Лабораторная Диагностика / учебное пособие по лаб д / Руководство по лаб. методам диагностики A.A.Кишкун

92 ■ Глава 2

сомы). Важнейшие факторы прогноза — повышение количества бластов в периферической крови и спленомегалия.

Критерии ремиссии при хроническом миелолейкозе приведены в табл. 2-40.

Таблица 2-40. Критерии ремиссии при хроническом миелолейкозе

Сублейкемический миелоз

Миелофиброз, остеомиелосклероз, остеомиелофиброз, сублейкемический миелоз — синонимы единой болезни. Нарушение кроветворения происходит на уровне полипотентной стволовой клетки с вовлечением

впроцесс гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков. Заболевание развивается постепенно. В начале заболевания в крови можно обнаружить гипертромбоцитоз, повышение содержания Hb и эритроцитов (эритремическая фаза болезни). В дальнейшем показатели красной крови снижаются, возникает анемия чаще нормохромного типа. Для миелофиб-

роза характерны значительное увеличение селезёнки, невысокий нейтрофильный лейкоцитоз (до 30×109/л) со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево до миелоцитов и промиелоцитов и повышением количества базофилов. Костный мозг в начале заболевания клеточный, затем беднеет. Обнаруживают фиброз, иногда выявляются элементы костной ткани. Наиболее показательна трепанобиопсия.

Как и хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз примерно

в20% случаев может переходить в терминальную фазу с развитием бластного криза и угнетением нормальных ростков кроветворения.

Эритремия

Эритремия (истинная полицитемия) — опухоль кроветворной ткани с относительно доброкачественным течением. Нарушение кроветворения происходит на уровне клетки-предшественницы миелопоэза. Основной субстрат опухоли — зрелые эритроциты, но при гиперплазии всех трёх

Гематологические исследования ■ 93

ростков кроветворения может быть повышено содержание гранулоцитов и тромбоцитов.

Эритремия характеризуется тотальной гиперплазией клеточных элементов костного мозга, особенно эритроцитарного ростка. Способность дифференцировки до зрелых форм сохраняется. В периферической крови отмечается панцитоз — увеличение показателей красной крови в сочетании с лейкоцитозом (нейтрофилёзом) и тромбоцитозом. Степень увеличения показателей красной крови зависит от продолжительности заболевания. Повышается содержание Hb (обычно в пределах 180−220 г/л) и эритроцитов (6,8−8×1012/л), что сопровождается нарастанием показателя Ht, повышением вязкости крови и уменьшением СОЭ вплоть до полного прекращения оседания, нарушением реологии, замедлением кровотока, стазами. Количество лейкоцитов обычно возрастает до 9−15×109/л, в отдельных случаях (главным образом при наличии миелоидной метаплазии селезёнки) лейкоцитоз может достигать довольно высокого уровня (50×109/л и выше). Лейкоцитарная формула часто характеризуется нейтрофилёзом и палочкоядерным сдвигом, иногда небольшой эозинофилией. Количество тромбоцитов также увеличивается, в некоторых случаях весьма значительно (свыше 1000×109/л). Эритремия с высоким тромбоцитозом протекает более тяжело, чаще сопровождается сосудистыми осложнениями. В развёрнутой стадии болезни, особенно при развитии миелоидной метаплазии селезёнки, фиксируют качественные изменения в клетках красного и белого рядов: полихромазию, анизоцитоз, базофильную пунктацию эритроцитов, нормобластоз и токсическую зернистость нейтрофилов. Пункция грудины при эритремии не даёт полного представления об интенсивности кроветворения, поскольку пунктат оказывается сильно разведённым периферической кровью. Лейкоэритробластическое отношение за счёт преимущественного увеличения эритроцитарного ростка снижается, возрастает количество мегакариоцитов. Более ценен метод трепанобиопсии, позволяющий выявить типичное для этого заболевания уменьшение жировой ткани, гиперплазию всех трёх ростков (панмиелоз), значительное увеличение размера мегакариоцитов и повышенную отшнуровку тромбоцитов. В конечной стадии заболевания развивается вторичный миелофиброз или в результате опухолевой прогрессии — бластный криз (чаще по типу острого миелобластного лейкоза), гематосаркома.

Хронический лимфолейкоз

В клиническом плане хронический лимфолейкоз, промиелоцитарный лейкоз и волосатоклеточный лейкоз принято рассматривать как отдельные морфологические и клинико-патологические единицы, требующие различных терапевтических подходов.

Хронический лимфолейкоз, наиболее частая форма гемобластозов, — зрелоклеточная опухоль иммунокомпетентной системы. Лейкозные клетки при хроническом лимфолейкозе происходят из одного предшественника и представляют собой моноклоновую пролиферацию. Клеточный субстрат болезни состоит из морфологически зрелых лимфоцитов, в основном В-лимфоцитов (приблизительно 95%), реже Т-лимфоцитов. Особенность лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе — их функциональная неполноценность, нарушение механизма антителообразования, что спо-

94 ■ Глава 2

собствует возникновению у больных различных инфекционных осложнений.

Хронический лимфолейкоз не однороден. По морфологическим признакам различают следующие подтипы В-хронического лимфолейкоза: мелкоклеточный (типичный, более 90% лейкозных клеток представлены малыми лимфоцитами); пролимфоцитарно-лимфоцитарный (менее 90% малых лимфоцитов, более 10%, но менее 55% пролимфоцитов); смешанноклеточный (менее 90% малых лимфоцитов, более 10% больших и менее 10% пролимфоцитов). У ряда больных В-хронический лимфолейкоз может трансформироваться в другие, более злокачественные лимфопролиферативные заболевания: синдром Рихтера (диффузная крупноклеточная, иммунобластная лимфома) (у 3−10% больных); пролимфоцитарный лейкоз (у 5−10%); острый лимфолейкоз (у 2%); плазмоклеточный лейкоз, миеломную болезнь [Романова А.Ф. и др., 1997]. Т-клеточный фенотип представлен редко встречающимся Т-клеточным вариантом.

В клиническом и прогностическом плане очень важно установить принадлежность лейкемических клеток к Т- или В-фенотипам, так как Т-клеточ- ные формы хронического лимфолейкоза имеют более агрессивное течение

итрудно поддаются лечению.

Наиболее характерный вариант течения хронического лимфолейкоза —

лейкемический (количество лейкоцитов от 10 до 150×109/л). Однако в ряде случаев хронический лимфолейкоз, доказанный стернальной пункцией, от начала и до конца болезни протекает с лейкопенией (1,5−3×109/л). При развёрнутой картине лимфолейкоза содержание лимфоцитов доходит до 80% и даже 99% (при более тяжёлом течении). Большинство клеток представлены зрелыми лимфоцитами, часто их микро- и мезогенерациями, но могут обнаруживаться пролимфоциты (5−10%), реже — единичные лимфобласты. Увеличение содержания этих форм обычно свидетельствует об обострении процесса. Характерным для хронического лимфолейкоза является присутствие в мазках крови клеточных теней (тени Боткина−Гумпрехта); нередко встречаются также клетки Ридера (лимфоциты, имеющие почкообразное или двудольчатое ядро). Красная кровь в начальной стадии заболевания страдает мало, однако с течением времени развивается анемия, возможны аутоиммунные гемолитические кризы, связанные с образованием АТ против собственных эритроцитов. Тромбоцитопения обычно появляется тогда, когда в красном костном мозге обнаруживают массивную лимфоидную инфильтрацию. Однако в ряде случаев тромбоцитопения возникает рано, что обусловлено тем же иммунологическим механизмом, что и развитие гемолитической анемии и лейкопении. В пунктате красного костного мозга преобладают лимфоциты, содержание гранулоцитов и эритронормобластов резко снижено. В тяжёлых случаях уже с самого начала болезни костный мозг содержит до 50−60% лимфоцитов. В более поздних стадиях, а также в терминальной фазе болезни обнаруживают тотальную лимфатическую метаплазию красного костного мозга (95−98%). При появлении аутоиммунной гемолитической анемии картина пунктата может меняться, так как в ответ на гемолиз увеличивается количество эритроидных клеток. По диагностической ценности стернальная пункция превосходит биопсию и пункцию лимфатического узла, при которой характер гиперплазии лимфоидной ткани не всегда можно установить. При-

Гематологические исследования ■ 95

знаки опухолевой прогрессии с выходом патологических клеток из-под контроля цитостатических препаратов могут не наблюдаться на протяжении всей болезни. Терминальный бластный криз редок (в 1−4% случаев), чаще отмечается выраженный опухолевый рост лимфоузлов (но и этот переход сравнительно редок при хроническом лимфолейкозе). Терминальная стадия характеризуется инфекционными осложнениями, истощением, иммунным геморрагическим синдромом и анемией.

При Т-клеточном варианте хронического лимфолейкоза лейкемические лимфоциты имеют полиморфные уродливые ядра, грубый хроматин, в некоторых клетках выявляются крупные азурофильные гранулы. Такие клетки при цитохимическом исследовании характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы, α-нафтилацетатэстеразы; по иммунологическим параметрам они чаще всего имеют фенотип CD4+, CD8−, реже CD4+, CD8+ и крайне редко CD4−, CD8+. Течение заболевания чаще быстро прогрессирующее, с возможным переходом в бластный криз, но может быть и доброкачественным.

Предложено несколько классификаций хронического лимфолейкоза по стадиям развития заболевания. В классификации RAI (1975) выделяют нулевую стадию только с лимфоцитозом в крови и красном костном мозге и последующие 4 стадии, отражающие распространение процесса по лимфатическим узлам, селезёнке и печени. К последним стадиям относятся процессы с цитопенией (анемией, тромбоцитопенией) независимо от лимфатической инфильтрации органов.

RAI-классификация хронического лимфолейкоза

■Стадия 0. Лимфоцитоз в периферической крови более 15×109/л, в костном мозге >40%.

■Стадия I. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов.

■Стадия II. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов или без стадии I с гепато- и/или спленомегалией.

■Стадия III. Стадия 0 с увеличением лимфоузлов или без стадии I или II с анемией (Hb менее 110 г/л).

■Стадия IV. Стадия 0 с или без стадии I, II, III, с тромбопенией (тром-

боциты менее 100×109/л).

По Международной системе [Binet и др., 1981] хронический лимфолейкоз делят на стадии А, В и С. Первые две стадии соответствуют процессу, распространённому по трём (А) и более (В) лимфатическим полям — лимфатические узлы всех периферических групп, селезёнка, печень, а третья

(С) — процессу с цитопенией (анемия, тромбоцитопения).

Международная классификация хронического лимфолейкоза

А. Лимфоцитоз в периферической крови более 4×109/л, в красном костном мозге — боле 40%. Hb 100 г/л, тромбоциты более 100,0×109/л; распространение процесса — до двух регионов увеличенных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые, печень, селезёнка).

В. Hb более 100 г/л, тромбоциты более 100×109/л, распространение процесса — более трёх областей увеличенных лимфатических узлов.

С. Hb менее 100 г/л и/или тромбоциты менее 100,0×109/л, независимо от регионов увеличенных лимфатических узлов.

2 Глава ■ 96

Рис. 2-7. Болезни стволовых клеток, их взаимосвязи и возможные направления трансформации

Гематологические исследования ■ 97

При пролимфоцитарном лейкозе в периферической крови и костномозговом пунктате преобладают (более 55%) пролимфоциты. Патологические клетки у 75−80% больных имеют В-клеточный фенотип, которые по своим иммунологическим характеристикам являются более зрелыми лимфоидными элементами, чем лимфоциты при типичном В-клеточном хроническом лимфолейкозе. У 20−25% больных клетки имеют Т-клеточный фенотип, в таких случаях заболевание протекает более тяжело, с выраженным лейкоцитозом, быстро прогрессирует, терапия мало эффективна.

Волосатоклеточный лейкоз

Волосатоклеточный лейкоз — редкий вариант хронического лейкоза, который считают самостоятельной нозологической единицей и в настоящее время не рассматривают как один из клинико-морфологических вариантов хронического лимфолейкоза. Морфологический субстрат заболевания — мононуклеары среднего или большого размера. Цитоплазма лейкемических клеток с неровными краями, в типичных случаях обрывчата, имеет отростки или ворсинки. Возможно появление клеток с более чёткими очертаниями. Для волосатоклеточного лейкоза характерны анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Сублейкемические и особенно лейкемические формы наблюдают редко. В периферической крови увеличено количество лимфоцитов, среди которых выявляют клетки с отросчатой, ворсистой цитоплазмой («волосатые»), высокой активностью кислой фосфатазы, не ингибируемой тартратом натрия. В пунктате красного костного мозга обнаруживают инфильтрацию лейкемическими клетками с заметным угнетением нормального кроветворения. Диагноз устанавливают на основании обнаружения в костном мозге не менее 10% патологических («волосатых») клеток. Заболевание течёт медленно, часто наблюдают инфекционные осложнения. Лейкемические клетки при волосатоклеточном лейкозе в большинстве случаев относятся к В-фенотипу, в отдельных случаях они несут маркёры В- и Т-клеток.

Взаимосвязь болезней стволовых клеток и возможные направления их трансформации представлены на рис. 2-7. Переходы, отмеченные на схеме сплошными стрелками, относятся к частым (в 10% случаев и чаще), пунктирными стрелками — к редким (наблюдают в отдельных случаях) [Besa E.C. et al., 1992].

Глава 3

Общеклинические исследования

Моча

Общеклиническое исследование мочи

Общеклиническое исследование мочи включает определение физических свойств, химического состава и микроскопического изучения осадка.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ

При изучении физических свойств мочи оценивают её количество, цвет, прозрачность, плотность.

Количество.Уздоровыхлюдейсуточноеколичествомочисоставляет0,8−2л, в среднем 1500 мл. Увеличение суточного диуреза наблюдают при схождении отёков, при сахарном и несахарном диабете. Уменьшение суточного диуреза может быть следствием обильного потения, профузных поносов и рвоты. Наиболее частая причина уменьшения суточного диуреза — нарастание отёков вне зависимости от их происхождения. Выраженное снижение диуреза — олигурия (менее 600 мл в сутки); отсутствие мочи или её количество не более 50 мл в сутки — анурия. В соответствии с причиной анурии выделяют следующие её формы.

■Преренальная анурия возникает вследствие внепочечных причин: при тяжёлых кровопотерях, при острой сердечной и сосудистой недостаточности (шок), при неукротимой рвоте, тяжёлой диарее.

■Ренальная (секреторная) анурия связана с патологическим процессом в почках и может возникнуть при острых нефритах, некронефрозах, при переливании несовместимой крови, при тяжёлых хронических заболеваниях почек.

■Обтурационная (экскреторная) анурия связана с полной закупоркой обоих мочеточников камнями почек или сдавлением их опухолями, развивающимися вблизи мочеточников (рак матки, придатков, простаты, мочевого пузыря, метастазы из других органов).

От анурии важно отличать ишурию — задержку мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности или недостаточности самостоятельного мочеиспускания (аденома, рак простаты, воспалительные заболевания простаты, стриктуры уретры и т.д.).

Цвет. У здоровых людей цвет мочи соломенно-жёлтый. Он обусловлен содержанием в ней мочевого пигмента — урохрома.

Изменение цвета может быть результатом выделения красящих соединений, образующихся в ходе органических изменений или под воздействием компонентов рациона питания, принимавшихся ЛС, контрастных средств.

■Красный цвет или цвет мясных помоев преимущественно обусловлен макрогематурией или гемоглобинурией, а также наличием в моче миоглобина, порфирина, ЛС или их метаболитов.

Общеклинические исследования ■ 99

■Тёмно-жёлтый цвет, иногда с зелёным или зеленовато-бурым оттенком обусловлен выделением с мочой билирубина при паренхиматозной и механической желтухе.

■Зеленовато-жёлтый цвет связан с большим содержанием гноя в моче.

■Грязно-коричневый или серый цвет обусловлен пиурией при щелочной реакции мочи.

■Тёмный, почти чёрный цвет обусловлен гемоглобинурией при острой гемолитической анемии или гомогентизиновой кислотой при алкаптопурии; иногда меланином при меланоме, меланосаркоме.

■Беловатый цвет обусловлен наличием в моче большого количества фосфатов (фосфатурия) или вследствие липурии — выделения с мочой жира при инвазии паразита Filaria.

Прозрачность. В норме моча прозрачна. Помутнение мочи может быть результатом наличия эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей, что зависит от их концентрации, рН, слизи, температуры хранения мочи (низкая температура способствует выпадению солей).

Плотность. У здоровых людей колебания в течение суток составляют 1,008−1,025 г/л и выше. Основные причины, приводящие к нарушениям плотности мочи, приведены в табл. 3-1.

Таблица 3-1. Заболевания и состояния, при которых может нарушаться плотность мочи

ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

В настоящее время химическое исследование мочи проводят на автоматических анализаторах с использованием тест-полосок, которые позволяют получить информацию о 8−12 параметрах мочи.

рН. В норме рН мочи обычно слабокислая, но может иметь разную реакцию (4,5−8). Основные причины, приводящие к изменению рН мочи приведены в табл. 3-2.

Таблица 3-2. Заболевания и состояния, при которых может изменяться рН мочи

100 ■ Глава 3

Белок. У здоровых людей белок в моче отсутствует или его концентрация менее 0,002 г/л. Появление белка в моче называется протеинурией. Методы определения протеинурии тест-полосками и с сульфосалициловой кислотой дают сходные результаты, но они плохо коррелируют с результатами более точных и сложных аналитических методов. Тест-полоски более чувствительны к альбумину, но не улавливают лёгкие цепи Ig (белок БенсДжонса), поэтому у больных миеломной болезнью этот метод использовать нельзя. Метод с сульфосалициловой кислотой определяет все белки, включая парапротеины. В связи с этим обнаружение белка в моче методом с сульфосалициловой кислотой в сочетании с отрицательным результатом исследования мочи тест-полосками с большой вероятностью указывает на присутствие в моче лёгких цепей Ig. Различают две основные группы протеинурий.

■К физиологической протеинурии относят случаи временного появления белка в моче, не связанные с заболеваниями. Такая протеинурия возможна у здоровых людей после приёма большого количества пищи, богатой белками, после сильных физических напряжений, эмоциональных переживаний, эпилептических приступов. Функциональной считают ортостатическую, или юношескую, протеинурию, нередко наблюдаемую у детей и подростков и проходящую с возрастом. Следует, впрочем, иметь в виду, что ортостатическая альбуминурия нередко возникает в период выздоровления от острого гломерулонефрита. Функциональная протеинурия, связанная с гемодинамическим стрессом, возможна у детей на фоне лихорадки, эмоционального стресса, застойной сердечной недостаточности или артериальной гипертензии, а также после охлаждения. Данная протеинурия не связана с первичным поражением почек и, по определению, исчезает после устранения вызвавшей её причины. Принято считать, что эти типы транзиторной протеинурии доброкачественные и не требуют углублённого обследования. Тем не менее с помощью современных методов исследования при некоторых видах так называемой физиологической протеинурии удалось обнаружить гистологические изменения в почках, что ставит под сомнение функциональный характер таких нарушений. Особенно серьёзный прогноз имеет протеинурия, сопровождающаяся гематурией и/или другими симптомами поражения почек.

■Патологические протеинурии разделяют на почечные и внепочечные

(преренальные и постренальные).

Внепочечные протеинурии обусловлены примесью белка, выделяющегося мочевыводящими путями и половыми органами; их наблюдают при циститах, пиелитах, простатитах, уретритах, вульвовагинитах. Такие протеинурии редко превышают 1 г/л (кроме случаев выраженной пиурии). Обнаружение в моче цилиндров свидетельствует, что выявленная протеинурия, хотя бы частично, имеет почечное происхождение.

При почечной протеинурии белок попадает в мочу в паренхиме почки. Почечная протеинурия в большинстве случаев связана с повышенной проницаемостью гломерул. Почечная протеинурия наиболее часто связана с острыми и хроническими гломерулонефритом и пиелонефритом, нефропатией беременных, лихорадочными со-

Общеклинические исследования ■ 101

стояниями, выраженной хронической сердечной недостаточностью, амилоидозом почек, липоидным нефрозом, туберкулёзом почки, геморрагическими лихорадками, геморрагическим васкулитом, гипертонической болезнью.

Ложноположительные результаты при использовании тест-полосок могут быть обусловлены выраженной гематурией, повышенной плотностью (более 1,025) и рН (выше 8,0) мочи, а также применением асептиков для её сохранения. Метод с сульфосалициловой кислотой даёт ложноположительные результаты при попадании в мочу рентгеноконтрастных веществ, лечении толбутамидом, пенициллином, цефалоспоринами. Более подробно протеинурии рассматриваются ниже в разделе «Белок в суточном количестве мочи».

Глюкоза. В норме глюкоза в моче отсутствует (клиническую оценку обнаружения глюкозы в моче см. в разделе «Глюкозурический профиль»).

Билирубин. В норме билирубин в моче отсутствует. Определение билирубина в моче используют как экспресс-метод для дифференциальной диагностики гемолитических желтух и желтух другого присхождения (паренхиматозной и механической). Билирубинурию наблюдают, главным образом, при поражении паренхимы печени (паренхиматозные желтухи) и нарушении оттока жёлчи (обтурационные желтухи). Для гемолитической желтухи билирубинурия не характерна, так как непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр.

Уробилиноген. Верхняя граница референтной величины уробилиногена в моче — 17 мкмоль/л (10 мг/л). В клинической практике определение уробилинурии применяют:

■для выявления поражений паренхимы печени, особенно в случаях, протекающих без желтух (рис. 3-1);

■для дифференциальной диагностики желтух (при механической желтухе уробилинурия отсутствует).

Причины повышенного выделения уробилиногена с мочой следующие.

■Повышение катаболизма Hb: гемолитическая анемия, внутрисосудистый гемолиз (переливание несовместимой крови, инфекции, сепсис), пернициозная анемия, полицитемия, рассасывание массивных гематом.

■Увеличение образования уробилиногена в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ): энтероколит, илеит.

■Увеличение образования и реабсорбции уробилиногена при инфекции билиарной системы (холангитах).

■Нарушения функции печени: вирусный гепатит (исключая тяжёлые формы), хронический гепатит и цирроз печени, токсическое поражение печени (алкогольное, органическими соединениями, токсинами при инфекциях и сепсисе), вторичная печёночная недостаточность (после ИМ, сердечная и циркуляторная недостаточность, опухоли печени).

■Шунтирование печени: цирроз печени с портальной гипертензией, тромбоз, обструкция почечной вены.

Кетоновые тела. В норме кетоновые тела в моче отсутствуют. Наиболее частая причина кетонурии — выраженная декомпенсация сахарного диабета I типа, а также длительно протекающий диабет II типа при истощении β-клеток поджелудочной железы и развитии абсолютной инсулиновой не-