередко в картине абстинентного синдрома наблюдается психоорганическая симптоматика — интеллектуальная беспомощность, элементы амнестической дезориентировки, ослабление контроля функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание); возможны эпилептические припадки.
У некоторых больных на III стадии алкоголизма вместе с падением толерантности к спиртному снижается и патологическое влечение к алкоголю, который, утратив эйфоризирующий эффект, становится лишь средством смягчения абстинентных расстройств. Поэтому после преодоления этих расстройств возможны стойкие спонтанные ремиссии заболевания.
При развитии такого рода поздних ремиссий жизнь больных приобретает как бы новый смысл: забота о пошатнувшемся здоровье, медицинские обследования, поглощенность различными рецептами долголетия и т. п. Более того, даже в тех случаях, когда у больных алкоголизмом интеллектуальное снижение достигает степени алкогольной деменции, при достаточно длительном воздержании от спиртного можно наблюдать обратное развитие последней [Goldman M. S., 1986]. Первые клинические признаки улучшения проявляются в период от 3—6 мес до 1 года постоянной трезвости. Как ни удивительно, этому сопутствует и обратное развитие тех атрофических изменений головного мозга, которые обнаруживаются с помощью КТ [Carlen P. et al., 1978; Muuronen A. et al., 1989]. Обратимость алкогольной деменции имеет огромное значение для формирования наших представлений о прогнозе и лечении больных алкоголизмом III стадии. Ослабление же патологического влечения к алкоголю при нарастании глубины алкогольного психического дефекта подтверждает общепсихиатрическую закономерность, согласно которой выраженность продуктивной психопатологии на определенном этапе обратно пропорциональна степени выраженности негативных психических изменений.