Лекции педиатрия

Семиотика нарушений роста детей во внутриутробном периоде.

Как следует из центильного графика зависимости массы плода от срока гестации, нормальные границы массы для доношенных и переношенных детей составляют 2700-4100г. Недоношенные дети имеет пропорционально более меньшую массу, которая соответствует более короткому сроку гестации, но тем не менее тоже укладываться в нормальные значения (от 10-й до 90-й перцентилей). Если эти закономерности соблюдаются, то можно сделать вывод, что физическое развитие преждевременно родившихся детей протекало нормально и роды не в срок можно рассматривать как своеобразный «несчастный случай». Недоношенные дети с нормальным внутриутробным ростом и развитием обладают соответствующим их гестационному возрасту уровнем здоровья, естественно с поправками на степень их недоношенности и функциональной незрелости к внеутробному существованию. Это так называемые условно здоровые недоношенные (обозначен на графике точкой /а/). Существование этой категории детей объясняет факт различной выживаемости детей, казалось бы, с одинаково низкой массой.

С другой стороны важнейшим симптомом неблагополучия во внутриутробном периоде является внутриутробрая задержка роста. О ней говорят, когда масса тела плода или новорожденного находится ниже 10-й перцентили. Внутриуробную задержку роста могут иметь как недоношенные, так и доношенные и даже переношенные дети. Еще этих детей называют маленькими к сроку гестации (на графике обозначен точкой /в/ – доношенный, но маленький к сроку гестации).

11

Внутриутробную задержку роста вызывают следующие причины, следовательно, сам факт выявления ребенка, маленького к сроку гестации – посылка к их диагностике.

1.Хромосомные болезни.

2.Внутриутробные инфекции.

3.Болезни матери, особенно те из них, которые сопровождаются нарушением функционирования плаценты - транспортной магистрали обмена энергии, пластического материала, воды и кислорода.

4.Социальные и семейные факторы (бедность, недоедание, наркомании, токсикомании и алкоголизм).

Как же определить основной неблагоприятный фактор, вызвавший задержку внутриутробного развития (ЗВУР), поставить диагноз новорожденному и правильно назначить лечение?

Сначала нужно определить вариант задержки внутриутробного развития с помощью атропометрии и соматоскопии после рождения ребенка и центильных оценок полученных показателей.

Различают три клинических варианта внутриутробной задержки развития: симметрический (пропорциональный), несимметрический (диспропорциональный) и диспластический.

1.Симметрическую (пропорциональную) задержку внутриутробного развития диагностируют у детей, показатели антропометрии которых менее 10 перцентили. Эти дети имеют малую относительно срока гестации массу, длину тела и окружность головы. При соматоскопической их оценки обычно выносят заключение «маленький ребенок».

Например, ребенок (на снимках), рожденный при нормальном сроке гестации в 41 неделю, имеет массу 2200, рост 44см., окружность головы 33 см (все показатели антропометрии ниже 10-й перцентили). Дальнейшее клиническое обследование ребенка выявило хромосомное заболевание – трисомию 18 или синдром Эдвардса. Характерными признаками заболевания служат поза ребенка с гипертонусом разгибателей и спастическим состоянием мышц конечностей, типичное складывание кулака, деформированные стопы (в виде «стопы-качалки», «пальцы-не-в-ряд» и т.д.) Таким образом, задержка

12

внутриутробного развития у ребенка связана с количественным недостатком клеток, что закономерно для хромосомных заболеваний. Прогноз плохой.

2. Диспластическая разновидность ЗВУР характеризуется изменением не только и не столько массы тела, сколько длины тела в основном за счет укорочения одного или нескольких сегментов тела (конечностей, грудной клетки). Одновременно при соматоскопии голова производит впечатление увеличенной в размерах (как, например, при хондроаплазии). Прогноз для жизни удовлетворительный.

3. Асимметрическая разновидность ЗВУР – прогностически самая благоприятная для жизни и выздоровления. Характеризуется низкой массой. Рост соответствует норме. Голова кажется большой. Но это впечатление обманчивое, так как размеры головы соответствуют среднестатистическим для данного срока гестации. Голова ребенка кажется большой из-за недостатка подкожно жирового слоя на туловище и животе. Соматоскопическое заключение – «недостаточно упитанные» к сроку гестации дети. Возникает ЗВУР этого типа из-за внутриутробного дефицита питания плода в последние 3 месяца беременности, именно тогда, когда в основном откладывается жир

на туловище и животе плода. Прогноз – хороший. Дети выздоравливают, если начинают получать после рождения полноценное питание. На снимке переношенный ребенок (срок гестации 43 недели) с ЗВУР. Обратите внимание на сухую, трескающуюся кожу, что свойственно переношенным новорожденным и «напряженный» «сосредоточенный» взгляд ребенка, который бывает при внутричерепных кровоизлияниях.

Как относится к младенцам, «большим к сроку гестации»?

Как следует из графика зависимости массы тела плода от срока гестации (см. выше) дети могут рождаться большими к сроку гестации (масса тела выше 90-й перцентили). Если беременность доношена, крупными детьми называют тех, кто родился с массой более 4000 г, гигантскими – более 5000г. Многие из детей, рожденных с большой массой тела, здоровы, хотя риск получить родовое повреждение у них выше. Однако среди них есть и больные новорожденные. Поэтому у каждого ребенка, рожденного большим к сроку

13

гестации с определенной настороженностью нужно исключить как минимум два заболевания.

1.Синдром Видемана-Беквита относится

каутосомно-рецессивным генетическим заболеваниям с серьезным для жизни прогнозом. Сущность заболевания общий или частичный внутриутробный гигантизм, связанный с увеличением количества и размеров клеток органов тела (на снимке ребенок, родившийся с массой 5100 г и макроглоссией – гигантским языком).

2.Дети, рожденные матерями с сахарным диабетом. Сахарный диабет у беременной создает большое количество медикобиологических проблем как для самой женщины так и для плода. Гипергликемия (повышенное содержание глюкозы в крови) больной женщины как основной фактор диабета повышает содержание глюкозы в крови плода. Инсулярный аппарат плода работает с большой нагрузкой и избыточный сахар откладывается в виде жира в подкожно-жировой клетчатки плода. Ребенок рождается с большой массой. Соматоскопия

выявляет обычно признаки внутриутробного ожирения. Следует добавить, что ребенка, рожденного женщиной с сахарным диабетом, подстерегают и другие многочисленные опасности, такие как травмы в родах, гипогликемические состояния после рождения и др.

Закономерности роста детей от первых дней до 3 лет жизни.

Как уже было указано выше только что родившиеся «среднестатистические» младенцы имеют массу 2700-4100г, длину тела 4855см и окружность головы в пределах 34-38см. Эти параметры соответствуют 10 – 90 центильным интервалам.

Сразу же после рождения у всех детей возникает первоначальная потеря массы тела. Первоначальная потеря массы тела - физиологический феномен, который характеризуется потерей массы в пределах 4-9% от первоначальной и достигает максимума на 3-е сутки жизни, никакой опасности для жизни не имеет и самопроизвольно исчезает через 7-14 дней от момента рождения. Недоношенные и крупные к сроку гестации дети восстанавливают первоначальную массу медленно, а потеря ее может быть больше обозначенной. Причины потери массы – отхождение первородного кала (мекония), подсыхание сыровидной смазки, покрывающей тело при рождении,

14

уменьшение содержания воды в организме новорожденного в первые дни после родов. Необходимо запомнить правило, что ни в какой другой период жизни ребенка кроме первых трех дней жизни значительное уменьшение массы ребенка не может быть расценено как физиологическое явление, а является следствием обезвоживания организма и/или потери им пластического материала.

Раннее начало кормления новорожденных снижает величину первоначальной потери массы, но не исключает ее полностью.

После восстановления массы тела у детей наступает фаза стремительного, но постепенно затухающего роста ребенка. Ежесуточные прибавки массы тела могут достигать 30г, а ежемесячные 1 кг. Длина тела увеличивается на 3 см в месяц. Во втором полугодии жизни темпы роста несколько снижаются. За первый год жизни младенцы утраивают первоначальную массу, подрастает примерно на 25 см, увеличивают окружность головы на 12 см (по 1 см в месяц, но в первые 3 месяца быстрее, затем медленнее). За второй год жизни дети увеличивают массу на 2-3 кг, рост

– примерно на 15 см.

Как растут недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении?

Темпы увеличения массы тела у условно здоровых недоношенных детей и детей с асимметрической задержкой внутриутробного развития обладают большей по сравнению с абсолютно здоровыми, доношенными и полновесными детьми энергией роста (ниже приведена справочная таблица). Этот факт находит выражение в том, что в зависимости от первоначальной массы младенцы могут учетверять, упятерять и даже ушестерять свою первоначальную массу к годовалому возрасту. Одновременно многие из них не догоняют полностью своих обычных сверстников по масса-ростовым показателям антропометрии. Дети, родившиеся глубоко недоношенными с массой тела около 1 кг и менее в статистическом отношении ниже и легче сверстников даже в подростковом возрасте. Необходимо помнить и о дисгармоничности роста недоношенных детей на первом году жизни. В пропорциональном отношении головной сегмент у них представляется большим. Этот факт необходимо учитывать при соматоскопии. Возможно, формирование большой по объему головы у такого ребенка какое-то время повторяет пропорции тела плода или возникает из-за длительного незаращения черепных швов у недоношенных детей.

15

Закономерности роста детей от 3 до 18 лет жизни.

Этот возрастной период характеризуют более стабильные и постоянные годовые прибавки массы (примерно 2 кг) и высоты тела (5 см ежегодно). В среднем дети имеют массу в 10 кг в возрасте 1 года, 20 кг – в 5 лет, 30 кг – в 10 лет. Удваивают свой рост дети в возрасте 4 лет. За весь обозначенный период увеличение окружности головы у детей составляет 10 см. Однако если показатели антропометрии изобразить в виде графика, то у некоторых детей можно наблюдать зоны «плато» и зоны ускорения, которые характеризует неравномерность роста. Другой важнейшей закономерностью графических линий возрастного паттерна 3-18 лет является существование пубертатного ускорения («спурта») роста, который начинается у девочек в 12-13 лет, у мальчиков на 1-2 года позже. Более ранний скачок темпов роста у девочек приводит к тому, что девочки 12-13 лет статистически выше своих сверстников-мальчиков.

Понятие о гармоничном росте ребенка.

Гармоничным называется такое физическое развитие, когда основные сегменты тела (голова, туловище, конечности) с возрастом удлиняются и увеличиваются в объеме с присущими им линейными особенностями, соответствующими возрастным пропорциям тела (см. рисунок). Для гармонического развития свойственно также нормальное содержание жира в организме, что выражается соответствием массы росту и нормальным развитием подкожно-жировой клетчатки. Гармоничность роста легко определяют соблюдением правила принадлежности важнейших антропометрических оценок ребенка (массы, роста, окружности головы, груди) к одинаковым центильным коридорам или пространствам между центилями

17

или их близкое соседство. Напомним, что пространство значений антропометрии между 5-10-й центилями называется «коридор низких нормальных значений», между 10-25-й – «коридор нормальных показателей ниже средних», между 25-75-й – «коридор средних значений», между 75-90-й – «коридор показателей выше средних» и между 90-95-й «область высоких нормальных показателей».

Типы нормального гармоничного развития детей, определяемые по показателям антропометрии и соматоскопии.

Иногда на основании соматоскопии в отношении ребенка может быть вынесено заключение – «крепкий ребенок». Чаще всего такие дети производят впечатление более старших по возрасту детей. Если одновременно у такого ребенка все оценки антропометрии находятся в коридоре 75-95-й перецентилей, такой тип развития называют гармоничным

макросоматическим.

Большинство обычных детей, имеющих показатели антропометрии в пределах средних (25-75-е центили) значений, относят к гармоничному

мезосоматическому типу роста.

Наконец, дети, производящие впечатление миниатюрных, «субтильных», «тонкокостных» (уст.), антропометрические показатели которых соответствуют значениям 5-25-й перцентилей, относят к гармоничному микросоматическому типу развития ребенка. Синонимом этого состояния служит гипостатура.

В заключение необходимо подчеркнуть, что для детей всех типов нормального гармоничного физического развития характерно нормальное отложение жира в подкожно-жировой клетчатке. Сумма толщины 4 кожных складок (над трицепсом, бицепсом, под лопаткой и в подвздошной ямке) у них составляет 4-8см независимо от возраста ребенка.

Понятие о дисгармоничном развитии.

Если соматоскопия выявляет нарушение пропорций тела ребенка, не удается подтвердить правило «соседства центильных коридоров» показателей антропометрии у конкретного ребенка или подкожно жировой слой выражен явно избыточно или недостаточно развитие, такой тип физического развития называют дисгармоничным и пытаются найти причину дисгармонии. Дисгармонию роста вызывают наследственные и конституциональные факторы, несбалансированное питание и разнообразные болезни, в том числе заболевания органов сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, нервной и эндокринной систем.

18

Если какой-либо неблагоприятный фактор вызвал замедление физического развития, то последствия отставания в развитии не фатальны. После ликвидации действующего неблагоприятного фактора энергия роста усиливается и многие дети наверстывают упущенное. Однако возможности восстановительного активирования не безграничны.

Когда можно говорить о семиотике нарушений физического развития?

Показатели антропометрии принимают значение симптомов тогда, когда их значения выходят за рамки возрастной физиологической нормы и соответствуют областям менее 5-й перцентили (дефицит развития признака) и более 95-й – избыток развития.

Семиотика поражений физического развития на стадии грудного детства.

Дефицит массы определяют как гипотрофию, недостаточное питание. Избыток - как алиментарное ожирение. Термином «паратрофия» (уст.) у грудных младенцев - характеризуют избыток жира без повышенной массы тела, что находит выражение в вялости тургора при его исследовании своеобразном тургоре. В настоящее время клинического значения не имеет.

Необычно маленькие размеры мозговой части черепа называют микроцефалией. Микроцефалия в совеем развитии тесно связана с преждевременным краниосиностозом (закрытием черепных швов) и может осложнятся краниостенозом (хроническим сдавливанием головного мозга). Необычно большие размеры головы – макроцефалия имеет семейные доброкачественные корни. Однако макроцефалия может быть вызвана накоплением жидкости внутри черепа или объемным образованием, например, большим размером головного мозга, его опухолью и т.д.

Семиотика нарушений физического развития у детей старше 3-х лет.

Наиболее часто у детей этой возрастной группы встречаются белковокалорийный дефицит питания (алиментарный маразм) и алиментарноконституциональное или семейное ожирение. Особую значимость имеет правильное распознавание низкорослости у детей и подростков.

19