Лекции педиатрия

Иванько О.Г.

Иллюстрированные клинические лекции по пропедевтике детских болезней .

1

2007 г.

Физическое развитие детей разных возрастных групп. Семиотика нарушений.

Значение антропометрии в детском возрасте.

Общепризнано, что в своей практике педиатры очень часто взвешивают и измеряют своих пациентов. Действительно, изучение роста и развития детей чрезвычайно важно для детского врача в деле профилактики и диагностики заболеваний путем распознавания нормы и отклонений от нормальных значений.

Хотя процессы роста и развития нельзя считать самостоятельными друг от друга, все же в целях практического удобства следует считать, что рост – это увеличение тела в размерах, а за понятием «развитие» закрепить постепенное развитие функций организма, в том числе и таких, которые определяются эмоциональными и социальными влияниями человеческого общества. Как видно из этого определения развитие человека – это огромный

выявления и анализа симптомов заболеваний. В отношении формирования врачебного суждения о нормальности роста или его отклонений от нормы источником информации служат показатели антропометрии (измерений тела) в масштабе реального времени. Получаемые результаты являются цифровым материалом, который можно выразить в описательном виде или в виде графиков и диаграмм, которые лучше отражают динамичность процесса. Вот почему как ни в какой другой области медицины детскому врачу нужно знать закономерности роста и динамику развития маленького человека - ребенка, чтобы уметь распознать ненормальные отклонения.

Одновременно с этим современная педиатрия придает большое значение изучению основанных стандартов и элементарных правил антропометрии и соматоскопии, основанных на базе антропологии (науки о человеке), возрастной физиологии, а также прикладной математики и медикобиологической статистики так, как признаем факт широкого варьирования понятия „норма” при медицинских измерениях.

Действительно вследствие широкого варьирования границ, характеризующих понятие «нормальное развитие” каждый индивидуум проходит свой индивидуальный, уникальный цикл достижения уровня жизнедеятельности. В связи с этим совершенно закономерно может быть сформулирована одна из важнейших целей педиатрии, закрепленная в Декларации Прав ребенка (Хельсинки, 1977), - помочь ребенку достичь его потенциальный максимум в отношении роста и развития к моменту состояния взрослости.

Важность решения этой цели и обеспечивается периодическим наблюдением (мониторингом) каждого ребенка в отношении прогресса его роста и развития и своевременного выявления и коррекции их отклонений.

3

Отклонения от нормальных значений роста в большинстве случаев не являются специфическими для какого-либо одного заболевания, но являются важнейшими индикаторами серьезных медицинских проблем в здоровье исследуемого вами ребенка. Эти отклонения обеспечивают первый импульс осознать, что что-то не так, часто даже в случаях, когда родители, такой важный индикатор состояния благополучии их дитяти, даже не подозревают о существовании проблемы.

Какими дефинициями (определениями) и терминами нужно оперировать, характеризуя показатели морфометрии и соматоскопии?

Физическое развитие – это процесс изменения морфологических и функциональных свойств организма в процессе его индивидуального развития. (Энциклопедический словарь медицинских терминов, М., Сов. Энциклопедия, 1984).

В понятие «физическое развитие» входят: 1) Рост.

Рост в антропометрическом, метрологическом смысле – это мгновенная (точечная) оценка в сантиметрах высоты тела у детей старше 2

лет, потому что их измерение проводят стоя, под ростомером, или длины тела у маленьких детей в положении лежа на ростомере.

Учитывая важное значение оценки нормальности формирования головного мозга ребенка и визуальной оценки типичности пропорций его тела, обязательно проводится, как минимум, определение в сантиметрах окружности головы. Рядом с показателями этих антропометрических показателей

поступлением пищи и другими поведенческими реакциями. Выражается цифровой последовательностью или графиком, где обязательно должен присутствовать возраст ребенка в неделях, месяцах или годах.

2) Масса Масса тела человека – это количество его вещества в анатомическом

смысле и измеряется в кг, г.

3)Состав тела человека (жир, вода и др.) определяется в процентах от его массы..

Для определения содержания жира необходимо измерение в сантиметрах толщины кожных складок в стандартных зонах тела, желательно с применением стандартизированного давления в динах (устройство «каллипер»).

Что нужно знать о правилах метрологии человеческого тела (ребенка)?

1. Для того, чтобы узнать рост, окружность головы и массу тела ребенка они должны быть измерены с помощью весов, сантиметровой

4

ленты и ростомера. Никакие, даже хитроумные формулы, не могут заменить процесс фактической антропометрии.

2. Необходимо измерять массу, а желательно и рост ребенка, так часто, насколько это возможно. Завтра результаты могут неожиданно понадобиться!

Как минимум, детей измеряют со следующей частотой:

-новорожденных в роддоме – ежедневно;

-детей 1-го года – ежемесячно;

-детей 2-х лет – раз в квартал;

-детей 3-х – 6 лет раз в полгода;

-детей – школьников - ежегодно.

Плановые (профилактические) измерения необходимо проводить в

эпикризные даты – день рождения.

3. Результаты антропометрии должны быть проанализированы. При анализе самым эффективными методами признаны методы, основанные на медицинской вариационной статистике, которая утверждает, что

биологический показатель должен оцениваться с учетом биологической изменчивости (варьирования). Никакая одна единственная цифра не может отражать понятие «норма». Норма лежит в границах между наименьшим и наибольшим допустимым значением.

4. Имеющиеся в справочной литературе эмпирические формулы (типа «зависимость показателя антропометрии от возраста») применяют только для ориентировочной оценки. Например, в условиях вызова врача на дом, когда необходимо хотя бы ориентировочно знать массу пациента для расчета доз не сильнодействующих лекарств (к примеру, жаропонижающего средства). Именно эмпирические формулы дают «одну цифру».

Например, масса тела ребенка, который, естественно, развивается правильно, может быть определена по эмпирической формуле:

где 10 – масса тела в кг, которую имеет ребенок в 1 год, n – количество лет старше года.

Следуя формуле (1) предполагается, одиннадцати летние мальчик или девочка весят около 30кг. Если взвесит же несколько здоровых детей этого возраста, то массу в 30 кг будут иметь единичные, так как существует понятие варьирования, установленная точность измерений и т.д.

Если все же необходимо проанализировать фактическую массу тела ребенка на предмет выявления ее дефицита или избытка, изредка допускают существование 20% интервала вариабельности оценки эмпирической формулы. Используя предыдущий пример получаем, что дефицит (недостаток) массы может быть диагностирован, если ребенок весит менее 24 кг и избыток массы при тех же условиях задачи можно диагностировать у ребенка с массой более

36 кг.

5

5. При оценке результатов антропометрии наиболее точные оценки можно получить, применяя центильные таблицы, центильные «коридоры», «кривые» и т.д. Их графический вариант, как самый удобный, практическому детскому врачу рекомендуется всегда иметь в поле зрения при проведении антропометрии.

Что такое «центили»?

Центили (центильные оценки, процентили, перцентили) – метрологическая категория, которая отражают область варьирования цифровых значений, в нашем случае - антропометрических показателей, определенных у достаточно большого количества детей (тысячи) одинакового возраста и пола, отобранных случайным образом. Общее количество их принимают за 100%. Отсюда и сам термин: «центили», или «процентили». Полученные показатели детей ранжируют (сортируют по мере возрастания от меньших к большим). Отбирают 5% самых низких по величине показателей (эту центиль называется 5-й) и 5% с максимальными показателями антропометрии (эту центиль называется 95-й). Отмечают величину показателя на границе этих 5 процентной и 95 процентной областей. Следуя правилам вариационной статистики все показатели меньше 5–й центили и и превышающие 95-ю расцениваются как ненормальные – низкие (дефицитные) или ненормально высокие (избыточные). Ненормально низкие и ненормально высокие показатели, определенные с помощью центильного метода, уже могут выступать симптомами и использоваться в диагностике отклонений роста. Точно таким же образом можно определить значение 10-ю и 90-ю перцентили,

которые называют низкими или высокими нормальными значениями. Область от

25 до 75-й перцентили соответствует средним нормальным значениям. 50-я перцентиль находится в середине «нормальной» области и часто совпадает со среднеарифметической величиной.

6

Особое значение приобретает использование центильных графиков, когда рост оценивается в динамике развития. В карте индивидуального развития ребенка точками отмечаются непосредственно на центильных графиках значения наблюдаемого вами антропометрического показателя месяц за месяцем, год за годом. Периодически их соединяют линией. С практической точки зрения интересно проследить как и почему значения антропометрии могут перемещаться из одного центильного «коридора» в другой. Проявляйте внимание к ребенку при приближении к областям внимания - ниже или выше средних (10 или 90 центили). Подумайте, что происходит с ребенком.

Биологические механизмы роста. Роль генетического и средового факторов в обеспечении роста.

Можно с уверенностью утверждать, что генетический фактор имеет решающее значение в определении физического развития.

Как известно, человек наследует набор генетических признаков поровну от отца и матери. На большом статистическом материале выявлена закономерность, устанавливающая ожидаемый рост потомка в зависимости от роста родителей. С помощью несложных формул можно рассчитать

фактор, а именно условия, в которых проходили эмбриональное и фетальное развитие человека, его грудное детство. Оказывают влияние и состояние здоровья и адекватность питания и ухода. С этих позиций формулы (2) и (3) должны быть откорректированы с поправкой на действие факторов внешней среды к окончанию раннего детства. Оказывается, более точно окончательный

естественно, если не вмешаются другие более поздние артефакты. Например, тяжелые болезни сердца, легких, почек, постоянное недоедание, отсутствие надлежащего ухода и воспитания вызывают замедление роста.

На основании этих поразительных данных можно дополнить сформулированную нами в начале лекции цель педиатрии – как обеспечение

полноты реализации генетической программы, заложенной в ребенке, основанной на непрерывном квалифицированном медицинском наблюдении и устранении неблагоприятных средовых и поведенческих факторов, способных негативно повлиять на процесс роста и развития ребенка.

8

Механизмы генетической регуляции физического развития.

Вероятнее всего геном человека определяет суммарное количество всех клеток человеческого тела, в том числе количество жировых клеток, размеры клеток и состояние ростковых метамеров в костях всех сегментов. Чтобы изменить обычное, свойственное нормальному индивиду суммарное количество клеток, составляющих его тело и/или размеры клеток, нужны значительные нарушения в геноме. Такие изменения возникают, когда происходят потери, замены, поломки хромосом. При этом повреждается большое количество генетической информации и организм существует в условиях, пограничных с выживанием. Что же касается регуляции активности ростковых зон костей, то известна роль гормона роста (ГР), рилизинг-гормона (РГ-ГР), выработка которых также находится под генетическим контролем . Сам по себе ГР не обеспечивает влияния на метамеры. Под влиянием ГР в печени синтезируется один из соматомединов – инсулиноподобный фактор роста - 1 (ИПФР-1), который стимулирует хрящевые пластинки и контролирует эндохондральную оссификацию. Считают, что ИПФР-1 стимулирует пролиферацию и дифференциацию костных и хрящевых клеток путем включения сульфат-иона в состав хондроитинсульфат-матричного вещества хрящевой ткани, а также синтез белков в клетках ростковых зон костей и их митотическую активность.

Закономерности роста в различные возрастные периоды.

Закономерности, свойственны росту ребенка во внутриутробном периоде развития.

Изучая особенности внутриутробного периода невозможно обойтись без понятия гестация, срок гестации. Гестация – синоним беременности, от gesto – носить, быть беременной (лат.), развитие в матке.

Для чего нужно точно знать срок гестации плода? От срока гестации зависят размеры плода и его жизнеспособность. Известно, что человеку свойственен видоспецифический нормальный срок гестации, который равняется 38-42 полным неделям. Отклонения от нормального срока гестации называются рождением недоношенного или переношенного ребенка. И тот и другой вариант сопровождаются многообразными заболеваниями детей. Акушеры всегда стремятся знать срок гестации у беременной женщины. Сроки гестации могут быть определены с помощью нескольких правил, в том числе на основании знаний об особенностях и закономерностях роста эмбриона и плода.

Известно, линейные размеры (длины тела) эмбриона и плода до 5 месяцев беременности зависят от срока гестации в соответствии с формулой:

2

d – срок гестации в мес.

9