Лекции педиатрия
.pdfвоспалительного экссудата может вызвать сдавление артерии, питающей головку бедра и некроз.
Этот ребенок страдает ювенильным ревматоидным артритом, для которого характерно поражение большинства суставов. Внимание заслуживает фиксированная поза ребенка – суставы полусогнуты. Ребенок напряженно смотрит на врача, так как любое движение или манипуляции вызовут сильную боль в суставах.
Осмотр и пальпация.
Объективное исследование костей скелета рекомендуется проводить сверху вниз.
Череп.
Череп должен быть гладкой округлой формы. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни череп имеет более развитую по сравнению с лицевым скелетом мозговую часть и состоит из парных (включая лобную кость) и непарной (затылочной ) костей, отделенных друг от друга швами. Швы закрываются к концу периода новорожденности, но зарастают полностью (этот процесс называется синостозом) к школьному возрасту. В точках соединения костей имеются роднички. Большой родничок располагается между лобными и теменными костями. Нормальный его размер при рождении составляет 2-3 см при измерении перпендикулярно костным краям и его синостоз происходит к 1.5 годам. Малый находится между теменными и затылочной костями (закрыт у 75% доношенных новорожденных, у остальных закрывается к концу 1-го месяца жизни). Боковые роднички, по два с каждой стороны, имеются только у недоношенных и незрелых детей. Захождение краев костей черепа друг на друга у новорожденного ребенка отражает физиологическое явление конфигурирования головы плода в ходе родового акта. Широко открытые,
увеличенные, податливые или разошедшиеся швы черепа свидетельствуют о гидроцефалии. Преждевременное в соответствии с указанными сроками закрытие большого родничка и быстрое закрытие (синостоз) швов могут
91
отражать нормальные конституциональные особенности ребенка. Лишь иногда подобные явления могут явиться причиной микроцефалии (уменьшения в объеме всего мозгового черепа), краниостеноза (когда растущий мозг ребенка испытывает дефицит внутричерепного объема) и патологического краниосиностоза (парциального уменьшения черепа ростовых зонах). При патологическом краниосиностозе развиваются разнообразные деформации черепа. Например, если преждевременный синостоз происходит в венечном шве – развивается брахицефалия, если в саггитальном – долихоцефалия.
Рис.2. |
Рис.3. |
Рис.2. |
Преждевременный синостоз в области венечного шва. |
Брахицефалия (короткий череп) и скафоцефалия («башенный», высокий череп). Рис.3. Преждевременный синостоз в саггитальном шве. Долихоцефалия
(длинный череп). |
|
|
Края костей |
черепа у новорожденных |
в норме податливы при |
пальпации. Изредка у новорожденных развивается |
избыточная податливость |
|
костей черепа, которая называется врожденным краниотабесом.
92
Рис.4. Врожденный краниотабес. А.Показано, что давление на череп способствует его деформации по типу
«вдавленной фетровой шляпы». Форма черепа восстанавливается сразу же после прекращения давления. Ребенок не испытывает при этом особых неприятных ощущений.
В.Области черепа, которые представлены эластичной соединительнотканной мембраной («очень большие размеры большого родничка»).
Краниотабес также развивается при витаминдефицитном рахите в возрасте 3 – 9 месяцев. Не следует забывать, что рахит вызывает системные изменения (деформации) в различных отделах скелета. В отличие от рахита изолированные деформации черепа (асимметрии) у здоровых детей возникают в результате продолжительного лежания в кровати в комнате с латеральным источником света. Вследствие рефлекторной потребности смотреть на свет младенцы всегда поворачивают голову к свету. Врожденная мышечная кривошея также вызывает деформацию криниального черепа и лица.
93
Рис.5. А. Врожденная левосторонняя мышечная кривошея у новорожденного. В возрасте 1 года после проведенного лечения сохраняется асимметрия лица. В. Асимметрия лица в результате длительного лежания на левом боку (Источник света – окно – располагалось слева от колыбели).
Особенности ухода. Для профилактики асимметрических деформаций (и не только для этого) необходимо чаще брать ребенка на руки и менять положение его в кровати.
Податливость костей черепа у маленьких детей способствует также относительной устойчивости черепа к травмам. При ударах головы у младенцев могут возникать переломы типа «пинг-понг», которые могут закончиться без серьезных последствий для ребенка. Если перелом костей свода черепа и возникает, он носит характер линейной трещины. Особенности ухода и профилактики травм головы - всегда закрывать кровати-колыбели, не оставлять детей на пеленальном столике без присмотра и т.д.
94
Кефалгематома – распространенная родовая
травма костей свода черепа у новорожденных. Представляет собой травматическое повреждение и расслоение накопившейся кровью (гематомой) надкостницы и кости. Кровь поступает из диплопических вен плоских костей черепа. Резорбция гематомы происходит самопроизвольно и лечения обычно не требует.
Грудная клетка
У маленького ребенка грудная клетка имеет бочкообразную форму и уплощается в переднезаднем размере до формы взрослого к школьному возрасту. Ребра на первом году расположены горизонтально как бы в положении максимального вдоха у взрослого. Когда ребенок начинает ходить, диафрагма несколько опускается и ребра принимают наклонное положение. Глубина вдоха обеспечивается у маленьких детей диафрагмой. Место ее прикрепления внутри грудной клетки при патологических процессах, сопровождающихся форсированным дыханием и/или податливой грудной клеткой, проецируется на кожу в виде гаррисоновой борозды, которая становится особенно заметной при вдохе.
Гаррисонова борозда – также типичный признак тяжелого рахита и является следствием рахитической остеомаляции (размягчения) ребер и грудины. Для рахита кроме того характерны и другие деформации грудной клетки (например, западение грудной клетки в области грудины, асимметрия, «килеобразный» вид и др.).
95
Специфическими для рахита являются
остеоидные разрастания в области ростковых зон ребер, которые определяются при осмотре, пальпации и на рентгенологических снимках в виде своеобразных ограниченных наростов.
Изолированные |
деформации |
грудной клетки |
имеют врожденный, |
|
семейный генез о могут быть обнаружены у родственников ребенка. |
||||
Большое диагностическое значение |
имеет симптом формирующегося |
|||
«сердечного горба», |
характерный |
для |
прогрессирующей кардиомегалии. |
|
«Сердечный горб» образуется на передней поверхности грудной клетки над областью проекции увеличенного в размерах сердца.
Позвоночник.
Уноворожденных позвоночник прямой с небольшой выпуклостью кзади
вобласти крестца. Отсутствует шейный и другие изгибы. Физиологические изгибы позвоночника в саггитальной плоскости, предназначенные для амортизации позвоночного столба при ходьбе, прыжках, формируются в младенческом возрасте по мере приспособления к гравитации. После того, как ребенок начнет самостоятельно приподнимать голову лежа на животе, формируется шейный изгиб (лордоз), сидеть – формируется поясничный кифоз, стоять – грудной лордоз. Избыточные лордозы и кифозы относят у детей к типам патологической осанки и называют гиперкифоз и гиперлордоз.
Изгибы во фронтальной плоскости – сколиозы - никогда не бывают физиологическими. Одним из предрасполагающих факторов к развитию сколиозов является феномен функциональной асимметрии человеческого тела.
Иными словами левая и правая половина тела человека редко полностью одинаковы в размерах. При однообразной нагрузке, деформирующей позвоночник, могут возникать привычные или функциональные сколиозы. Их отличает полное восстановление формы позвоночника при исключении провоцирующего фактора. При проведении функциональных ортопедических проб с нагрузкой на позвоночник (наклон туловища вперед, принятие упора лежа га вытянутых руках) функциональные сколиозы исчезают. Тем не менее,
96
при воспитании детей и организации ухода за ними необходимо следить за формированием их осанки, правильной позы при письме в школе, исключать ношение тяжелого портфеля в одной руке. Постель для детей школьного возраста лучше подбирать с достаточно твердым или ортопедическим матрацем. Все двигательные виды спорта, как правило, способствуют формированию правильной осанки.
Патологические сколиозы возникают как следствие предшествующих заболеваний костей, мышц и связочного аппарата и представляют серьезную проблему современной детской ортопедии. Без интенсивного лечения прогрессируют и ведут больного к инвалидности. Вследствие значительного искривления позвоночника в сторону обычно происходит и его вращение по вертикальной оси. Так очень рано формируется сколиотический горб. Необходимо знать тесты ( например, тест с принятием упора на руки) позволяющие выявлять наличие формирующегося сколиотического горба, сначала мышечного, а затем и костного, для того, чтобы отличать патологический сколиоз от функционального, доброкачественного.
Рис.6. Сколиоз. А. Вид позвоночного столба. В. Области внимания, грубая асимметрия
которых позволяет выявить сколиоз. С. При сколиозе происходит ротация
97
позвоночника и возникает реберный горб. D. Проба с наклоном выявляет сохранение сколиотических деформаций.
Конечности (трубчатые кости).
У детей первых лет жизни трубчатые кости заполнены активнофункционирующим красным костным мозгом. Состоят они из нескольких частей. Диафиз и эпифиз соединены между собой мягкой прослойкой необизвествленного хряща – метафизом. Наличие такой прослойки в лучевой кости в области лучезапястного сустава у ребенка первых трех лет жизни может привести к перелому кости типа метафизарного отрыва. Чаще всего метафизарный отрыв возникает в результате резкой тракции (потягивания) за кисть, например, когда ребенок повисает, когда его ведут за руку.
В метафизарной зоне имеется интенсивно развитая капиллярная сеть с интенсивным по объему, но замедленным по скорости типом кровотока, что обеспечивает быстрое новообразование костной ткани. Поэтому именно в этих местах легко оседают микробные эмболы при любом типе бактериемии, в результате чего у детей 1-го года жизни типичным гнойно-воспалительным заболеванием является метафизарный остеомиелит. В возрасте 2-3 лет, когда формируются ядра окостенения в эпифизах, остеомиелит чаще бывает
эпифизарным |
и комбинируется с септическим артритом. |
У взрослых |
остемиелиты чаще всего бывают диафизарными. Остемиелиты |
представляют |
|
тяжелые заболевания, сопровождающиеся значительным повышением температуры тела, что отражает реакцию организма человека на наличие активного микробного гнойно-воспалительного процесса, болью и вынужденным положением пораженной конечности, лимфатическим отеком окружающих очаг поражения мягких тканей и характерными рентгенологическими изменениям разрушения костной ткани.
При объективном исследовании костной системы выявляются
деформации формы конечностей. Напомним, что множественные симметрические деформации верхних и нижних конечностей характерны для тяжелого обезображивающего рахита. Считаются типичными для рахита Х и О- образные типы формы ног у детей. Однако не следует забывать, что чем младше ребенок, тем больше первое впечатление, что конечности искривлены. Между тем известно, что вертикальные оси нижних конечностей, опущенные из точек тазобедренных суставов, у здоровых младенцев располагаются значительно кнутри от коленного сустава. При необходимости углы, образованные бедром и голенью, должны быть измерены.
Если же деформации конечностей обусловлены потерей анатомических элементов скелета (например, отсутствие ключиц, лучевой кости предплечья, малоберцовой кости голени и др.), необычном строением суставов (артрогрипоз) или патологической ломкостью костей (несовершенный остеогенез), такие заболевания относятся к врожденным, генетически обусловленным.
98
Рис. 7. Рис. 8.
Рис. 7. Артрогрипоз (необычные суставные углы).
Рис. 8. Кранио-ключичный дизостоз. У ребенка 6 лет отсутствуют ключицы, швы черепа и передний родничок открыты.
Считают, что кисти рук – это область особого внимания медицинских генетиков. При осмотре кистей детей с многими генетически детерминированными заболеваниями обнаруживаются специфические симптомы – брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, адактилия, полидактилия, клинодактилия, камптодактилия, единая поперечная борозда, характерное формирование кулака при трисомии 18 и многие другие.
Рис. 9. |
Рис.10. |
Рис. 9. |
Частичная кожная синдактилия III и IY пальцев кисти |
Рис. 10. |
Ульнарная форма полидактилии. |
Одним из важных признаков наличия хронических заболеваний у человека, сопровождающихся гипоксемией и интоксикацией (например, при заболеваниях легких и сердца) служит феномен обнаружения при осмотре кистей так называемых «барабанных палочек». У детей формирование «барабанных палочек» начинается с уменьшения в объеме околоногтевых валиков и расширения и уплощения ногтевых пластинок пальцев рук. Увеличение же в размерах конечных фаланг (собственно, акропахия) развивается в подростковом или взрослом возрасте.
99
Семиотика врожденной дисплазии (вывиха) тазобедренного сустава.
Рис.11. Врожденный вывих бедра как следствие дисплазии правого тазобедренного сустава. Головка правой бедренной кости находится за пределами вертлужной впадины, свод которой не сформирован.
Многим врачам приходится проводить обследование детей для раннего выявления врожденной дисплазии тазобедренного сустава, которое, будучи нераспознанным в течение первых месяцев жизни, закономерно приводит к формированию врожденного вывиха сустава, хромоте и инвалидности.
Скрининг (ориентировочное массовое обследование) на дисплазию тазобедренного сустава включает проведение ребенку после рождения и затем при профилактических визитах в течение 1 года следующих диагностических тестов.
9.Пассивное, выполняемое врачом, латеральное отведение бедра в тазобедренном суставе с определением угла отведения у
лежащего на спине ребенка. Диагностическое значение имеют малые (менее 45˚ от вертикали) углы отведения бедра.
10.В том же положении ребенка исследующий одной рукой отводит и ротирует кнаружи согнутую в коленном и тазобедренном суставах нижнюю конечность ребенка. Второй рукой, наложенной на лоно ребенка, врач пытается определить щелчок вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину (симптом Ортолани). Симптом свидетельствует о патологической подвижности головки бедренной кости.
11.Глубокой пальпацией сустава при положении ребенка на
спине можно попытаться вытолкнуть головку бедренной кости из вертлужной впадины с возникновением специфического щелчка (симптом Барлоу). Свидетельствует о разболтанности суставной капсулы.
12. Симптом Аллиса выявляется путем сравнения положения коленных суставов у ребенка, лежащего на спине с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Выявляет укорочение бедра. Вывих тазобедренного сустава уже произошел.
100