Лекции педиатрия
.pdfметаболизма, возникающих в процессе обмена веществ и подлежащих удалению.
Органы мочеотделения (собирательные трубочки почек, чашечнолоханочная система, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал) служат для выведения мочи, которая является агрессивной жидкостью для большинства тканей организма.
Эффективность регулирующей функции образования мочи и ее выделения подтверждается тем, что у здоровых людей (детей и взрослых) наблюдают лишь незначительные колебания состава плазмы крови. Явление
постоянства внутренней среды организма, поддерживаемое образованием и выведением мочи, получило название гомеостаза. К важнейшим показателям гомеостаза относят:
рН артериальной крови – 7,35-7,4 Бикарбонат – 20 – 24 мЕq/литр Ионы натрия – 135-140 мЕq/литр Ионы калия – 4,0 – 5,5 мЕq/литр Ионы хлора – 100-105 мЕq/литр
Мочевина – 10 -30 мg/%, или 2,5 – 6,5 ммоль/л Креатинин – 0,5 – 1,0 мg/% или 50 – 100 мкмоль/л
Эмбриогенез органов мочевыделительной системы
Органы мочевыделительной системы (ОМС) образуются из сегментарных ножек (нефротомов) и нефрогенного тяжа промежуточной мезодермы. Из них у эмбриона последовательно закладывается и формируется
предпочка, первичная почка и окончательная почка. Предпочка и первичная почки участия в обмене веществ практически не принимают и к концу 4-ой недели от зачатия подвергаются обратному развитию. С 5-ой недели начинает формироваться окончательная почка, которая достигает полного своего развития к 32- 36-ой неделе внутриутробного развития. Но имеются данные, что функциональные почечные тельца - нефроны могут образовываться и после рождения, как минимум в течение еще 1 месяца. Итак,
корковое вещество почек, содержащее почечные тельца-нефроны
формируется из недифференцированной нефрогенной ткани, относящейся к мезодермальному листку эмбриона. Большая часть мозгового вещества с
системой собирательных трубочек и выводных путей образуется из зачатков метанефроса (дивертикула Вольфового канала) – производного энтодермального листка.
191
Зачаток мочеточника врастает в нефрогенный зачаток почки, стимулирует рост и дифференциацию последнего.
В соответствии с существованием довольно продолжительного периода уязвимости формирующихся у эмбриона ОМС для действия порок – индуцирующих факторов (таких как химические яды, вирусы, ионизирующее облучение и др.), почки легко могут стать объектом тератогенеза (образования пороков и аномалий).
Варианты врожденной почечной патологии.
Отсутствие развития ростка мочеточника в одной или двух первичных
почках (в мезонефральных протоках) ведет к отсутствию почки с одной или двух сторон - агенезия.
В случаях, когда нет нефрогенного зачатка или он не способен реагировать на стимуляцию вростающего зачатка мочеточника также отсутствует почка, причем при наличии мочеточника (аплазия почки).
Двусторонняя агенезия или аплазия почек – тяжелый не совместимый с жизнью порок. Еще внутриутробно он может проявиться маловодием.
Маловодие – возникает вследствие того, что амниотическая жидкость, состоящей почти полностью из мочи плода, при агенезии почек у плода накапливается в малом количестве или ее нет совсем. Находясь в тесной, лишенной жидкости полости матки, ребенок может родиться с симптомокомплексом артрогрипоза – деформированными суставами. Иногда ребенок при артрогрипозе не может расправить конечности из эмбриональной позы. Роды при агенезии почек травматичны. Высока внутриутробная и ранняя
неонатальная смертность.
Артрогрипоз.
192
Двусторонняя аплазия или агенезия почек проявляют себя задержкой мочеиспускания более 24 часов с момента родов при пустом мочевом пузыре. Порок не совместим с жизнью (синдром Поттера).
Мертворожденный ребенок с синдромом Поттера (маловодие у матери, типичные черты лица у ребенка, аномальные уши, единственная пуповинная артерия, двусторонняя агенезия почек).
При образовании более чем одного мочеточникового ростка под влиянием тератогенных факторов развивается более чем один мочеточник и появляется удвоение почечных лоханок, и даже удвоение почек. Необычное расположение почечного зачатка или необычное направление роста зачатка мочеточника приводит к аномалиям локализации почечной ткани и мочеточников. Почки могут быть повернуты, соединены нижними полюсами или боковыми поверхностями, полностью слиты, почка может находиться в тазу или нижней части брюшной полости. Органы мочевыводящей системы могут иметь сужения мочеточников или их расширение (мегауретер). Значение всех этих аномалий таково, что они, как правило, осложняются присоединением инфекции ОМС из-за нарушения оттока мочи. Это так называемые обструктивные уропатии, рано или поздно осложняющиеся воспалением мочевыводящих путей.
Удвоение собирательной системы правой почки с эктопически расположенным мочеточником. Внутривенная контрастная урография показывает хорошие выделительные свойства обеих почек, нормальное развитие левой почки и ее собирательной системы. Правая почка удвоена. На ее верхнем полюсе на уровне 1-го и 2-го поясничных позвонков
отмечено накопление контрастного материала, что соответствует дополнительной лоханке (помечено стрелками).
Большее значение для педиатра-нефролога представляют аномалии и пороки гистологического (клеточного) строения почек. Или так называемый
почечный дисэмбриогенез.
Термин почечный дисэмбриогенез означает нарушение нормального развития эмбриональных и фетальных структур с задержкой их существования, измененной дифференцировкой и диспропорцией тканей почек. В почках при исследовании с помощью световой и электронной микроскопии встречают:
193
1.Примитивные эмбриональные канальцы.
2.Почечные тельца (нефроны) незрелого типа.
3.Очажки метапластического хряща, замещающего нормальные ткани.
4.Кистозные образования.
Особенности морфологии и функции органов мочеобразования и мочевыведения у детей.
Схематическое изображение почечного капилляра и окружающих его структур.
Всего у ребенка 2 млн. нефронов, столько же клубочков (или почечных телец). Размеры клубочков увеличиваются с возрастом от 100 мкм до 200 мкм.
Почечное тельце образовано клубочком, заключенным в капсулу Шумлянского. Клубочек почечного тельца – гломерула – состоит из группы переплетенных капилляров, берущих начало от приносящей артериолы и
впадающих в выносящую артенолу.
В приносящей артериоле имеется избыточное гидростатическое давление крови, обеспечивающее клубочковую фильтрацию провизорной
(первичной) мочи в капсулу Шумлянского-Боумана. Клубочковая фильтрация - основная функция гломерул.
Стенка капилляра клубочка состоит из:
1.Эндотелия.
2.Базальной (гломерулярной) мембраны.
3.Подоцитов (эпителиальных клеток), наружная поверхность которых обращена в полость клубочковой капсулы Шумлянского, т.е. подоциты образуют ее внутреннюю стенку.
194
Электронная микрофотография (x 60,000) нормальной гломерулярной стенки капилляра. Отмечены эндотелиум (En) с отверстиями (f), базальная гломерулярная мембрана (B) со своим центральным плотным слоем, lamina densa (LD) и примыкающими к нему lamina rara interna (LRI) и externa (LRE;
длинная стрелка) и ножки подоцитов (fp), отходящих от тел эпителиальных клеток (c). Гломерулярныйц фильтрат (первичная моча) проходит через эндотелиальные отверстия, проникает сквозь базальную мембрану и проходит через поры фильтрации (короткая стрела), расположенные между ножками подоцитов, достигая мочевого пространства (US). J - соединение между двумя эндотелиальными клетками.
Гломерулярная мембрана (ГМ) – главнейший морфо-функциональный элемент клубочка. ГМ имеет у взрослых толщину около 350 нм. У детей от 200 до 280 нм. При врожденной и наследственной патологии почек ГМ не достигает и 100 нм, но может и превышать толщину взрослой ГМ. Мембрана имеет поры, что делает ее полупроницаемой и обеспечивает гломерулярную фильтрацию жидкости, напоминающей плазму крови, лишенную белков. Форменные элементы крови через не поврежденную ГМ не проникают.
Гломерулярная фильтрация биоорганических молекул из крови в мочу зависит от их размеров, конфигурации и заряда. В частности малые молекулы (альбумины, аминокислоты, сахара) – свободно попадают в провизорную мочу, Крупные молекулы (белки, липиды) через гломерулярную мембрану не приникают.
Следствием поражения элементов почечного фильтра – базальной мембраны является протенурия – селективная при размере пор от 60 до 100 нм, неселективная при размере пор более 100 нм. Еще более грубые повреждения ведут к появлению форменных элементов (эритроцитов) в моче, которые не задерживаются почечным фильтром.
Юкстагломерулярный комплекс (ЮГК). В стенке приносящей артериолы клубочка имеются особые клетки с гранулами - ЮГК. ЮГК обладает секреторной способностью, реагируя на замедление гломерулярного кровотока, выделяет активное в отношении сосудистого тонуса вещество –
195
ренин. ЮГК – принимает участие в формировании артериальной гипертензии при гломерулонефрите (воспалении клубочков) и других заболеванием, при которых нарушается кровообращение в почечном клубочке.
Физиологические основы мочеобразования у детей
Внастоящее время процесс образования мочи рассматривается как совокупность процессов фильтрации большого количества первичной мочи с последующей реабсорбцией из нее воды, биоорганических молекул, ионов (солей) и секреции в нее конечных продуктов метаболизма и чужеродных веществ, подлежащих удалению из организма. Все эти процессы происходят в функциональной единице почки – нефроне. Последний состоит из клубочка с капсулой и дистального отдела или канальцевого аппарата.
Процесс фильтрации происходит через полунепроницаемую мембрану почечного клубочка. В результате фильтрации образуется первичная моча, которая по своему составу является ультрафильтратом плазмы, содержащим небольшое количество белка, который задерживается мембраной. Фильтрация плазмы в клубочке и образование первичной мочи становится возможным вследствие разности давлений и микроскопических отверстий по обе стороны висцерального листка почечного клубочка
Вклинике для оценки клубочковой фильтрации наибольшее распространение получил метод определения клиренса (очищения) крови от эндогенного креатинина. Его величина измеряется в мл крови, очистившейся от креатинина (эндогенного метаболита, постоянно образующегося в организме в результате использования мышцами макроэргического соединения – креатинфасфата) в единицу времени – минуту. Его величина изменяется в зависимости от возраста ребенка, что характеризует становление функции клубочковой фильтрации в онтогенезе и эта величина тем ниже, чем младше ребенок.
Так, у новорожденных клиренс по эндогенному креатинину в первый день жизни составляет всего 10 мл/мин, у детей 6 месяцев жизни 50 мл/мин, старше года – 100 мл/мин, достигая величины взрослых – 100 – 120 мл/мин.
Для образования мочи значение имеют дальнейшие процессы, происходящие в нефроне:
1.обратное всасывание в кровь основной массы воды из первичного фильтрата;
2.утилизация органических веществ и электролитов;
3.секрецию в мочу веществ метаболитов, подлежащих выведению. Подсчитано, что за сутки в почечных клубочках фильтруется, а в
почечных канальцах реабсорбируется (обратно всасывается) около 175 л воды, 1 кг хлорида натрия, 170 г глюкозы, 35—50 г белка, секретируется до 99% введенных распространенных лекарств, пищевых красителей и других чужеродных веществ.
196
Процессы реабсорбции и секреции происходят в дистальном отделе нефрона, следующим за клубочком.
Реабсорбция ионов натрия (и примерно соответствующее количество воды) в канальцах нефрона.
Собирательные трубочки.
Хотя они и не принадлежат по своему эмбриональному происхождению к нефрону, все же считаются продолжением его
дистальной части. В этом отделе происходит окончательная концентрация мочи, то есть образуется конечная моча, выделяемая по мочевым путям.
Процессы реабсорбции и секреции в канальцевом аппарате нефрона у маленьких детей имеют отличия от таковых у старших детей и взрослых. Особое внимание заслуживает водовыделительная функция почек. Способность энергично выводить воду при ее избытке, выделяя большое количество гипотонической мочи, или экономить воду при ее недостатке, образуя малые количества высококонцентрированной мочи, - наиболее важные свойства почек человека.
Почки новорожденного не способны быстро освободить организм ребенка как от воды, так и от избытка солей. Природа человека не предусмотрела сколько-нибудь значимой ситуации, в которой новорожденный мог бы попасть в ситуацию водной или солевой нагрузки. Способность выводить избыток воды или солей начинает проявляться у ребенка на 5-м месяце жизни и к году она выражена также, как и у взрослого человека.
Незрелостью почечных канальцев у детей первых месяцев жизни у новорожденных объясняется и низкая интенсивность процессов секреции антибиотиков. В среднем дети в этом возрасте секретируют (выводят) многие антибиотики и другие лекарства в 2-3 раза медленнее, чем старшие дети. Эта закономерность отражается на рекомендуемых дозах и кратности их введения, что нужно учитывать в каждодневной врачебной практике.
Синдромы поражения почек как органа мочеобразования
В информационном блоке рассматриваются:
1. Клинические признаки, позволяющие заподозрить заболевание почек, сопровождающееся преимущественным поражением нефрона;
197
2.Семиотика мочевого синдрома (протеинурии, почечной гематурии, цилиндрурии);
3.Характерные для поражений нефронов изменения биохимических показателей крови;
4.Типичные заболевания почек у детей с поражением гломерул.
Клинические признаки
Заболевания почек с поражением нефрона клинически проявляются очень скупо. Жалобы обычно касаются неясных болей в животе и пояснице. Достаточно характерной жалобой является снижение частоты мочеиспусканий с изменения цвета мочи – ее мутность и необычный оттенок красного цвета различной интенсивности. Если есть жалобы на урежение или даже прекращение мочеиспусканий, то надо определить состояние наполнения мочевого пузыря методом пальпации и перкуссии. Мочеиспускания могут быть редкими при пустом мочевом пузыре, из чего следует заключение о недостаточном образовании мочи. Если мочевой пузырь переполнен, а ребенок не мочиться – ситуация вероятно не имеет отношения к истинному поражению гломерул почек.
Заболевания почек можно заподозрить на основании обнаружения отеков, Следует отметить, что для выявления отеков, особенно скрытых, и наблюдения за отеками у детей применяют серийные взвешивания.
Наконец, повышение артериального давления – также возможный признак поражения клубочков.
Пальпация увеличенных и болезненных почек также может быть полезна для диагностики.
Основное же диагностическое значение для диагностики болезней почек, связанных с поражением нефронов имеют различные признаки мочевого синдрома, который объединяет отклонения от нормы в количестве и составе мочи.
Семиотика мочевого синдрома при заболеваниях почек, как органа мочеобразования.
Количественные изменения.
Диурез.
Диурезом определяют ежедневное (суточный диурез), и почасовое (почасовый диурез) выделение мочи.
Суточный диурез – величина не постоянная и может колебаться в широких пределах в зависимости от выпитой воды и потребленного хлорида натрия, но все же составляет 1-2мл/кг массы тела/в час.
У старших детей и взрослых нормальный диурез составляет не менее 500мл/в сутки и более. Однако принято считать, что олигурия или недостаточное с позиций клинической практики выделение мочи составляет у детей менее 1мл мочи/кг массы тела/в час или у взрослых менее 500 мл/сутки. Анурией называют снижение суточного диуреза до 1/15 от
198
минимального должного или полное прекращение отделения мочи при пустом мочевом пузыре.
Пример: у годовалого ребенка массой 10 кг в течение 6 часов выделилось 40 мл мочи – симптом олигурии.
Олигурия и анурия возникают в результате самых разнообразных патологических процессов, связанных с нарушениями работы нефрона.
С клинической точки зрения значение представляет сравнение дневного и ночного диуреза. В норме дневной диурез должен превышать ночной. Инверсия диуреза называется симптомом никтурии. Никтурию можно объяснить более интенсивным кровотоком в клубочках нефрона в больных почках при нахождении ребенка с почечным или сердечным заболеванием ребенка в постели – в тепле и горизонтальном положении. Кстати, тепло на поясницу и покой – определяют особенности ухода за больными с поражением гломерулярного аппарата почек.
Исследование концентрационной способности почек, следовательно,
состояние канальцевого аппарата нефрона, отражают в какой-то мере колебания удельного веса (плотность) мочи. В серийных исследованиях (так называемая проба Зимницкого) низкая плотность мочи, которая приближается к плотности плазмы (примерно, 1,010г/мл), может свидетельствовать о поражении канальцевого отдела нефрона.
Протеинурия
Выделение белка с мочой до 100 мг/сут является для детей физиологической нормой.
Протеинурия — появление в моче количества белка, превышающего нормальные значения.
1. Функциональная протеинурия Функциональная протеинурия – протеинурия, не связанная с развитием
заболеваний почек.
а) Ортостатическая протеинурия появляется при длительном нахождении ребенка в вертикальном положении (при стоянии, ходьбе) и исчезает в горизонтальном положении. Она наблюдается чаще у подростков и составляет обычно не более 1—1,5 г/сут в расчете на всю суточную мочу. Для ее подтверждения проводят ортостатическую и клиностатическую пробы.
б) Протеинурия напряжения возникает после усиленной физической нагрузки..
в) Лихорадочная протеинурия может развиваться у детей при заболеваниях, сопровождающихся гипертермией. Предполагают, что ее причиной является усиление катаболических процессов, возникающее при температуре тела более 38 °С.
г) Транзиторная протеинурия возможна при переохлаждении, гиперинсоляции.
2. Протеинурия при заболеваниях почек и других органов
199
Протеинурия при заболеваниях почек в зависимости от механизма возникновения может быть гломерулярной и тубулярной (канальцевой). Выделяют также протеинурию преренальную или протеинурию «переполнения».
Гломерулярная протетурия возникает из-за повышения проницаемости фильтра клубочковых капилляров вследствие увеличение размера естественных пор. Этот вид протеинурии наблюдается при нефротическом синдроме,
гломерулонефрите (см. соответствующий раздел), тромбозе почечных вен.
Количество плазменного белка, теряемого с мочой может быть значительным и достигать десять и более граммов в сутки.
Тубулярная протеинурия наблюдается при повреждении канальцев и нарушении их способности реабсорбировать нормально фильтруемые белки. Она характеризуется большим содержанием в моче низкомолекулярных белков, так называемой преальбуминовой фракции (бета-2-микроглобулин), легкие цепи иммуноглобулинов, лизоцим, рибонуклеаза, некоторые гормоны. Чаще всего такая протеинурия бывает умеренной. Наблюдается при синдроме де Тони — Дебре — Фанкони, врожденном заболевании, при котором канальцы почек не реабсорбируют не только белок, но и фосфаты, глюкозу. «Урия» этих веществ определяет значительными отклонениями в развитии ребенка. Повреждение канальцев почек солями тяжелых металлов и лекарственными средствами, обладающими нефротоксичными эффектами, также частая причина канальцевых протеинурий.
Протеинурия «переполнения» (преренальная) возникает при избыточном накоплении в плазме низкомолекулярных белков (легкие цепи иммуноглобулинов, гемоглобин, миоглобин, продукты деградации фибрина), которые беспрепятственно проходят даже через неповрежденный клубочковый фильтр, а нормальные физиологические возможности канальцев не могут обеспечить их реабсорбцию. Этот механизм протеинурии наблюдается при миеломной болезни, лейкозе, злокачественных лимфомах. Он же лежит в основе миоглобинурии в случаях массивных некрозов тканей, гемоглобинурии (при внутрисосудистом гемолизе, например, при переливании несовместимой крови донора и реципиента).
По степени выраженности различают умеренную протеииурию, не превышающую 3 г/в сутки, и высокую — более 3 г/сут. Последняя, как правило, сопровождается развитием нефротического синдрома (НС).
Нефротический синдром (НС) характеризуется обязательными 4 компонентами: высокой протеинурией, гипопротеинемией (гипоальбуминемией), гиперлипидемией и выраженными отеками.
«Высокая» протеинурия с развитием НС наблюдается при разных заболеваниях почек (гломерулонефрит, семейный НС), а также при общих заболеваниях (амилоидоз, СКВ, геморрагический васкулит, сахарный диабет). Однако у детей классическим представителем нефротического синдрома является нефротический синдром с минимальными изменениями в клубочке – как самостоятельное заболевание.
200