Управление+качеством+услуг
.pdfОбычно работа кружка качества начинается с составления перечня проблем для рассмотрения, для чего используется метод мозгового штурма. Далее кружок качества выбирает проблему, которую он желает обсуждать, идентифицирует основные причины проблемы и согласует методы получения обратной связи о причинах выбранной проблемы в будущем.
Затем члены кружка качества составляют перечень возможных решений выбранной проблемы (для чего может быть также использован метод мозгового штурма), обсуждают эти решения и выбирают то из них, которое они хотели бы реализовать. Выбранное решение представляется руководству и при отсутствии возражений реализуется самими членами кружка, которые затем выбирают следующую проблему для рассмотрения.
Ваш подход к улучшению качества
Группы улучшения качества и кружки качества – это лишь два, хотя и наиболее распространенных, метода вовлечения персонала в процесс улучшения качества. Вы должны сами решить, что наиболее подходит для вашего отдела: один из них, оба или вам нужно придумать нечто иное.
Задание 68. Уделите 30 мин на планирование выполнения этого задания и не менее часа на первое совещание.
Данное задание должно быть выполнено тогда, когда вам это удобно. Проведите совещание (или серию совещаний) со своим персоналом по вопросам качества. Вы должны рассмотреть результаты уже предпринятых инициатив в этой области и обсудить, что следовало бы изменить или добавить. Повестка дня должна включать в себя следующие вопросы (все или некоторые из них):
1.В каких аспектах качества наиболее заинтересованы ваши потребители?
2.Какие усовершенствования необходимы для того, чтобы удовлетворять запросы потребителей более результативно? Предоставьте каждому
участнику совещания возможность высказать свои соображения без критических комментариев. (Метод мозгового штурма может здесь успешно сработать.) Разделите высказанные предложения на те, которые:
•могут быть реализованы вашим отделом самостоятельно;
•могут быть обсуждены с другими подразделениями;
•требуют для своей реализации дополнительных ресурсов, выделение
которых выходит за пределы компетентности участников совещания.
3.Что должно быть сделано для реализации наиболее перспективных из сделанных предложений?
4.Следует ли собраться еще раз, чтобы продолжить обсуждение, и, если это необходимо, какова должна быть форма следующего совещания? (Альтернативным вариантом является создание в вашем отделе группы
улучшения качества.)
101
5. Что вы можете сделать для того, чтобы обеспечить получение реальных положительных результатов? Регулярное информирование вашего линейного менеджера о достигнутом прогрессе может оказаться весьма важным.
Обеспечьте запись всех идей, высказанных на совещании. В начале совещания вы можете попросить кого-либо из участников вести протокол. Если вы используете блокнот-плакат для демонстрации вариантов решений во время мозгового штурма, сохраните эти плакаты, чтобы позднее скопировать их в протокол или использовать на следующем заседании.
Вы можете записать результаты работы над этим заданием в свой дневник обучения.
Установление стандартов услуг
Установление стандартов услуг является также ключом к улучшению качества, так что стандарты достойны дополнительного обсуждения. Устанавливая стандарты для некой области деятельности, вы:
•явно выражаете свое видение требований потребителя;
•указываете, что оно открыто для обсуждения с потребителями;
•сообщаете своему персоналу, что считаете эту область важной;
•устанавливаете цели, которые должны быть достигнуты в ближайшее
время.
Интересная графическая иллюстрация роли стандартов представлена на рисунке.
Стандарт – это подпорка, не позволяющая мячу качества услуги скатиться с холма. Однако конечной целью является достижение вершины холма. Достигнув нынешнего стандарта, вы должны толкнуть мяч дальше вверх вдоль склона холма и установить подпорку на более высоком уровне. Этот процесс должен продолжаться до тех пор, пока вы не достигнете вершины холма, т.е. пока не будут удовлетворены все требования потребителя. Однако когда вы достигнете вершины холма, то обнаружите перед собой другой, более высокий холм, т.е. возможности для совершенствования безграничны, а процесс непрерывного совершенствования бесконечен.
102
Рис.11. Мяч качества на холме (Koch, 1991)
В «Хартии пациента» установлено несколько стандартов. Например, согласно стандарту для амбулаторных клиник пациент должен быть осмотрен не позднее чем через 30 мин после назначенного времени приема. Подпорка в настоящее время установлена на уровне 30 мин, но для достижения истинного совершенства необходимо двигаться дальше к вершине холма, пересматривая стандарт, чтобы сократить время ожидания.
Важно ясно представлять себе, как вписывается установление стандартов в общую политику в области качества для вашего отдела. Вы должны обдумать все этапы процесса обслуживания потребителя и изучить возможности возникновения проблем качества на каждом этапе. В противном случае может обнаружиться, что вы разработали превосходные стандарты для одного этапа, но проигнорировали другие этапы, не менее важные для потребителя.
Задание 69
Региональное управление здравоохранения Уэссекса (Великобритания)
определило стандарт как показатель деятельности, согласованный заинтересованными сторонами с учетом ресурсных ограничений.
Является ли это определение достаточно полным? Не упущены ли другие важные требования, которым должен удовлетворять стандарт, чтобы быть результативным? Перечислите свойства, которыми, по вашему мнению, должен обладать «хороший стандарт».
Сравните свои идеи с изложенными ниже соображениями.
• Стандарты должны быть измеримыми, и их соблюдение должно поддаваться мониторингу. Если стандарты не являются измеримыми и не поддаются мониторингу, вы не сможете понять, в какой степени они соблюдаются. Простота мониторинга соблюдения стандартов также имеет большое значение: в чем меньше всего нуждается служба здравоохранения, так это в дополнительной бумажной работе!
103
• Стандарты должны быть реалистичными и достижимыми. Нет ничего хорошего в стандартах, которые невозможно соблюдать при имеющихся ресурсных ограничениях. Такие стандарты только снижают мотивацию и трудовую мораль. Если же стандарт, достижимый в настоящее время, не вполне удовлетворяет потребителей, повышение стандарта следует проводить поэтапно. Вы должны проинформировать покупателей и пользователей о том, что данный стандарт временный и что вы прилагаете усилия для его повышения. Упоминавшийся ранее стандарт из «Хартии пациента» относится именно к этой категории. Никто не утверждает, что получасовое ожидание является идеалом, но это определенно достижимый стандарт, который может быть улучшен позднее.
• Стандарты должны являться значимыми и важными показателями качества. Всегда существует искушение установить стандарты, легко поддающиеся мониторингу, пусть даже несущественные с точки зрения потребителей ваших услуг. Очевидный пример – стандарт для количества обслуженных пациентов: значение этой величины само по себе ничего не говорит о качестве обслуживания пациентов.
•Стандарты должны быть выражены ясно и недвусмысленно. Не должно быть путаницы относительно того, достигнуты или не достигнуты стандарты.
•Стандарты должны соответствовать целям и ценностям организации. Ваши отдел и организация должны продемонстрировать, что они действительно имеют стратегию для достижения продекларированных
целей.
• Стандарты должны быть согласованы с исполнителями. Если это не сделано, стандарты могут отвратить исполнителей, вместо того чтобы мотивировать их. Ключевой вопрос при установлении стандартов – это, конечно, вопрос о том, кто должен участвовать в их разработке.
Задание 70 . Вернитесь к перечню предложений усовершенствований, который вы составили при выполнении задания 68. Выберите пункт, для которого в настоящее время стандарты не установлены. Кого бы вы привлекли к установлению стандартов? Подумайте обо всех людях, которые могли бы быть привлечены тем или иным образом. Перечислите всех потенциальных участников процесса.
Ваш перечень, по-видимому, включает в себя сотрудников клинического, административного и технического персонала, причастных к вашей сфере деятельности, и, возможно, кого-нибудь из старших менеджеров вашей организации, а также представителей потребителей и покупателей. Возможно, вы включили в перечень членов кружка качества, если таковой существует. Вы должны определить, какой должна быть форма участия в установлении стандартов каждого из перечисленных работников (с
104
некоторыми из них достаточно проконсультироваться), но жизненно важно, чтобы никто из них не почувствовал себя исключенным из процесса.
Многие стандарты устанавливаются на региональном и национальном уровнях. В этих случаях важно создать механизмы, обеспечивающие реальное участие в определении стандартов персонала, которому предстоит соблюдать их. В противном случае «навязанные извне» стандарты могут восприниматься как дополнительная обуза.
Некоторые профессионалы-медики считают стандарты непригодными для своих областей. Они утверждают, что невозможно заранее определить, что должен делать профессионал в той или иной ситуации; вместо предписаний профессионал должен полагаться на собственные профессиональные суждения. Их оппоненты, признавая наличие проблемы, утверждают, что стандарты, разработанные на основании профессионального консенсуса относительно того, что такое хорошая практика, полезны, несмотря на то что иногда возникают обстоятельства, требующие нестандартных действий. Стандарт хорош, если он помогает отслеживать и улучшать качество предоставляемых услуг.
Разработка стандарта
Часто оказывается полезным разделить стандарт на несколько компонентов. Это позволяет легче определить, соблюдается или, наоборот, не соблюдается стандарт.
Учитывая требование достижимости стандартов при наличных ресурсах, иногда бывает непрактично требовать соблюдения стандартов в течение 100 % времени. Примером, не относящимся к службе здравоохранения, может служить компания British Gas, которая установила стандарт отвечать на 98 % звонков заказчиков услуг в течение 30 с. Ввиду изменчивости частоты звонков было признано неэкономичным нанимать штат телефонных операторов, достаточный для соблюдения тридцатисекундного стандарта в течение 100 % времени.
Еще один прием – поэтапное повышение стандарта. Предположим, что менеджер палаты желает, чтобы планы ухода за всеми пациентами выполнялись в течение 24 ч после прибытия в больницу. Если непрактично требовать соблюдения этого стандарта в настоящее время, менеджер палаты может поставить промежуточные цели следующим образом:
Месяц |
Процент |
|
выполнения |
||
|
||
Декабрь |
70 |
|
Март |
85 |
|
Июнь |
95 |
|
Сентябрь |
100 |
Это дает менеджеру палаты время для улучшения организации работ и, возможно, добывания дополнительных ресурсов, чтобы достичь конечной
105
цели.
Стандарты на основе параметров качества
Для того чтобы стандарты являлись «значимыми и важными показателями качества», часто бывает полезно основывать их на параметрах качества.
Задание 71. Дайте соответствующую словесную формулировку для одного (или более) из измерений качества, указанных ранее, чтобы включить ее в стандарт, идентифицированный вами при выполнении задания 70.
Отметьте ресурсные ограничения, которые должны быть учтены при определении количественных характеристик стандарта.
Если в вашем отделе уже используются стандарты, проверьте, отражают ли они все шесть измерений качества.
Структура, процесс и результат. В службе здравоохранения используются стандарты двух основных категорий. К первой категории относятся простые количественные стандарты, такие как обсуждавшийся ранее стандарт для времени ожидания приема в амбулатории. Другой пример из «Хартии пациента»: машина скорой помощи должна прибывать в течение 14 мин в городах и 19 мин в сельской местности. Устанавливать эти стандарты и отслеживать их выполнение сравнительно легко. Однако как быть с услугами более длительными, имеющими сложный характер и не поддающимися количественным оценкам? К областям, в которых особенно трудно устанавливать количественные стандарты, относится, например, уход за пожилыми людьми или умственно отсталыми детьми. Здесь требуются более изощренные стандарты, отражающие сложные характеристики процессов, а не только поддающиеся подсчету конечные результаты.
Для решения этой проблемы Аведис Донабедян (Donabedian, 1980) предложил различать три ключевых компонента услуги, для которых устанавливаются различные качественные и количественные стандарты.
Это следующие компоненты:
1.Структура. Физическое и организационное окружение, в котором предоставляется услуга. Структура включает в себя персонал, помещения и оборудование, обстановку, в которой предоставляется услуга, и документацию, описывающую политику и процедуры.
2.Процесс. Действительные процедуры, используемые персоналом для планирования, предоставления и оценки услуги.
3.Результат. Эффект, произведенный услугой на клиента, плюс стоимость предоставления услуги.
Эту схему можно проиллюстрировать на примере парикмахерского салона.
Внутреннее убранство помещений, оборудование и квалифицированный персонал являются элементами структуры. Работа парикмахеров и беседа во время стрижки – элементы процесса. Наконец, прическа клиента, покидающего салон, – элемент результата.
106
Пример использования этой схемы в местном здравоохранении представлен в приводимом ниже описании службы ухода за взрослыми людьми с психическими отклонениями в Сомерсетском управлении здравоохранения (Великобритания).
Структура, процесс и результат в психиатрической службе. К
структуре относятся аспекты физического окружения (например, интерьер, мебель, планировка помещений) и организационного или социального окружения (например, профессиональный состав и квалификация персонала). Это сравнительно статические факторы, которые обычно не изменяются за время контакта с пациентом. Под процессом понимается последовательность событий во время контакта с пациентом. Типичные процессуальные факторы включают в себя: характер и скорость реагирования на направление на лечение, решения о лечении или терапии, время терапевта на одного клиента и регистрацию хода лечения. Понятие результата содержит эффекты, произведенные на клиента коллективными действиями персонала. Результат может оцениваться по тому, в какой степени удалось помочь пациенту решить его проблемы, по изменениям состояния пациента до и после лечения, по степени удовлетворения клиента предоставленными услугами или по величине экономии средств благодаря отмене необходимости в других специализированных и дорогостоящих услугах (например, в госпитализации в психиатрической больнице). (Burbach and Quarry, 1991)
Все три компонента здравоохранительной услуги важны, хотя возможна различная расстановка акцентов в зависимости от характера услуги.
Задание 72. Изучите возможности использования классификации Донабедяна в вашей сфере деятельности. Если это еще не сделано, попытайтесь сформулировать стандарты:
•для вашей структуры;
•вашего процесса;
•ваших результатов.
Данный момент представляется подходящим для того, чтобы вы собрали всю информацию об уже действующих в вашей сфере деятельности стандартах и проанализировали ее с целью выявления пробелов. Если вы сочтете необходимым самостоятельно установить некоторые стандарты до того, как приступите к внедрению системы управления качеством, подумайте о том, кого вы должны вовлечь в процесс и что нужно для этого сделать. Возможно, следует включить установление стандартов в повестку дня совещания с вашим персоналом.
Мониторинг соблюдения стандартов
Установление стандартов отнимает много времени, но оно позволяет сфокусировать внимание на проблемных областях и может подсказать немедленные усовершенствования. Однако основные выгоды приносит мониторинг соответствия показателей деятельности установленным
107
стандартам. Если услуга не соответствует стандартам, необходимо найти причины и принять меры для исправления положения (предпочтительно обойдясь без поиска «козла отпущения»). Если же показатели деятельности оказываются лучше ожидавшихся, ваши усилия должны быть направлены на поиски дальнейших усовершенствований. Хью Коч (Koch, 1991) предложил схему процесса мониторинга, представленную на рис. 12.
Рис. 12. Мониторинг соблюдения стандартов (Koch, 1991)
При проектировании процедуры мониторинга следует решить:
•что отслеживать;
•почему вы хотите это отслеживать;
•как часто вы должны это отслеживать;
•какая степень детализации необходима;
•кто и как будет собирать информацию;
•насколько надежной будет информация;
•следует ли вводить информацию в компьютер для анализа;
•кому следует предоставлять информацию;
•как будет использоваться полученная информация.
Мониторинг может принимать различные формы. Можно отслеживать частоту пульса (и сравнивать его с нормой), длительность восстановительного периода после операции, длину списка ожидания, число людей в комнате ожидания или удовлетворение потребителя (оцениваемое с помощью тщательно составленной анкеты). Главное – решить, что и как отслеживать. Необходимо проявлять чувствительность, чтобы мониторинг не создавал неудобств пациентам. Очень важно вовлечь персонал в планирование и организацию мониторинга, чтобы люди понимали значение точных измерений.
Выбор методов регистрации результатов мониторинга в определенной степени зависит от характера используемых стандартов. Несмотря на огромное разнообразие факторов, которые могут измеряться и сравниваться, можно выделить два основных подхода.
1. Отслеживание процентной доли случаев соблюдения стандарта (например, процентной доли амбулаторных пациентов, осмотренных в течение 30 мин после назначенного времени приема).
2. Фиксация того, был ли стандарт полностью соблюден, частично соблюден или не соблюден в рассматриваемый период времени. Этот подход особенно полезен, когда используется модель разложения услуги на структуру, процесс и результат.
Наряду с мониторингом важной мерой по обеспечению и повышению качества является аудит . Этот общий термин включает в себя клинический и медицинский аудит и аудит ухода. Многозначность этого термина
108
иллюстрируется следующими цитатами.
«Аудит – это систематический критический анализ качества медицинской помощи, включая процедуры диагностирования и лечения, использование ресурсов и конечные результаты для пациента» (Davison,
1990).
«Аудит должен позволять коллегам объективно оценить структуру медицинской помощи, восприимчивость к ожиданиям пациентов и представителей других клинических дисциплин, а также соответствие современным научным представлениям о хорошей медицинской практике» (Shaw, 1991).
Поскольку этот термин ассоциируется с исследованиями и оценкой, аудит должен проводиться в атмосфере, способствующей открытому и честному обсуждению. Хотя аудит может являться существенной составной частью тотального управления качеством, сам по себе он не может его обеспечить. Аудит фокусируется на отдельных видах деятельности или отдельных аспектах услуги, а не на услуге в целом.
Задание 73 . Вернитесь к своим заметкам о стандартах на основе модели структуры, процесса и результата, которые вы используете или могли бы использовать (см. задание 72). Как бы вы организовали мониторинг соблюдения этих стандартов?
Документирование системы качества
Для того чтобы постоянно поставлять потребителям качественные услуги, вы должны иметь систему управления качеством. Чтобы система работала, в нее необходимо вовлечь всех работников, которые должны ясно понимать ее назначение. Один из способов обеспечить общедоступность информации – записать или задокументировать ее.
Большинство служб имеют руководства по отдельным процедурам, и вы можете встретиться с сопротивлением в связи с увеличением бумажной работы. Однако документирование системы управления качеством может привести к сокращению, а не увеличению бюрократии. В этих документах должно быть ясно и кратко описано, каковы долгосрочные цели организации, как реализуется политика в области качества, каковы краткосрочные цели и процедуры. Так что же такое система управления качеством? По существу это:
• полное задокументированное описание процедур, используемых при производстве товара и/или услуги, включая спецификации необходимых материалов и оборудования;
•критерии, выполнение которых обеспечивает правильное и согласованное функционирование системы при минимальных затратах;
•критерии, выполнение которых обеспечивает стабильное предоставление
услуги, удовлетворяющей требованиям потребителя.
109
Задание 74. Вернитесь к стандартам, рассмотренным вами при выполнении задания 72. Если бы вас попросили описать процедуры, обеспечивающие соблюдение одного из этих стандартов, каким был бы ваш подход к данному заданию? Запишите общие соображения по данному поводу, не пытаясь составить полные описания процедур.
Документирование процедур может занять много времени, и могут потребоваться консультации с заинтересованными лицами. Однако задокументированные описания некоторых процедур в вашей сфере деятельности, вероятно, уже существуют, а руководства для других процедур могут быть скомпилированы из существующих материалов с возможными исправлениями и дополнениями.
Британские стандарты 5750
BS 5750 – британские стандарты для систем управления качеством, которые могут быть использованы любой организацией как в промышленности, так и в сфере услуг, хотя их применение в сфере услуг иногда связано с большими трудностями, чем в промышленности. Многие организации применяют эти стандарты в качестве эталонов для своих систем управления качеством. Достижение этих стандартов – трудное, но стоящее затраченных усилий дело.
Назначение стандартов BS 5750 – обеспечить качество на всех этапах производственного процесса. В стандартах BS 5750 описано, как установить результативную систему управления качеством и оформить надлежащую документацию. Основные требования стандартов следующие:
•обязанности менеджеров в области качества должны быть ясно определены;
•должны проводиться регулярные и систематические ревизии
деятельности для выявления проблемных областей, внесения усовершенствований и проверки достижения желаемых результатов;
• должны быть созданы результативные системы оценки субподрядчиков и поставщиков.
Соответствие организации стандартам BS 5750 подтверждается Британским институтом стандартов (British Standards Institute) по результатам начальной ревизии, за которой следуют неанонсированные ревизионные визиты с целью проверки, продолжается ли соблюдение стандартов. Стандарты BS 5750 эквивалентны международным стандартам ISO 9000.
Различные медицинские и парамедицинские учреждения системы здравоохранения успешно прошли или претендуют на сертификацию BS 5750. Выгоды получения сертификата BS 5750 удачно сформулированы командой проекта «Работаем вместе» из управления здравоохранения Гримсби:
•услуги, предоставляемые пациентам, будут наилучшими из возможных;
•стандарты могут быть использованы как средство координации, контроля
и поощрения различных инициатив в рамках проекта;
• инвестиции в формальную систему управления качеством по крайней
110