- •Гоу впо
- •Оглавление
- •Организация онкологической помощи в россии и иркутской области в.Г.Лалетин
- •Диагностика онкологических заболеваний в.Г.Лалетин, л. И. Галченко, а. И. Сидоров, ю.К. Батороев, ю.Г. Сенькин, л.Ю. Кислицина
- •Лабораторные методы
- •Характеристика опухолевых маркеров
- •Общие принципы лечения злокачественных опухолей в.Г.Лалетин, н.А.Москвина, д.М.Пономаренко
- •Хирургическое лечение опухолей
- •Радикальные операции
- •Аппаратура, необходимая для проведения лучевого лечения.
- •Схемы фракционирования.
- •Критерии воз для оценки эффективности химиотерапии
- •Эффективность химиотерапии при отдельных формах опухолей
- •Алкилирующие агенты
- •Антиметаболиты
- •Противоопухолевые препараты природного происхождения
- •Противоопухолевые гормоны и антигормоны
- •Биотерапия злокачественных опухолей
- •Функции цитокинов
- •«Таргетные» препараты
- •Рак кожи и меланома в.Г.Лалетин, к.Г. Шишкин
- •Регионарные лимфатические узлы
- •Группирование по стадиям
- •Классификация tnm
- •Группирование по стадиям
- •Рак щитовидной железы в.В.Дворниченко, м.В. Мирочник
- •Гистологическая классификация рака щитовидной железы
- •Стадии высокодифференцированных раков щитовидной железы
- •Лечение высокодифференцированных форм пр и фр щитовидной железы
- •Рак молочной железы Кузнецов с.М, Тюкавин о.А.
- •Группировка по стадиям
- •Рак легких а.А. Менг
- •Группировка по стадиям
- •Лечебная тактика при не мелкоклеточном раке легкого
- •Рак пищевода а.А. Менг
- •Группировка по стадиям
- •Рак желудка в.Г.Лалетин, а.В.Белоногов
- •Группировка по стадиям
- •Рак ободочной кишки в.Г. Лалетин
- •Группировка по стадиям
- •Выбор лечебной тактики (стандарты Иркутского областного онкологического диспансера)
- •Рак прямой кишки Кузнецов с.М., Большешапов а.А.
- •Классификация (тnm)
- •N Регионарные лимфатические узлы
- •М - отдаленные метастазы, группировка по стадиям
- •Гистологическая классификация
- •Рак печени с.В.Соколова, к.А.Корнеев
- •Этиология и факторы риска
- •Рак поджелудочной железы с.В. Соколова, к.А.Корнеев
- •Дифференциально – диагностические признаки наиболее частых злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны
- •Опухоли костей в.Г.Лалетин, а.Б. Кожевников
- •T - Первичная опухоль
- •Злокачественные опухоли мягких тканей в.Г.Лалетин, а.Б. Кожевников
- •T - Первичная опухоль
- •N - Регионарные лимфатические узлы
- •М - Отдалённые метастазы
- •Группировка по стадиям
- •В.Г.Лалетин, д.А.Богомолов
- •Международная клиническая классификация делит лимфому Ходжкина на 4 стадии:
- •Схемы лечения при 1й линии терапии
- •Вторая линия терапии
- •Сведения об авторах
Группировка по стадиям
СТАДИЯ T N M Стадия
0 Т
is N0 M0 Стадия
1А T1 N0 M0 Стадия
1В T1
T2 N1
N0 M0
Стадия
2 T1
T2 T3 N2
N1 N0 M0
Стадия
3А T2
T3 T4 N2
N1 N0 M0
Стадия
3В T3 N2 M0 Стадия
4 Любая
Т Любая
N M1
.
Клиника. Синдром малых признаков. Осложнения
Практика прошлых лет показала, что больные РЖ нередко длительное время лечатся с диагнозами гастрита, язвенной болезни желудка, стенокардии и других заболеваний. Чтобы помочь врачу своевременно заподозрить наличие злокачественной опухоли желудка А.И. Савицкий (1951) объединил начальные клинические проявления в синдром «малых признаков», который включает следующую симптоматику:
немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость;
анорексия – немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной;
явления «желудочного дискомфорта» - ощущение переполнения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в выборе ее; беспричинное похудание; психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес.
При раке кардиального отдела желудка к перечисленным симптомам присоединяется дисфагия, боль за грудиной, напоминающая стенокардию. Строго говоря, вышеперечисленные симптомы не являются специфичными и могут наблюдаться и при некоторых других заболеваниях желудка, не являющихся онкологическими. Но значение синдрома «малых признаков» в том, что его знание помогает врачу заподозрить опухоль и своевременно направить пациента на рентгенологические и эндоскопические исследования.
Рост раковой опухоли сопровождается присоединением к общим симптомам заболевания явлений «желудочного дискомфорта» с болевым синдромом. Боли не стихают после приема пищи и плохо поддаются медикаментозной коррекции. При прорастании забрюшинной клетчатки боли иррадиируют в спину. Наиболее трудно для клинической диагностики протекают рак тела желудка и дна желудка. Первыми проявлениями являются общие нарушения: слабость, потеря веса, депрессия.
Даже в операбельной стадии РЖ может вызвать осложнения, обусловленные стенозированием и изъязвлением опухоли. Стеноз привратника ведет к нарушению эвакуаторной функции желудка и расстройству водно – солевого обмена. Поражению кардиального отдела желудка часто сопутствует дисфагия. Желудочные кровотечения при РЖ отмечаются часто, однако массивное профузное кровотечение наблюдается преимущественно при раке малой кривизны, прорастающим в крупные сосуды. Тяжелым осложнением является перфорация опухоли желудка.
Диагностика
В стандарт обследования входят врачебный осмотр, рентгенография органов грудной клетки, рентгенография желудка (рис.4), эзофагогастродуоденоскопия (с биопсией) (рис.5.), лапароскопия, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Рис.4. Рентгенография желудка
По показаниям могут быть выполнены другие диагностические процедуры (пункционные биопсии печени, лимфоузлов, эндосонография и др.).
К обязательным относятся лабораторные исследования: исследование крови на резус- фактор, австралийский антиген, определение группы крови, Реакция Вассермана, определение антител к ВИЧ, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови.
По показаниям могут выполняться:
Цитологические и гистологические исследования, полученных при выполнении пунктатов и биопсий, определение опухолевых маркеров и др.
Диагностический этап должен завершиться установлением диагноза, стадии, клинической группы, а также морфологической характеристикой новообразования и оценкой сопутствующей патологии.
Лечение
Основным методом лечения РЖ является оперативное, объем которого зависит от стадии. Лучевая и химиотерапия носят вспомогательный характер и недостаточно эффективны.
Если поражение ограничено только слизистой оболочкой и нет метастазов в регионарные лимфоузлы, применяются эндоскопические операции:
Электродеструкция, лазерная деструкция, электрорезекция (полипэктомия), эндоскопическая фотодинамическая терапия.
В этих случаях и при остальных вариантах рака желудка 1 стадии используются полостные операции.
В зависимости от зоны поражения применяют один 3 основных типов операции: дистальную субтотальную резекцию желудка, проксимальную субтотальную резекцию желудка, гастрэктомию.
Дистальная субтотальная резекция с удалением малого и большого сальников показана при экзофитном раке нижней трети желудка, проксимальную субтотальную резекцию выполняют при раке кардиального отдела. В остальных случаях, а также при инфильтративном типе роста выполняют гастрэктомию. При распространении опухоли на соседние органы (левую долю печени, селезенку, поперечно-ободочную кишку) применяют комбинированные операции.
Типы радикальных операций различают также в зависимости от объема лимфодиссекции. Стандартная гастрэктомия Д1 предполагает полное удаление желудка с малым и большим сальником и удалением лимфоузлов первого порядка (N1). Если к этому объему добавляется удаление лимфоузлов второго порядка к названию операции добавляется символ Д2. Если к тому же удаляют лимфоузлы третьего порядка – символ меняется на Д3.
В некоторых случаях оправданы паллиативные резекции желудка, которые не влияют на прогноз, но способствуют более удовлетворительному качеству жизни. При осложненном нерезектабельном раке желудка показаны симптоматические вмешательства (гастроэнтеростомия, гастростомия, операция Майдля и др.).
Неоадъювантная (дооперационная) химиотерапия в ряде слуаев может повышать резектабельность, однако существенно не улучшает отдаленные результаты.
Вопрос о назначении адъювантной химиотерапии (дополнительной после операции) решается индивидуально с учетом неблагоприятных прогностических факторов (3 стадия заболевания, молодой возраст, низкая степень дифференцировки опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и др). Используют 5-фторурацил, фторафур, адриабластин.
Комплексное и комбинированное лечение желательно проводить в условиях специализированного онкологического учреждения.
Прогноз.
При начальных формах РЖ 5-летняя выживаемость составляет свыше 90%. Однако большинство пациентов поступает для лечения в 3 стадии, при которой после радикального лечения лишь 35% живут 5 и более лет. Выживаемость значительно выше при экзофитной форме роста опухоли (40-45%), она снижается в группе с инфильтративным раком – (3-5%). В 2-3 раза ухудшается прогноз при прорастании серозной оболочки и поражении регионарных лимфоузлов. Следовательно, основными предпосылками для улучшения результатов является раннее выявление РЖ и своевременное лечение.
Лекция 10