Лекции педиатрия

На снимке ребенок с так называемой «лиловой» эритемой лица, которая располагается вокруг глаз в виде очков и на верхней губе. Один из признаков дерматомиозита – аутоиммунного заболевания с серьезным прогнозом.

А это наблюдение соответствует самостоятельному заболевания – узловатой эритеме. Типична локализация – передние поверхности голеней. Возникновение узловатой эритемы в настоящее время связывают со стрептококковой инфекцией.

Желтушное окрашивание, связанное с наличием желчных пигментов в крови и тканях, является физиологическим лишь с 3-го по 10-й день жизни в связи с интенсивным гемолизом и перегрузкой функционально неполноценной печени. Появление желтухи на1—2-й день жизни или медленное ее исчезновение свидетельствуют о патологической ее природе. Патологическая желтуха периода новорожденности может наблюдаться при гемолитической болезни новорожденных, дефиците глюкуронилтрансферазы и нарушении конъюгации билирубина, полной или частичной атрезии желчных ходов. У более старших детей самой частой причиной желтухи является вирусный гепатит, реже

— сепсис, гемолитические анемии, эхинококк, опухоль, цирроз печени и др. Желтушное окрашивание кожи появляется при концентрации билирубина примерно в 50 мкмоль/л. Раньше всего билирубином прокрашиваются слизистые

потребление моркови, мандаринов, помидоров. При этом отсутствует иктеричность склер, окраска мочи не меняется.

41

Цианоз выявляется нередко при нарушении внешнего дыхания при повреждении ЦНС (судороги, кома), болезнях органов дыхания ( инородное тело дыхательных путей, острая пневмония, плеврит, круп, астматический приступ), сердечно-сосудистых расстройствах (пороки сердца, острые и хронические заболевания мио- и перикарда, инфекционный и травматический шок, коллапс и т. д.), изменениях состава крови (метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия). Местный цианоз, чаще всего кистей и стоп (акроцианоз), свидетельствует об ограниченномнарушениикровообращенияивенозномзастое(дистонияпубертатного периода, васкулит, склеродермия), у новорожденных – физиологический и патологический варианты.

Телеангиэктазии — врожденное ограниченное расширение венул и капилляров разных размеров на лице, затылке, реже на туловище. Физиологические телеангиектазии («винные пятна») наблюдаются уноворожденныхидетейдо1 года на лбу, переносице, веках и затылке. В дальнейшем или исчезают самопроизвольно..

Мелкие телеангиэктазии (сосудистые «звездочки») появляются иногда у более старших детей как проявление системного васкулита или капиллярита (при хроническом гепатите, системной красной волчанке, какпоказанонаснимкеипридругих диффузныхболезнисоединительнойткани).

Симптомы, выявляемыеприпальпациикожи..

При пальпации кожи, как уже сказано выше, можно ощутить характерную для здорового ребенка мягкую, бархатистую, умеренно влажную кожу, но можно и обнаружить ее чрезмерную сухость (при дистрофии, гиповитаминозе, микседеме, ихтиозе) илиповышеннуювлажность(прирахите, гипертиреозе).

Пастозность и отечность тканей ( от лат. Pastosus –

тестообразный, одутловатый) проявляются клинически бледностью и грубоватым сглаживанием черт лица и образованием медленно исчезающей ямки при надавливании на тыл стопы и переднюю поверхность голени. Диффузные отеки и пастозность обнаруживаются при заболеваниях почек (нефротический синдром), сердца, печени, при тяжелом белковом голодании (безбелковые отеки, квашиоркор),

микседеме др.

Острый локальный отек век позволяет думать об этмоидите (воспалении основной пазухи носа) или поражении глаз (целлюлит окологлазничной клетчатки), отек шейной

42

клетчатки - о токсической дифтерии или периостите (воспалении надкостницы челюсти при поражении зуба – флюс), лица - об инфекционном паротите, экземе, рожистом воспалении и т. д. Локальный болезненный отек подкожной клетчатки называется целлюлитом и вызывается инфекцией. На снимке целлюлит области левойщеки, вызванныйукусомнасекомогоиприсоединениемвторичнойинфекции.

Спомощьюпальпацииопределяюттургортканейиэластичностькожи. Тургор тканей оценивают при сдавлении всей толщи кожи, подкожной

клетчатки и мышц на внутренней поверхности бедер. Оценивают тургор субъективно по степени резистентности (ощущение, как «резиновый мяч»). Снижение тургора (дряблость, необычные складки) — основной диагностический симптом при дистрофиях. Наблюдается также при потере жидкости (дегидратация, обезвоживание) иприхроническихинтоксикациях.

Эластичность

кожи определяют поверхностным собиранием кожи, обычно вдоль живота или на ладонной поверхности нижней трети предплечья. При эластичной коже, свойственной здоровому ребенку, образуются мелкие, мгновенно исчезающие без следа складки. Медленное расправление грубых складок и не исчезающие сразу полосы на месте их образования

свидетельствуют о сниженной эластичности кожи. Эти симптомы наблюдаются при быстро наступившем обезвоживании организма, глубоких степенях дистрофии, длительныхинтоксикациях.

Состояние кожных сосудов и капилляров исследуют, как и у взрослых, пробами щипка, жгута, капилляроскопии. Повышенная ломкость капилляров (легкое образование мельчайших кровоизлияний – петехий) свойственна скарлатинеидругимострыминфекциям, атакже геморрагическомуваскулиту.

Исследование сыпи – важнейший ключ к диагнозу.

Анализируя особенности детской врачебной практики можно утверждать, что тот врач, который хорошо ориентирован в диагностике макуло-папулезных и везикулезных сыпей, сможет разобраться в заболеваниях и причинах, их вызвавших, так как эти виды сыпей является ведущими в детской практике.

Элементы терминологии.

Синонимом «сыпь на коже» является термин экзантема. Энантемой обозначают «сыпь на слизистых оболочках» (полости рта, конъюнктивы).

Различают первичные элементы сыпей и вторичные – результат эволюции первичных.

Важнейшие первичные элементы экзантем и энантем.

43

Макула – пятно. За исключение пигментных (врожденных пятен или невусов) чаще всего все внезапно возникшие пятна имеют различные оттенки

красного цвета. Над кожей пятна не выступают.

Папула – узелок - выступающий над поверхностью кожи элемент, представляющий плотный инфильтрат, располагающийся в эпидермисе и поверхностном слое собственно кожи. Диаметр папул колеблется от 1 до 10 мм.

Везикула – пузырек – расположенная в эпидермисе полость, содержащая серозную жидкость.

Важнейшие заболевания детского возраста, характеризующиеся пятнисто-папулезной сыпью подразделяются на:

1.инфекционные;

2.ревматические и гиперрергические-аутоиммунные;

3.аллергические болезни и реакции.

При клиническом анализе симптомов каждого заболевания, сопровождающегося высыпаниями макуло-папулезной, сыпи берут во внимание:

1.высоту и продолжительность лихорадки у ребенка

2.характеристику сыпи по размерам, способу появления и др.

3.другие характерные признаки, сопровождающие заболевание

4.осложнения, если они развиваются.

Корь (Measles).

44

Лихорадка. Корь как высоко контагиозное вирусное заболевание начинается с лихорадки, которая в течение 4 дней постепенно достигает 39-40 С.

Сыпь. На 4-5 день от начала болезни на лице появляется красная крупная макуло-папулезная сыпь (экзантема), которая в течение последующих 3 дней спускается вниз, распространяясь по всему телу до подошв.

45

Патогномонический признак кори, на котором часто основывается ее ранняя диагностика, экзантема или пятна Коплика. Появляется экзантема за день до появления сыпи на высоте нарастающей лихорадки. Пятна Коплика (Koplik`s spots) напоминают белые зернышки песка, окруженные красной каемкой и расположены на слизистой полости рта напротив (кнаружи) от нижнего первого коренного зуба.

Другие характерные признаки. В разгаре болезни имеются насморк, конъюнктивит, бронхит. Кашель вместе с сыпью составляют важнейшие симптомы. Отсутствие кашля расценивают как дискриминирующий симптом.

Осложнения. Пневмония и энцефалит.

Краснуха (Немецкая Корь German measles).

Лихорадка. Эта вирусная болезнь начинается с небольшой лихорадки, которая продолжается не более 2-х дней. Иногда ее просматривают – «холодная краснуха».

46

Сыпь. Красная макуло-папулезная сыпь появляется в первый или второй день болезни на лице. Затем в течение 24 часов сыпь может покрыть все тело. Характерно, что когда сыпь распостраняется на туловище, она исчезает на лице. Полностью кожа очищается от сыпи в течение 3 дней («трехдневная корь»).

Другие характерные признаки. Лимфаденопатия (увеличение периферический лимфатических узлов) очень характерна для краснухи. Почти всегда увеличиваются затылочные и заушные лимфоузлы.

Осложнения. Без осложнений.

Скарлатина.(Scarlet fever).

Скарлатина - бактериальное заболевание и вызывается стрептококком, способный выделять эритрогенный в отношении кожи токсин.

47

Лихорадка. Температура тела на второй день болезни достигает 40˚С и длительно не снижается, если не применяют антибиотики.

Сыпь. Мелкая, мельчайшая, точечная красная макулезная и мелкая папулезная (напоминающая гусиную кожу или наждачную бумагу при поглаживании). Появляется сыпь в первый, второй день болезни. Высыпания не захватывают треугольник над верхней губой. Иногда в складках сыпь собирается в своеобразные полосы – полосы Пастиа.

На 3-7 день высыпания сменяются шелушением (кератолизисом) кожи.

Другие характерные признаки.

В начале заболевания многих детей беспокоят боли в животе, рвота. Позже появляются фарингит (воспаление глотки) и глоссит – «белый» и «красный малиновый язык».

Осложнения. Ранние осложнения - отит, гайморит, поздние – ревматическая болезнь, постскарлатинозный гломерулонефрит.

48

Менингококцемия.

Бактериальное заболевания, вызываемое менингококком. Свойство возбудителя преодолевать естественные барьеры приводит к быстрому проникновению микробов в кровь (септицемии) с возникновением метастазов бактериального воспаления во всех органах, включая кожу.

Лихорадка. Высокая и длительная. Внезапное падение температуры - неблагоприятный симптом.

Сыпь. Темно-красная макуло-папулезнея, затем становиться багровой. Размеры варьируют. Форма пятен неправильная, звездчатая. Вскоре появляются признаки некрозов (омертвения) эпидермиса внутри элементов сыпи.

Характерные признаки. Признаки поражения ЦНС (менингит).

Осложнения. Кома.

Инфекционно-токсический шок. Высокий риск летального исхода. На снимке ребенок с частым осложнением менингококцемии - синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

49