Лабораторная Диагностика / учебное пособие по лаб д / Руководство по лаб. методам диагностики A.A.Кишкун

122 ■ Глава 3

та, жировые капли и почти всегда обильную микрофлору. Обнаруживают при гнойных плевритах, перитонитах и перикардитах. В гнойных экссудатах всегда преобладают нейтрофилы, содержание белка до 50 г/л.

Гнилостные (ихорозные) экссудаты. Мутные, имеют бурый или буро-зелёный цвет, обладают неприятным запахом индола и скатола или сероводорода. Результаты микроскопического исследования гнилостного экссудата аналогичны наблюдаемым при гнойном экссудате. Гнилостные (ихорозные) экссудаты наблюдаются при вскрытии в плевру гангренозных очагов лёгкого или средостения, при метастазировании в плевру гнилостной инфекции из газовых флегмон других областей тела, как осложнение торакальных ранений.

Геморрагические экссудаты. Мутные, красноватого или буро-коричневого цвета, содержат много эритроцитов, присутствуют нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты. Концентрация белка более 30 г/л. Чаще геморрагические экссудаты наблюдают при злокачественных новообразованиях, при туберкулёзе плевры, перикарда и брюшины, травмах и огнестрельных ранениях грудной клетки и геморрагических диатезах. Геморрагическим может быть плевральный экссудат у больного с инфарктом лёгкого, обычно протекающим с перифокальной пневмонией. В таких случаях обнаружение геморрагического характера экссудата имеет значение для диагностики инфаркта лёгкого, который может маскироваться выпотом. В период рассасывания геморрагического экссудата обнаруживают эозинофилы, макрофаги, мезотелиальные клетки.

Хилёзные экссудаты. Мутные, молочного цвета, который обусловлен присутствием большого количества жира. Под микроскопом определяются капельки жира, много эритроцитов и лимфоцитов, возможно присутствие нейтрофилов. Появление хилёзных экссудатов связано с повреждением лимфатических сосудов и истечением лимфы в полость брюшины или плевральную полость; их выявляют при ранениях и злокачественных новообразованиях (в частности, при раке поджелудочной железы). Количество белка в среднем 35 г/л. Значительно реже наблюдают хилусоподобные экссудаты, при которых жир в плевральном выпоте образуется за счёт гнойного распада клеточных элементов, в них много клеток с признаками жирового перерождения и жирового детрита. Такие экссудаты образуются вследствие хронического воспаления серозных полостей.

Бактериоскопическое исследование жидкости из плевральной полости и полости перикарда

Бактериоскопическое исследование плевральной жидкости включает

всебя окраску мазков по Цилю−Нильсену. Появление в плевральной жидкости туберкулёзных палочек — наиболее достоверный признак туберкулёза плевры. Микобактерии при туберкулёзных плевритах обнаруживают

вэкссудате сравнительно редко. При подозрении на туберкулёзный процесс в плевре, но при отрицательном бактериоскопическом исследовании необходимо бактериологическое исследование плевральной жидкости на микобактерии туберкулёза.

Обнаружение в жидкости из перикарда туберкулёзных палочек — наиболее достоверный признак туберкулёза перикарда. Туберкулёзные микобактерии при туберкулёзных перикардитах обнаруживаются в экссудате сравнительно редко.

Общеклинические исследования ■ 123

Общеклиническое исследование жидкости из брюшной полости

У здоровых людей в брюшной полости между листками брюшины содержится незначительное количество жидкости. При ряде заболеваний (цирроз печени, сердечная недостаточность) количество асцитической жидкости может быть значительным и достигать нескольких литров, такая жидкость относится к транссудатам и имеет все его признаки. Геморрагический экссудат обнаруживают при раковых и, реже, туберкулёзных перитонитах, травмах, ущемлённых грыжах, геморрагических диатезах, меланосаркомах брюшины, иногда циррозах печени. В случаях перфорации кишечника, жёлчного пузыря содержимое брюшной полости может содержать примесь жёлчи.

Для дифференциальной диагностики асцита, обусловленного злокачественными новообразованиями, и асцита при хронических заболеваних печени используют градиент альбумина (разница между концентрацией альбумина в сыворотке крови и таковой в асцитической жидкости). Если он ниже 1,1, то в более чем 90% случаев асцит связан с канцероматозом или туберкулёзом брюшины, панкреатитом или заболеваниями желчевыводящих путей, нефротическим синдромом, инфарктом кишки или кишечной непроходимостью, серозитом. Градиент альбумина почти всегда выше 1,1 при циррозе печени, алкогольном гепатите, массивных метастазах в печень, фульминантной печёночной недостаточности, портальном тромбозе, сердечной недостаточности, жировом гепатозе беременных, микседеме.

Общее количество лейкоцитов в асцитической жидкости при хронических заболеваниях печени менее 300 клеток в 1 мкл (в 50% случаев), нейтрофильные лейкоциты составляют менее 25% (в трети случаев).

При перитонитах инфекционной этиологии общее количество лейкоцитов более 500 клеток в 1 мкл (чувствительность более 80%, специфичность — 98%), нейтрофильные лейкоциты составляют более 50%.

При микроскопическом исследовании эритроциты выявляют при туберкулёзном перитоните, тромбозе вен портальной системы и мезентериальных сосудов, злокачественных опухолях брюшины, травматических повреждениях. Большое количество лейкоцитов бывает при гнойных перитонитах, большое количество лимфоцитов — при хроническом туберкулёзном перитоните. Присутствие атипических клеток, особенно в виде скоплений, характерно для новообразований брюшины. Особенности асцитической жидкости при различных заболеваниях приведены в табл. 3-6.

Критерии диагностики проникающих абдоминальных ранений по данным перитонеального лаважа:

■количество эритроцитов более 10 000 в 1 мкл (более 5000 в 1 мкл для огнестрельных ранений);

■количество лейкоцитов более 500 в 1 мкл или наличие жёлчи, кала, или

бактерий при окраске по Граму.

Критерии диагностики тупых абдоминальных травм по данным перитонеального лаважа:

■количество эритроцитов более 100 000 в 1 мкл;

■количество лейкоцитов менее 500 в 1 мкл;

■активность α-амилазы выше верхней границы нормы более чем в 2 раза.

124 ■ Глава 3

Таблица 3-6. Особенности асцитической жидкости при различных заболеваниях

Критерии наличия мочи в брюшной полости (при наличии фистул мочевого тракта) — концентрации мочевины и креатинина в асцитической жидкости более чем в 2 раза выше, чем в сыворотке крови.

Синовиальная жидкость

Общеклиническое исследование

синовиальной жидкости

Общеклиническое исследование жидкости из сустава включает в себя определение физико-химических свойств жидкости и микроскопическое исследование клеточных элементов. Референтные показатели синовиальной жидкости представлены в табл. 3-7.

Исследование синовиальной жидкости играет важную роль в выяснении характера процесса в поражённом суставе. Показания к пункции суставов: моноартрит неясной этиологии, неприятные ощущения в поражённом суставе (при установленном диагнозе), необходимость контроля эффективности лечения при инфекционном артрите, для дифференциальной диагностики артрита и артроза, поскольку от этого зависит выбор программы дальнейшего обследования и лечения больного. Показатели синовиальной жидкости при артрите и артрозе представлены в табл. 3-8.

Таблица 3-8. Изменения синовиальной жидкости при артрите и артрозе

В клинической практике наиболее часто поражение суставов выявляется при следующих заболеваниях.

Инфекционные артриты подразделяют на гонококковые (возникают вследствие диссеминации гонококковой инфекции) и негонококковые — чаще всего вызываемые Staphylococcus aureus (70% случаев) и Streptococcus, а также при многих вирусных инфекциях (особенно при краснухе, инфекционном паротите, инфекционном мононуклеозе, гепатите) и Лаймской болезни, вызываемой спирохетами Borrelia burgdorferi, передающимися при укусах клещей. Септический артрит могут вызывать грибы и микобактерии.

Синовиит, вызываемый кристаллами. Отложение кристаллов в суставах или околосуставных тканях лежит в основе подагры, псевдоподагры и апатитной болезни. Для диагностики подагры и псевдоподагры проводят поляризационную микроскопию осадка, полученного при центрифугировании синовиальной жидкости. Используют поляризационный микроскоп с красным фильтром. Игольчатые кристаллы уратов, характерные для подагры, светятся жёлтым светом (если их длинная ось параллельна оси компенсатора) и имеют сильное отрицательное двойное лучепреломление. Их обнаруживают как в синовиальной жидкости, так и в нейтрофилах. Кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, выявляемые при псевдоподагре, имеют разнообразную форму (чаще ромбовидную), светятся голубым светом и характеризуются слабым положительным двойным лучепрелом-

126 ■ Глава 3

лением. Комплексы, содержащие гидроксиапатит (специфичные для апатитной болезни), а также комплексы, содержащие основные соли кальция и фосфора, могут быть выявлены только с помощью электронной микроскопии. Следует подчеркнуть, что гиперурикемию не следует считать специфическим признаком подагры, а обызвествление суставов — псевдоподагры, в любом случае для подтверждения диагноза необходимо исследование методом поляризационной микроскопии.

Ревматоидный артрит. При явном преобладании воспаления одного сустава следует проводить исследование синовиальной жидкости для исключения инфекционного генеза его происхождения, так как ревматоидный артрит предрасполагает к инфекционному артриту.

Спондилоартропатии. В эту группу входит целый ряд заболеваний, которым свойственен асимметричный олигоартрит. Исследование синовиальной жидкости проводят для исключения септического артрита. Выделяют следующие спондилоартропатии.

■Анкилозирующий спондилит. Из периферических суставов чаще поражаются тазобедренные и плечевые.

■Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника: у 10−20% боль-

ных, страдающих болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом развивается поражение суставов, особенно часто — коленных

и голеностопных.

■Синдром Райтера и реактивные артриты, развивающиеся после урогенитальной или кишечной инфекций.

■Псориатический артрит развивается у 7% больных псориазом.

СКВ. Изменения в суставной жидкости могут носить как невоспалительный (артроз), так и воспалительный (артрит) характер.

Остеоартроз — дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся «изнашиванием» суставного хряща с последующими костными разрастаниями по краям суставных поверхностей.

Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах отражены в табл. 3-9.

Наиболее выраженные изменения в синовиальной жидкости обнаруживают при бактериальных артритах. Внешне синовиальная жидкость может иметь вид гноя; содержание клеток достигает 50 000−100 000 в 1 мкл, из них нейтрофилы составляют более 80%. Иногда в первые 24−48 ч острого артрита количество клеточных элементов может быть меньше 25 000 в 1 мкл.

У больных с ревматоидным артритом исследование синовиальной жидкости имеет важное значение для подтверждения диагноза и определения местной активности воспалительного процесса. При ревматоидном артрите количество лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25 000 в 1 мкл за счёт нейтрофилов (25−90%), содержание белка достигает 40−60 г/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал — липидные или белковые вещества, ревматоидный фактор, иммунные комплексы, комплемент. Рагоциты обнаруживают и при других заболеваниях — ревматическом, псориатическом, артритах, СКВ, бактериальных артритах, подагре, но не в таком количестве, как при ревматоидном артрит.

Общеклинические исследования ■ 127

Таблица 3-9. Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах

Контроль за эффективностью проводимого лечения по результатам исследования синовиальной жидкости показан при инфекционных артритах.

Мокрота

Общеклиническое исследование мокроты

Мокрота — патологическое отделяемое лёгких и дыхательных путей (бронхов, трахеи, гортани). Клинический анализ мокроты включает описание её характера, общих свойств и микроскопическое исследование.

ОБЩИЕ СВОЙСТВА

Количество мокроты обычно колеблется от 10 до 100 мл в сутки. Мало мокроты отделяется при острых бронхитах, пневмониях, застойных явлениях в лёгких, в начале приступа бронхиальной астмы. В конце приступа бронхиальной астмы количество выделяемой мокроты увеличивается. Большое количество мокроты (иногда до 0,5 л) может выделяться при отёке лёгких, а также при нагноительных процессах в лёгких при условии сообщения полости с бронхом (при абсцессе, бронхоэктатической болезни, гангрене лёгкого, при туберкулёзном процессе в лёгком, сопровождающемся распадом ткани). Необходимо иметь в виду, что уменьшение количества отделяемой мокроты при нагноительных процессах в лёгких может быть как следствием стихания воспалительного процесса, так и результатом нарушения дренирования гнойной полости, что часто сопровождается ухудшением состояния больного. Увеличение количества мокроты может расцениваться как признак ухудшения состояния больного, если оно зависит от обострения, например, нагноительного процесса; в других случаях, когда увеличение количества мокроты связано с улучшением дренирования полости, оно расценивается как положительный симптом.

128 ■ Глава 3

Цвет мокроты. Чаще мокрота бесцветная, присоединение гнойного компонента придаёт ей зеленоватый оттенок, что наблюдают при абсцессе лёгкого, гангрене лёгкого, бронхоэктатической болезни, актиномикозе лёгкого. При появлении в мокроте примеси свежей крови мокрота окрашивается в различные оттенки красного цвета (мокрота при кровохаркании у больных туберкулёзом, актиномикозом, раком лёгкого, абсцессом лёгкого, при инфаркте лёгкого, сердечной астме и отёке лёгких).

Мокрота ржавого цвета (при крупозной, очаговой и гриппозной пневмонии, при туберкулёзе лёгких с творожистым распадом, застое в лёгких, отёке лёгких, при лёгочной форме сибирской язвы) или мокрота коричневого цвета (при инфаркте лёгкого) указывает на содержание в ней не свежей крови, а продуктов её распада (гематин).

Грязно-зелёный или жёлто-зелёный цвет может иметь мокрота, отделяющаяся при различных патологических процессах в лёгких, сочетающихся с наличием у больных желтухи.

Жёлто-канареечный цвет мокроты иногда наблюдают при эозинофильных пневмониях. Отхождение мокроты цвета охры возможно при сидерозе лёгкого.

Черноватая или сероватая мокрота бывает при примеси угольной пыли и у курильщиков.

Мокроту могут окрашивать некоторые ЛС, например, рифампицин окрашивает отделяемое в красный цвет.

Запах. Мокрота обычно не имеет запаха. Появлению запаха способствует нарушение оттока мокроты. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе, гангрене лёгкого, при гнилостном бронхите в результате присоединения гнилостной инфекции, бронхоэктатической болезни, раке лёгкого, осложнившемся некрозом. Для вскрывшейся эхинококковой кисты характерен своеобразный фруктовый запах мокроты.

Слоистость мокроты. Гнойная мокрота при стоянии обычно разделяется на 2 слоя, гнилостная — на 3 слоя (верхний пенистый, средний серозный, нижний гнойный). Особенно характерно появление трёхслойной мокроты для гангрены лёгкого, в то время как появление двухслойной мокроты обычно наблюдают при абсцессе лёгкого и бронхоэктатической болезни.

Реакция. Мокрота обычно имеет щелочную или нейтральную реакцию. Разложившаяся мокрота приобретает кислую реакцию.

Характер мокроты

■Слизистая мокрота выделяется при остром и хроническом бронхите, астматическом бронхите, трахеите.

■Слизисто-гнойная мокрота характерна для абсцесса и гангрены лёгкого, гнойного бронхита, обострения хронического бронхита, стафилококковой пневмонии.

■Гнойно-слизистая мокрота характерна для бронхопневмонии.

■Гнойная мокрота возможна при бронхоэктазах, стафилококковой пневмонии, абсцессе, гангрене, актиномикозе лёгких.

■Серозная мокрота отделяется при отёке лёгкого.

■Серозно-гнойная мокрота возможна при абсцессе лёгкого.

■Кровянистая мокрота выделяется при инфаркте лёгких, новообразованиях, пневмонии (иногда), травме лёгкого, актиномикозе и сифилисе.

Общеклинические исследования ■ 129

Следует отметить, что кровохарканье и примесь крови к мокроте наблюдают не во всех случаях инфарктов лёгких (в 12−52%). Поэтому отсутствие кровохарканья не даёт оснований отказываться от диагноза инфаркта лёгкого. Также нужно помнить, что не всегда появление обильной примеси крови в мокроте обусловлено лёгочной патологией. Симулировать лёгочное кровотечение могут, например, желудочное или носовое кровотечения.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Микроскопическое исследование мокроты позволяет обнаружить слизь, клеточные элементы, волокнистые и кристаллические образования, грибы, бактерии и паразиты.

Клетки

■Альвеолярные макрофаги — клетки ретикулогистиоцитарного происхождения. Большое количество макрофагов в мокроте выявляют при

хронических процессах и на стадии разрешения острых процессов в бронхолёгочной системе. Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин («клетки сердечных пороков»), выявляют при инфаркте лёгкого, кровоизлиянии, застое в малом кругу кровообращения. Макрофаги с липидными каплями — признак обструктивного процесса

в бронхах и бронхиолах.

■Ксантомные клетки (жировые макрофаги) обнаруживают при абсцессе, актиномикозе, эхинококкозе лёгких.

■Клетки цилиндрического мерцательного эпителия — клетки слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов; их обнаруживают при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях лёгких.

■Плоский эпителий обнаруживают при попадании в мокроту слюны, он не имеет диагностического значения.

■Лейкоциты в том или ином количестве присутствуют в любой мокроте. Большое количество нейтрофилов выявляют в слизисто-гнойной и гнойной мокроте. Эозинофилами богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражениях лёгких, инфаркте лёгкого. Эозинофилы могут появиться в мокроте при туберкулёзе и раке лёгкого. Лимфоциты в большом количестве обнаруживают при коклюше и, реже, при туберкулёзе.

■Эритроциты. Обнаружение единичных эритроцитов в мокроте диагностического значения не имеет. При наличии свежей крови в мокроте определяют неизменённые эритроциты, если же с мокротой отходит кровь, находившаяся в дыхательных путях в течение длительного времени, обнаруживают выщелоченные эритроциты.

■Клетки злокачественных опухолей обнаруживают при злокачественных новообразованиях.

Волокна

■Эластические волокна появляются при распаде ткани лёгкого, который сопровождается разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон; их обнаруживают при туберкулёзе, абсцессе, эхинококкозе, новообразованиях в лёгких.

130 ■ Глава 3

■Коралловидные волокна выявляют при хронических заболеваниях лёгких, таких как кавернозный туберкулёз.

■Обызвествлённые эластические волокна — эластические волокна, пропитанные солями кальция. Обнаружение их в мокроте характерно для распада туберкулёзного петрификата.

Спирали, кристаллы

■Спирали Куршмана образуются при спастическом состоянии бронхов

иналичии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Спирали Куршмана появляются при бронхиальной астме, бронхитах, опухолях лёгких, сдавливающих бронхи.

■Кристаллы Шарко−Лейдена — продукты распада эозинофилов. Обычно появляются в мокроте, содержащей эозинофилы; характерны для бронхиальной астмы, аллергических состояний, эозинофильных инфильтратов в лёгких, лёгочной двуустки.

■Кристаллы ХС появляются при абсцессе, эхинококкозе лёгкого, новообразованиях в лёгких.

■Кристаллы гематоидина характерны для абсцесса и гангрены лёгкого.

■Друзы актиномицета выявляют при актиномикозе лёгких.

■Элементы эхинококка появляются при эхинококкозе лёгких.

■Пробки Дитриха — комочки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный запах. Состоят из детрита, бактерий, жирных кислот, капелек жира. Они характерны для абсцесса лёгкого и бронхоэктатической болезни.

■Тетрада Эрлиха состоит из четырех элементов: обызвествлённого детри-

та, обызвествлённых эластических волокон, кристаллов ХС и микобактерий туберкулёза. Появляется при распаде обызвествлённого первичного туберкулёзного очага.

Мицелий и почкующиеся клетки грибов появляются при грибковых поражениях бронхолёгочной системы.

Пневмоцисты появляются при пневмоцистной пневмонии. Сферулы грибов выявляют при кокцидиоидомикозе лёгких. Личинки аскарид выявляют при аскаридозе.

Личинки кишечной угрицы выявляются при стронгилоидозе. Яйца лёгочной двуустки выявляются при парагонимозе.

Элементы, обнаруживаемые в мокроте при бронхиальной астме. При бронхиальной астме обычно отделяется малое количество слизистой, вязкой мокроты. Макроскопически можно увидеть спирали Куршмана. При микроскопическом исследовании характерно наличие эозинофилов, цилиндрического эпителия, встречаются кристаллы Шарко−Лейдена.

Бактериоскопическое исследование мокроты

Своевременная идентификация инфекционного возбудителя очень важна для правильного выбора антибактериального препарата с целью предотвращения развития резистентности бактерий при эмпирическом назначении антибиотика. Окраска по Граму — наиболее распространённый метод окраски всех видов материала, полученного от больного (мокроты, бронхоальвеолярного смыва и др.), для быстрого и ориентировочного установления инфекционного агента.

Общеклинические исследования ■ 131

С помощью бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, проводят предварительную оценку возможного этиологического агента. Окрашенный по Граму мазок мокроты исследуют до посева её на питательные среды также и с целью оценки пригодности для культивирования и идентификации вероятного возбудителя. Мокроту считают пригодной, если в мазке, окрашенном по Граму, при малом увеличении микроскопа обнаруживают более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения. Признаками качественного образца мокроты, который можно использовать для культивирования, является преобладание в ней лейкоцитов над эпителиальными клетками, а также наличие бактерий одного вида, которые располагаются внутри лейкоцитов или вокруг них. Грамположительные бактерии в препарате имеют тёмно-синюю окраску, грамотрицательные — розовую. Возбудители атипичных пневмоний (микоплазмы, легионеллы, риккетсии и хламидии) не окрашиваются по Граму, поэтому для их выявления в основном используются серологические методы.

Окраску мазков мокроты по Цилю−Нильсену используют для идентификации кислотоустойчивых бацилл, в первую очередь микобактерий туберкулёза. Препарат готовят из гнойных частиц мокроты, которые выбирают из 4−6 разных мест. Отобранные частицы тщательно растирают между 2 предметными стеклами до гомогенной массы, высушивают на воздухе, фиксируют над пламенем горелки. Микобактерии туберкулёза окрашиваются в красный цвет, все остальные элементы мокроты и бактерии в синий. Микобактерии туберкулёза имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины, с утолщениями на концах или посередине, располагаются группами и поодиночке. Обнаружение микобактерий туберкулёза — наиболее достоверный признак туберкулёзного поражения лёгких. Метод окраски мазков по Цилю−Нильсену при активных формах туберкулёза лёгких обладает чувствительностью 50% и специфичностью 80−85%.

Слизь из носа

Общеклиническое исследование слизи из носа

У здоровых людей в мазках, полученных путём соскоба с заднего отдела нижней носовой раковины и окрашенных по Райту−Гимзе, выявляют цилиндрические, мерцательные цилиндрические, бокаловидные и базальные клетки, которые окрашиваются в бледно-синий цвет; эозинофилы, базофилы и тучные клетки отсутствуют, количество нейтрофилов и бактерий незначительно; содержание бокаловидных клеток не превышает 50% от общего количества эпителиальных клеток.

В норме и при банальном воспалении эозинофильные лейкоциты в секрете из полости носа не отсутствуют, либо отношение эозинофилов к нейтрофилам составляет 1:10. Выявление большого количества эозинофилов в секрете полости носа отражает аллергическую реакцию организма на внедрение аллергенов в верхние дыхательные пути. Местная диагностика аллергического процесса облегчается тем, что относительное содержание эозинофилов в тканях и на поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей при аллергических заболеваниях резко превышает их содержание в периферической крови. Особенно ценное значение исследование