Лабораторная Диагностика / учебное пособие по лаб д / Руководство по лаб. методам диагностики A.A.Кишкун

42■ Глава 2

−мегалобластные анемии (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты);

−ночная пароксизмальная гемоглобинурия.

Наследственные:

−синдром Фанкони;

−синдром Вискотта−Олдрича;

−аномалия Мая−Хегглина;

−синдром Бернара−Сулье.

■Тромбоцитопении, вызванные повышенной деструкцией тромбоцитов.

Аутоиммунные — идиопатическая (болезнь Верльгофа) и вторичные [при системной красной волчанке (СКВ), хроническом гепатите, хроническом лимфолейкозе и др.], у новорождённых в связи с проникновением материнских аутоантител.

Изоиммунные (неонатальная, посттрансфузионная).

Гаптеновые (гиперчувствительность к некоторым ЛС).

Связанные с вирусной инфекцией.

Связанные с механическим повреждением тромбоцитов: при протезировании клапанов сердца, экстракорпоральном кровообращении;

при ночной пароксизмальной гемоглобинурии (болезнь Маркиафавы−Микели).

■Тромбоцитопении, вызванные секвестрацией тромбоцитов: секвестрация в гемангиоме, секвестрация и разрушение в селезёнке (гиперспленизм при болезни Гоше, синдроме Фелти, саркоидозе, лимфоме, туберкулёзе селезёнки, миелопролиферативных заболеваниях со спленомегалией и др.).

■Тромбоцитопении, вызванные повышенным потреблением тромбо-

цитов: синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) крови, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и др.

Количество тромбоцитов в крови, при котором необходима коррекция:

■ниже 10−15×109/л — при отсутствии других факторов риска кровотечения;

■ниже 20×109/л — при наличии других факторов риска кровотечения;

■ниже 50×109/л − при хирургических вмешательствах или кровотечении. Алгоритм диагностики причин тромбоцитопении представлен на рис. 2-1.

СРЕДНИЙ ОБЪЁМ ТРОМБОЦИТА

Референтные величины среднего объёма тромбоцита (MPV, mean platelet volume) — 3,6−9,4 мкм3.

Современные гематологические анализаторы рисуют тромбоцитометрические кривые (гистограммы распределения тромбоцитов по объёму). Отмечается связь размеров тромбоцитов с их функциональной активностью, содержанием в гранулах тромбоцитов биологически активных веществ, склонностью клеток к адгезии, изменениями объёма тромбоцитов перед агрегацией. Наличие в крови преимущественно молодых форм тромбоцитов приводит к сдвигу гистограммы вправо, старые клетки располагаются в гистограмме слева. Следовательно, по мере старения тромбоцитов их объём уменьшается. Причины патологических изменений MPV отражены в табл. 2-14.

44 ■ Глава 2

Таблица 2-14. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением MPV

КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ В КРОВИ

Количество лейкоцитов (WBC) в циркулирующей крови — важный диагностический показатель. Лейкоциты образуются в красном костном мозге и в лимфатических узлах. Основная функция лейкоцитов заключается в защите организма от чужеродных агентов. Благодаря их фагоцитарной активности, участию в клеточном и гуморальном иммунитете, обмене гистамина реализуются антимикробные, антитоксические, антителообразующие и другие важнейшие компоненты иммунологических реакций. К лейкоцитам относятся клетки гранулоцитарного, моноцитарного и лимфоидного рядов (см. также ниже раздел «Лейкоцитарная формула»). Референтные величины содержания лейкоцитов в крови приведены в табл. 2-15.

Таблица 2-15. Референтные величины содержания лейкоцитов в крови

Количество лейкоцитов в крови зависит от скорости притока клеток из красного костного мозга и скорости выхода их в ткани. Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови выше 10×109/л называют лейкоцитозом, уменьшение ниже 4×109/л — лейкопенией. Увеличение или уменьшение количества отдельных видов лейкоцитов в крови может быть абсолютным или относительным в зависимости от общего содержания лейкоцитов — нормального, повышенного или пониженного. Определить абсолютное содержание отдельных видов лейкоцитов в единице объёма крови можно по формуле: А (%)×WBC (109/л)/100%, где А — содержание определённого вида лейкоцитов, %. Например, увеличение процентного содержания лимфоцитов (60%) при сниженном общем количестве лейкоцитов (2×109/л) означает относительный лимфоцитоз, так как абсолютное количество этих клеток (1,2×109/л) в пределах нормального диапазона (см. также ниже раздел «Лейкоцитарная формула»).

Гематологические исследования ■ 45

Основные причины лейкоцитоза приведены в табл. 2-16. Наиболее часто лейкоцитоз развивается вследствие острых инфекций, особенно вызванных кокками (стафилококком, стрептококком, пневмококком, гонококком), кишечной палочкой, палочкой дифтерии и др. При этих инфекциях количество лейкоцитов обычно составляет 15−25×109/л. Выраженный лейкоцитоз 20−40×109/л характерен для больных с пневмококковой пневмонией, скарлатиной, сильными ожогами. Лейкоцитоз развивается в течение 1−2 ч после начала острого кровотечения, он особенно выражен при кровоизлиянии в брюшную полость, плевральное пространство, сустав или

внепосредственной близости от твёрдой мозговой оболочки. При преры-

вании трубной беременности количество лейкоцитов может повышаться до 22×109/л, после разрыва селезёнки — до 31×109/л. Лейкоцитоз обычно сопровождает острую атаку подагры (до 31×109/л).

Убольшинства больных острым аппендицитом уже в самом начале заболевания отмечают повышение количество лейкоцитов в крови. При катаральной форме аппендицита содержание лейкоцитов в крови находится

впределах 10−12×109/л, изменений в лейкоцитарной формуле крови обычно не наблюдают. При флегмонозном аппендиците количество лейкоцитов

вкрови достигает 12−20×109/л, наблюдают регенеративный сдвиг нейтрофилов с высоким содержанием палочкоядерных форм (до 15%). При ган-

гренозной форме аппендицита количество лейкоцитов значительно снижается (до 10−12×109/л) или находится в пределах нормы — 6−8×109/л, но

воспалительный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови может достигать значительной степени [содержание палочкоядерных форм 15−20% и более, возможно появление юных нейтрофилов (4−6%) и даже миелоцитов (2%)].

При оценке результатов исследования крови при подозрении на острый аппендицит необходимо придерживаться выводов, сделанных Г. Мондр (1996).

■В случаях без нагноения лейкоцитоз не превышает 15×109/л.

■Если в течение первых 6−12 ч после острого приступа лейкоцитоз не перестаёт повышаться (анализ крови проводят каждые 2 ч), следует опасаться быстро распространяющегося тяжёлого инфекционного процесса.

■Даже если общие симптомы заболевания (боль, лихорадка и др.), как будто уменьшаются, в то время как лейкоцитоз продолжает нарастать, последнее имеет большее значение, так как колебания выраженности лейкоцитоза по крайней мере на 24 ч опережают колебания температуры тела.

■В исключительных случаях лейкоцитоз может отсутствовать; последнее наблюдают при внезапно возникшей сильной интоксикации организма или когда больной сильно истощён длительной инфекцией, либо когда последняя локализуется и абсцесс осумковывается и спонтанно стери-

лизуется.

Ложное увеличение количества лейкоцитов, подсчитанное с помощью автоматического анализатора, возможно при наличии криоглобулинемии, сгустков или агрегации тромбоцитов или в присутствии ядерных форм клеток красной крови (эритробластов) или нелизированных эритроцитов, которые будут сосчитаны как лейкоциты.

Целый ряд острых инфекций (тифы, паратифы, сальмонеллёзы и др.) может в отдельных случаях привести к лейкопении. Особенно это харак-

46 ■ Глава 2

терно для истощения костномозговых резервов нейтрофилов в результате применения современных химиотерапевтических средств, при пищевом дефиците или общей ослабленности организма. Некоторые бактерии и определённые вирусы (жёлтой лихорадки, кори, краснухи, ветряной оспы и др.), риккетсии и простейшие способны вызвать лейкопению у прежде совершенно здоровых людей. Основные причины лейкоцитоза и лейкопении отражены в табл. 2-16.

Таблица 2-16. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением количества лейкоцитов

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА КРОВИ

Лейкоцитарная формула — процентное соотношение разных видов лейкоцитов в мазке крови. Референтные показатели отражены в табл. 2-17, из которой видно, что в период новорождённости соотношение клеток резко отличается от такового у взрослых [Никушкин Е.В., Крючкова М.И., 1998]. При оценке лейкоцитарной формулы бывает необходимо учитывать и абсолютное содержание отдельных видов лейкоцитов.

Изменения лейкоцитарной формулы сопутствуют многим заболеваниям и нередко являются неспецифическими. Тем не менее диагностическое значение этого исследования велико, так как оно даёт представление о тяжести состояния пациента, эффективности проводимого лечения. При гемобластозах исследование лейкоцитарной формулы нередко позволяет установить клинический диагноз. Основные причины, приводящие к изменению лейкоцитарной формулы, отражены в табл. 2-18.

Гематологические исследования ■ 47

Таблица 2-17. Референтные показатели лейкоцитограммы

Таблица 2-18. Заболевания и состояния, сопровождающиеся сдвигом лейкоцитарной формулы

При многих тяжёлых инфекциях, септических и гнойных процессах лейкоцитарная формула изменяется за счёт увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов. Такое изменение лейкограммы с увеличением процентного содержания молодых форм нейтрофилов носит название сдвига влево; увеличение же в основном за счёт сегментоядерных и полисегментоядерных форм — сдвигом вправо. Выраженность сдвига ядер нейтрофилов оценивают индексом сдвига (ИС). ИС = М + ММ + П/С, где М — миелоциты, ММ — метамиелоциты, П — палочкоядерные нейтрофилы, С — сегментоядерные нейтрофилы. Референтная величина ИС составляет 0,06. Величина ИС — важный критерий, определяющий тяжесть течения острой инфекции и общий прогноз.

При анализе результатов подсчёта лейкоцитарной формулы в мазке крови всегда следует помнить, что этот метод не очень точен и может быть источником ошибок, которые не могут быть полностью устранены (вклю-

48 ■ Глава 2

чая ошибки при взятии крови, приготовлении и окраске мазка, человеческую субъективность при интерпретации клеток). Некоторые типы клеток, особенно моноциты, эозинофилы и базофилы, распределяются в мазке совершенно незакономерно. Высокое содержание этих клеток, особенно в ограниченной зоне мазка, должно быть обязательно перепроверено, прежде чем будет выдан результат. При количестве лейкоцитов в крови более 35×109/л рекомендуется для большей точности подсчитывать не менее 200 клеток. Количество исследуемых лейкоцитов должно увеличиваться пропорционально увеличению лейкоцитоза, чтобы оценивать большую зону мазка. Если количество лейкоцитов в крови менее 2×109/л, то некоторые лаборатории производят подсчёт менее 100 клеток. Однако при этом резко снижается точность, поэтому такой подсчёт не рекомендуется. Если не удаётся найти в мазке 100 клеток, предлагается делать лейкоконцентрат, однако следует помнить, что при приготовлении последнего происходят морфологические изменения лейкоцитов и неравномерное распределение типов клеток. Если было подсчитано менее 100 или более 100 клеток, то это должно быть отражено в бланке результата.

Подтверждением того, что метод подсчёта лейкоцитарной формулы в мазке крови не очень точен, служат приведённые в табл. 2-19 данные 95% доверительного интервала при подсчёте лейкоформулы, полученные на основании статистического анализа.

Таблица 2-19. 95%-й доверительный интервал при подсчёте лейкоформулы в мазке крови [E. Anne Stiene-Martin et al., 1998]

Гематологические исследования ■ 49

Широкое распространение для оценки выраженности эндогенной интоксикации получил лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), референтная величина для которого составляет приблизительно 1,0. Формула расчёта следующая.

ЛИИ=[4(миелоциты)+3(метамиелоциты)+2(палочкоядерныенейтрофилы) + (сегментоядерные) × (плазмоциты+1)] / [(лимфоциты+моноциты) × × (эозинофилы+1)]

Колебания ЛИИ у больных с инфекционными и септическими заболеваниями объективно соответствуют изменениям клинической картины и степени выраженности эндогенной интоксикации. Повышение ЛИИ до 4−9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации, умеренное повышение (до 2−3) — либо об ограничении инфекционного процесса, либо об очаге некробиотических изменений ткани. Лейкопения с высоким ЛИИ — тревожный прогностический признак. ЛИИ можно использовать для оценки эффективности проводимого лечения.

Нейтрофилы

Нейтрофильные гранулоциты характеризуются наличием в цитоплазме гранул двух типов: азурофильных и специфических, содержимое которых позволяет этим клеткам выполнять свои функции. В азурофильных гранулах, появляющихся на стадии миелобласта, содержатся миелопероксидаза, нейтральные и кислые гидролазы, катионные белки, лизоцим. Специфические гранулы, появляющиеся на стадии миелоцита, содержат лизоцим, лактоферрин, коллагеназу, аминопептидазу. Приблизительно 60% общего количества гранулоцитов находится в костном мозге, составляя костномозговой резерв, 40% — в других тканях, и лишь менее 1% — в периферической крови. В норме в крови присутствуют сегментоядерные нейтрофилы и относительно небольшое количество палочкоядерных нейтрофилов (1−5%). Основная функция нейтрофилов состоит в защите организма от инфекций, которая осуществляется главным образом с помощью фагоцитоза. Длительность полупериода циркуляции нейтрофильных гранулоцитов в крови составляет 6,5 ч, затем они мигрируют в ткани. Время жизни гранулоцитов

втканях зависит от многих причин и может колебаться от нескольких минут до нескольких дней. Референтные величины содержания нейтрофилов

вкрови приведены в табл. 2-20 [Тиц Н., 1997].

Для лейкоцитоза (лейкопении) нехарактерно пропорциональное увеличе-

ние (уменьшение) количества лейкоцитов всех видов; в большинстве случаев выявляют увеличение (уменьшение) количества какого-либо одного типа клеток, поэтому применяют термины «нейтрофилёз», «нейтропения», «лимфоцитоз», «лимфопения», «эозинофилия», «эозинопения» и т.д.

Таблица 2-20. Референтные показатели абсолютного и относительного содержания нейтрофилов в крови

50 ■ Глава 2

Нейтрофилёз (нейтрофилия) — увеличение содержания нейтрофилов выше 8×109/л. Иногда лейкоцитарная реакция бывает выражена очень резко и сопровождается появлением в крови молодых элементов кроветворения вплоть до миелобластов. В таких случаях принято говорить о лейкемоидной реакции. Лейкемоидные реакции — изменения крови реактивного характера, напоминающие лейкозы по степени увеличения содержания лейкоцитов (выше 50×109/л) или по морфологии клеток. Высокий нейтрофильный лейкоцитоз (до 50×109/л) с омоложением состава лейкоцитов (сдвиг влево разной степени вплоть до промиелоцитов и миелобластов) может возникать при острых бактериальных пневмониях (особенно крупозной) и других тяжёлых инфекциях, остром гемолизе. Лейкемоидные реакции нейтрофильного типа (с лейкоцитозом или без него) возможны при злокачественных опухолях (рак паренхимы почки, молочной и предстательной желёз), особенно с множественными метастазами в костный мозг. Дифференциальную диагностику с болезнями крови проводят на основании данных биопсии красного костного мозга, исследования щелочной фосфатазы в лейкоцитах (при лейкемоидных реакциях она высокая, при хроническом миелолейкозе — низкая), динамики гемограммы.

Нейтрофилёз — один из основных объективных диагностических критериев любого нагноительного процесса, особенно сепсиса. Установлено, что чем выше лейкоцитоз, тем более выражена положительная реакция организма на инфекцию. Количество лейкоцитов в периферической крови, особенно при стафилококковом сепсисе, может достигать 60−70×109/л. Иногда динамика лейкоцитарной реакции имеет волнообразный характер. Сепсис, вызванный грамотрицательной флорой, протекает обычно при менее выраженной лейкоцитарной реакции. При грамотрицательном сепсисе нарастание лейкоцитов до 18×109/л значительно ухудшает прогноз заболевания. Наряду с увеличением количества лейкоцитов при сепсисе возможно и их снижение до 3−4×109/л, что чаще наблюдают при грамотрицательном сепсисе. Наиболее значительное угнетение лейкоцитарной реакции отмечают при септическом шоке (2×109/л). Для тяжёлых форм синегнойного сепсиса с развитием септического шока характерно развитие выраженной лейкопении, доходящей до 1,6×109/л. У больных с почечной недостаточностью также довольно часто наблюдают нейтропению вплоть до агранулоцитоза.

Нейтропения — содержание нейтрофилов в крови ниже 1,5×109/л. Основные этиологические факторы, вызывающие нейтропению, приведены в табл. 2-20. Однако при анализе причин нейтропений необходимо помнить и о редких заболеваниях, сопровождающихся снижением количества нейтрофилов в крови, некоторые из которых представлены ниже.

■Нейтропения Костманна — аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, обусловленное дефектом рецептора колониестимулиру-

щего фактора. Характеризуется тяжёлой нейтропенией (нейтрофилов или совсем нет, или их содержание не превышает 1−2%) и сопровождается различными инфекциями, вначале гнойничками на теле — фу-

рункулами и карбункулами, в дальнейшем — повторными пневмониями, абсцессами лёгких. Симптомы заболевания появляются на 1−3-й неделе после рождения, если дети не умирают на 1-м году жизни, то в дальнейшем тяжесть инфекционных процессов несколько уменьша-

Гематологические исследования ■ 51

ется, наступает относительная компенсация болезни. Общее количество лейкоцитов в крови обычно в пределах нормы (за счёт увеличения количества моноцитов и эозинофилов), нейтропения очень глубокая, содержание нейтрофилов менее 0,5×109/л.

■Доброкачественная наследственная нейтропения — семейное заболе-

вание, клинически часто не проявляющееся. У большинства пациентов общее количество лейкоцитов в норме, нейтропения умеренная (до 20− 30%), другие показатели крови в норме.

■Циклическая нейтропения — заболевание, характеризующееся периодическим (обычно через довольно точный интервал — от 2−3 нед до 2−3 мес, у каждого больного индивидуальный) исчезновением из крови нейтрофилов. До возникновения «приступа» кровь больного имеет

нормальный состав, а при исчезновении нейтрофилов увеличивается содержание моноцитов и эозинофилов.

Основные причины нейтрофилёза и нейтропении представлены в табл. 2-21.

Таблица 2-21. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением количества нейтрофилов в крови