- •Гоу впо
- •Оглавление
- •Организация онкологической помощи в россии и иркутской области в.Г.Лалетин
- •Диагностика онкологических заболеваний в.Г.Лалетин, л. И. Галченко, а. И. Сидоров, ю.К. Батороев, ю.Г. Сенькин, л.Ю. Кислицина
- •Лабораторные методы
- •Характеристика опухолевых маркеров
- •Общие принципы лечения злокачественных опухолей в.Г.Лалетин, н.А.Москвина, д.М.Пономаренко
- •Хирургическое лечение опухолей
- •Радикальные операции
- •Аппаратура, необходимая для проведения лучевого лечения.
- •Схемы фракционирования.
- •Критерии воз для оценки эффективности химиотерапии
- •Эффективность химиотерапии при отдельных формах опухолей
- •Алкилирующие агенты
- •Антиметаболиты
- •Противоопухолевые препараты природного происхождения
- •Противоопухолевые гормоны и антигормоны
- •Биотерапия злокачественных опухолей
- •Функции цитокинов
- •«Таргетные» препараты
- •Рак кожи и меланома в.Г.Лалетин, к.Г. Шишкин
- •Регионарные лимфатические узлы
- •Группирование по стадиям
- •Классификация tnm
- •Группирование по стадиям
- •Рак щитовидной железы в.В.Дворниченко, м.В. Мирочник
- •Гистологическая классификация рака щитовидной железы
- •Стадии высокодифференцированных раков щитовидной железы
- •Лечение высокодифференцированных форм пр и фр щитовидной железы
- •Рак молочной железы Кузнецов с.М, Тюкавин о.А.
- •Группировка по стадиям
- •Рак легких а.А. Менг
- •Группировка по стадиям
- •Лечебная тактика при не мелкоклеточном раке легкого
- •Рак пищевода а.А. Менг
- •Группировка по стадиям
- •Рак желудка в.Г.Лалетин, а.В.Белоногов
- •Группировка по стадиям
- •Рак ободочной кишки в.Г. Лалетин
- •Группировка по стадиям
- •Выбор лечебной тактики (стандарты Иркутского областного онкологического диспансера)
- •Рак прямой кишки Кузнецов с.М., Большешапов а.А.
- •Классификация (тnm)
- •N Регионарные лимфатические узлы
- •М - отдаленные метастазы, группировка по стадиям
- •Гистологическая классификация
- •Рак печени с.В.Соколова, к.А.Корнеев
- •Этиология и факторы риска
- •Рак поджелудочной железы с.В. Соколова, к.А.Корнеев
- •Дифференциально – диагностические признаки наиболее частых злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны
- •Опухоли костей в.Г.Лалетин, а.Б. Кожевников
- •T - Первичная опухоль
- •Злокачественные опухоли мягких тканей в.Г.Лалетин, а.Б. Кожевников
- •T - Первичная опухоль
- •N - Регионарные лимфатические узлы
- •М - Отдалённые метастазы
- •Группировка по стадиям
- •В.Г.Лалетин, д.А.Богомолов
- •Международная клиническая классификация делит лимфому Ходжкина на 4 стадии:
- •Схемы лечения при 1й линии терапии
- •Вторая линия терапии
- •Сведения об авторах
Группировка по стадиям
Стадия 0 |
Тis |
N0 |
М0 |
Стадия I |
Т1 |
N0 |
М0 |
Стадия IIА |
Т2 |
N0 |
М0 |
|
Т3 |
N0 |
N0 |
Стадия IIВ |
Т1 |
N1 |
М0 |
Т2 |
N1 |
М0 | |
Стадия III |
Т3 |
N1 |
М0 |
Т4 |
любая |
М0 | |
Стадия IV |
Т любая |
N любая |
М1 |
Рис.1 Эндоскопическая картина рака пищевода
Клиника
Проявления рака пищевода достаточно стабильны и однообразны. В.Г. Лалетиным в 1987 году предложена классификация клинических форм рака пищевода, согласно которой выделяют следующие формы:
Дисфагическая – встречается у 75% больных и проявляется нарушениями прохождения пищи по пищеводу.
Болевая (шейная, загрудинная, брюшная и позвоночная) – встречается у 15% больных и характеризуется возникновением боли, которая в половине случаев связана с приемом пищи.
Диспептическая – отмечается у 5% пациентов. Для нее характерны тошнота, отрыжка, рвота. Эта форма встречается преимущественно у больных, имеющих опухоль нижнегрудного или абдоминального отделов пищевода, часто распространяющихся на кардиальный отдел желудка.
Гортано-трахеально-бронхиальная – имеет место у 5% пациентов. Ведущими симптомами являются осиплость голоса, затрудненное дыхание, приступы кашля при проглатывании
Рис.2 Эзофагография
слюны и пищи.
Морфологические варианты злокачественных новообразований пищевода разнообразны, но чаще всего(95%) в России встречается плоскоклеточный рак. Железистый рак встречается в 3-5%. В Северной Америке соотношение несколько иное. Там частота встречаемости железистого рака составляет до 30-35%.
Диагностика
Состоит из 2 этапов: первичной диагностики, т.е. выявлении опухоли, и уточняющей диагностики – установлении характера и распространенности опухолевого процесса. Поэтому все исследования проводятся в определенной последовательности. При первичной диагностике изучают анамнез заболевания, проводят рентгенологическое и эндоскопическое исследования с гистологическим исследованием биоптата. Наиболее эффективным методом первичной диагностики является эзофагоскопия с биопсией. Уточняющая диагностика опухолевого процесса основана на комплексном использовании инвазивных и неинвазивных диагностических методов. К последним относятся компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). К инвазивным методам относится лапароскопия, целью которой является морфологическое подтверждение наличия метастазов в лимфатические узлы брюшной полости и выявление канцероматоза брюшины. Все большее значение для уточняющей диагностики приобретает метод эндоскопической ультрасонографии, дающий возможность оценить глубину прорастания опухоли, состояние окружающих пищевод органов и лимфатических узлов.
Лечение
На настоящем этапе развития онкологии рассчитывать на достижение высоких результатов возможно лишь с применением комбинированного лечения с неоадъювантной либо адъювантной химиолучевой терапией. Для этого каждое составляющее противоопухолевого лечения необходимо использовать в полном объеме, постоянно развивать и совершенствовать. Не является исключением и хирургический метод – основной в лечении больных раком грудного отдела пищевода, возможности которого еще далеко не исчерпаны. При локализованных формах заболевания и отсутствии поражения лимфатических коллекторов, доказанного гистологически, операция является единственным методом лечения. 5-ти летняя выживаемость у этой группы пациентов составляет 55-60%. При имеющейся тяжелой сопутствующей патологии, отказе пациентов от операции или при развитии кахексии, радикальное оперативное лечение не возможно. Основным методом у этой категории больных является лучевая терапия по радикальной программе. Для обеспечения энтерального питания предварительно накладывается гастростома или выполняется эндоскопическая лазерная или электрохирургическая реканализация пищевода.
При планировании лечебной тактики у пациентов с распространенными опухолевыми поражениями, необходимо включать в программу химиолучевой компонент как дополнение к радикальной операции. Такой подход позволяет добиваться 20-25% 5-ти летней выживаемости, против 3-5% выживаемости при только хирургическом методе.
Оперативное лечение при злокачественных опухолях пищевода состоит из двух этапов – резекционного и пластического. В качестве трансплантатов возможно использовать тонкую, толстую кишку или желудок. На современном этапе основная операция при раке пищевода - расширенная субтотальная резекция с одномоментной пластикой пищевода широким желудочным стеблем комбинированным лапаротомным и правосторонним торакотомным доступом (операция типа Льюиса). При невозможности использования желудка (резекции в анамнезе, опухолевая инфильтрация), в качестве трансплантата используется толстая кишка(операция Добромыслова-Торека). Такой метод пластики выполняется многоэтапно – вначале выполняется экстирпация пищевода с эзофагостомией и гастростомией, а затем через 3-6 месяцев восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта за счет толстой кишки. Важной составляющей операции является моноблочная расширенная лимфодиссекция по принципиальным соображениям, с учетом путей регионарного лимфогенного метастазирования. При поражении верхнегрудного или шейного отделов для экстирпации пищевода выполняются трехдоступные вмешательства, при которых кроме абдоминального и торакального этапов, выполняется шейный с последующим анастомозом между желудком и глоткой.В нерезектабельных случаях для восстановления проходимости может быть применена электрохирургическая либо лазерная реканализация пищевода.
Отдаленные результаты
При хирургическом лечении, среди перенесших радикальные операции, 5-летний срок выживания зависит от многих обстоятельств. Основным является распространенность опухолевого процесса. При размерах опухоли Т1 5 - летняя выживаемость составляет 46,9%, при Т2 – 42,9%, при Т3 – 33,7%, при Т4 – 25%. Наличие метастазов в лимфатические узлы является неблагоприятным фактором и значительно уменьшается срок 5-летней выживаемости. При 3 стадии процесса комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и операция) позволяет увеличить сроки 5-летней выживаемости с 10,5 до 25,4%.
Лекция 9