Г.А. Макарова. Спортивна медицина

торы, т.е. заболевания других органов и систем организма.

Кардиалгический синдром, типичный для ишемической болезни сердца, связанной с нарушением коронарного кровообращения (стенокардия), характеризуется следующими особенностями. Боль локализую сн в средней части грудной клетки, за грудиной (но иногда может возникать и в других местах - нижняя челюсть, внутренняя поверхность левой руки, междулопатками и др.). Локализацию боли пациент указывает ладонью или сжатым кулаком (а не одним пальцем). Боль обычно появляется во время физической нагрузки, иногда на фоне психоэмоционального возбуждения. Ее продолжительность - 3-5 мин. Она утихает после прекращения нагрузки или через 2-3 мин (не позже) после приема нитроглицерина.

Аритмический синдром - нарушение ритма сердца, под которым понимается любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового изменениями частоты, регулярности, источника возбуждения сердца и нарушением проводимости. Субъективными признаками аритмий чаще всего являются жалобы на учащенное сердцебиение, появляющееся после небольшой физической или эмоциональной нагрузки, ощущение перебоев в работе сердца, чувство замирания, ос-

тановки сердца.

Основные виды аритмий:

•синусовая тахикардия;

•синусовая брадикардия;

•экстрасистолия;

•пароксизмальная тахикардия;

•мерцание (фибрилляция) предсер-

дий;

•пароксизмальная мерцательная аритмия;

•мерцание (фибрилляция) желудоч-

ков;

•асистолия желудочков

Синусовая тахикардия возникает вследствие повышения возбудимости синусового узла (рис. 3.21). Характеризуется частым (более 100 уд./мин) ритмом при сохранении главного источника импульсов в синусовом узле. Физиологическими причинами синусовой тахикардии обычноявляются сильное волнение,тяжелая физическая работа. В патологии синусовая тахикардия встречается при лихорадке, повышении функции щитовидной железы, миокардите (воспалении миокарда), после приема отдельных препаратов. Описана и конституциональная синусовая тахикардия, наблюдаемая в течение многих лет у детей и юношей.

Синусовая брадикардия характеризуется редким ритмом (менее 50 уд./мин) при сохранении главного источника им-

Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования

пульсов в синусовом узле (см. рис. 3.21). Синусовая брадикардия наблюдается в покое у тренированных атлетов, специализирующихся в видах спорта, направленных на преимущественное развитие выносливости, при глубоком сне, слабости (или подавленности) синусового узла, пониженнойфункциищитовиднойжелезы, опухолях мозга и кровоизлияниях в мозг, при отравлениях фосфороорганическими веществами, ядовитыми грибами и некоторых других патологических состояниях и заболеваниях.

Синусовая аритмия выражается в

изменении регулярности выработки импульсов синусовым узлом (см. рис. 3.21). Выраженная синусовая аритмия может наблюдаться у атлетов, специализирующихся в видах спорта, направленных на развитие выносливости, в детском и юношеском возрасте (юношеская аритмия), у выздоравливающих больных и при некоторых заболеваниях центральной нервной системы

81

Рис.3.22.Желудочковаяэкстрасистола

«JLJLJLJLJLJLJLJLJLJ

Рис.3.23.Пароксизмальнаятахикардия: а - наджелудочковая; б - желудочковая

•Гипотензия как индивидуальный вариант нормы

•Гипотензия высокой тренированности

•Адаптированная(компенсированная) гипотензия жителей высокогорья

Первичная нейроциркуляторная гипотензия гипотонического типа (стойкая формагипотоническая болезнь)

Вторичная симптоматическая гипотензия а)острая(обморок,шок,коллапс) б)хроническая

Гипотонический (гипотензионный) синдромхарактеризуетсяснижениемартериального давления. Классификация гипотонзий приведена на схеме 3 1

Под физиологической гипотензией

понимают состояние пониженного АД (ниже 100/60 мм рт. ст. у лиц моложе 25 лет и ниже 105/65 мм рт ст. у лиц старше 30 лет) у практически здоровых лиц, имеющих хорошее самочувствие и полную работоспособность При обследовании таких лиц каких-либо других патологических изменений не выявляется. Подобная гипотензия иногда может наблюдаться у высококвалифицированных атлетов, специализирующихся в видах спорта, направленных на развитие выносливости, на высоте объемов непрерывных нагрузок

При патологической гипотензии (гипотонической болезни) уже наблюдаются некоторые жалобы и объективные симптомы.

Среди патологических гипотензии выделяют первичную и вторичную

Для первичной гипотензии характерны головные боли, возникающие нередко после физической нагрузки, умственного перенапряжения, продолжительностью от нескольких минут до суток, тупые, длительные, локализующиеся в лобно-височ-

ной, лобно-теменной области, редко охватывающие всю голову, иногда пульсирующего характера В отдельных случаях головные боли сопровождаются тошнотой и рвотой. Они снимаются после применения холода, прогулки на свежем воздухе или физических упражнений. Отмечается головокружение при перемене положения тела. При перегревании, работе в душном помещении, езде в городском транспорте и при длительном пребывании в вертикальном положении без движения могут возникать обмороки Характерно похолодание, онемение пальцев и потливость

Вторичная гипотензия обусловлена какими-либо хроническими заболеваниями (туберкулез, железодефицитное состояние, язвенная болезнь желудка, гепатит и др.). Постуральная гипотензия характеризуется снижением АД и появлением болезненных симптомов в момент перехода пациента из горизонтального в вертикальное положение

Синдром сердечной недостаточности

возникает в результате уменьшения сократительной способности миокарда При этом величина венозного притока к сердцу и сопротивление, которое должен преодолевать миокард при изгнании крови в

сосуды, превышают его сократительную способность.

Многообразные причины сердечной недостаточности могут быть разделены на две большие группы: первичные заболевания миокарда и вторичные его поражения при патологических изменениях в структуре сердца или кровеносном русле.

Синдром левожелудочковой недостаточности характеризуется тахикардией, одышкой, бледностью и синюшностью кожных покровов, кашлем со слизистой трудноотделяемой мокротой, влажными хрипами в легких. Периодически возникают приступы тяжелой одышки - сердечной астмы.

При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения развивается отек легких: ощущение удушья и кашля еще более усиливается, дыхание становится клокочущим, появляется обильная пенистая мокрота с примесью крови (розового или красного цвета), над легкими

на всем их протяжении выслушиваются влажные хрипы. Отек легких требует проведения быстрых и энергичных лечебных мер, так как может закончиться смертью больного.

Синдром правожелудочковой недостаточности проявляется тахикардией, одышкой, синюшностью кожных покровов, увеличениемпечени, отеками нижних конечностей, скоплением жидкости в брюшной полости. Острая правожелудочковая недостаточность возникает значительно реже, чем левожелудочковая, в частности, при эмболии ствола легочной артерии или ее ветвей.

3.5. Системавнешнегодыхания.

Отдельные синдромы при заболеваниях

РИС.3.26.Дыхательнаясистема:

1 - трахея; 2 - центральный бронх; 3 - диафрагма, 4-груднаястенка;5-висцеральнаяплевра;6-плев- ральнаяполость,7-париетальнаяплевра

3.5.1. Обследование системы внешнего дыхания

Обследование системы внешнего дыхания (рис. 3.26) включает:

-анализ жалоб;

-физическое обследование;

-параклинические методы;

-функциональное тестирование.

Основныежалобы.Призаболеваниях

органов дыхания беспокоят:

•одышка (тягостное ощущение нехватки воздуха);

•кашель;

•боль в грудной клетке;

•кровохарканье;

•нередко лихорадка (повышение температуры тела);

•слабость, недомогание, понижение аппетита.

Физические методы обследования

позволяют определить частоту дыхания, границы легких, экскурсию легочного края, характер легочного звука при перкуссии и характер дыхательных шумов

К основным параклиническим методам диагностики заболеваний дыхательной системы относят:

•исследование легочных объемов, интенсивности легочной вентиляции и механики дыхательного акта,

•рентгенологические методы обследования,

•эндоскопическое обследование бронхов(бронхоскопия),

•лабораторные методы, исследование мокроты.

НАПОМИНАЕМ!

Исследование легочных объемов, легочной вентиляции и механики дыхательного акта.

Клегочнымобъемамотносят

•дыхательный объем (ДО) - объем воздуха, поступающий в легкие за один вдох при спокойном дыхании (в среднем составляет 500 мл с колебаниями от 300 до 900 мл; из него около 150 мл составляет так называемый воздух функционального мертвого пространства в гортани, трахее, бронхах, который не принимает участие в газообмене, однако смешиваясь

свдыхаемым воздухом, увлажняет и согревает его),

•резервный объем выдоха (РОвыд) - максимальный объем воздуха, который человек может выдохнуть после спокойного выдоха (1500-2000 мл),

•резервный объем вдоха (РОвч)-ма- ксимальный объем воздуха, который человек может вдохнуть после спокойного вдоха (1500-2000 мл),

•жизненную емкость легких (ЖЕЛ) - максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после максимального вдоха ЖЕЛ равна сумме резервных объемов вдоха, выдоха и дыхательного объема Ее величина зависит от пола, возраста, длины и массы тела, окружности iрудной клетки (рис 3 27)

РИС.3.27.РегистрацияиопределениеЖЕЛ

I - спирограмма (запись на спирографе) а - запись дыхательных объемов (1 ~ дыхательный объем, 2 - резервный объем вдоха, 3-резервный объем выдоха, 4 - ЖЕЛ, 5 - остаточный объем), б - отметка времени с ценой деления 5 с, IIномограмма для определения должной величины ЖЕЛ (прямая линия на номограмме - пример ее использования)

При отсутствии спирографа ЖЕЛ измеряют водяными и сухими спирометрами различных типов

Закрыв нос зажимом или пальцами, испытуемый делает максимальный вдох из атмосферы, а затем постепенно (за 5-7 с) выдыхает в спирометр Обязательно 2-3-кратное повторение процедуры измерения Из полученных результатов выбирают максимальный Следуетрекомендоватьпривдохесделатьне-

большуюпаузу,азатем,невыдыхая,произвести 2-3 дополнительных вдоха. После выдоха в спирометр следует также максимально освободить легкие от воздуха дополнительными выдохами.

Полученная величина ЖЕЛ называется фактической(ФЖЕЛ).Онаизмеряетсявлитрах или миллилитрах и сравнивается с

должнымивеличинами(ДЖЕЛ),длярасчета которыху взрослых могут быть использованы следующие формулы (Кучкин С.Н. и Ченегин В.М., 1998):

мужчины:ДЖЕЛ (мл) =ДОО (ккал) х2,6, женщины:ДЖЕЛ(мл)=ДОО(ккал)х2,2, где ДОО - должный основной обмен (таблица Гарриса-Бенедиктадля определениядолжного основного обмена человека приведена в

приложении 1).

Для практически здоровыхлюдей средняя величинасоотношения ФЖЕЛ/ДЖЕЛсоставляет 102% с диапазоном колебаний от 81 до 123%, охватывая 93% всей выборки.

Нормированный показатель ФЖЕЛ, отнесенной к массе тела, называется жизненным показателем (или относительной ЖЕЛ). Его средняя величина для мужчин составляет 50-65 мл/кг, для женщин - 40-56 мл/кг.

•остаточный объем (ОО) - объем воздуха в легких после максимального выдоха (1000-1500 мл);

•общую максимальную емкость легких (ОЕЛ) - объем воздуха в легких после максимального вдоха (5000-6000 мл).

К показателям интенсивностилегочной вентиляции относят:

•минутный объем дыхания (МОД) - произведение дыхательного объема на частоту дыхания в минуту (3500-5000 мл);

•максимальную вентиляцую легких (МВЛ) или «предел дыхания» - то коли-

чество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системой (от 80 до 200 л в мин);

[Приотсутствииспирографа МВЛопределяют с помощью мешков Дугласа для сбора воздуха или специальных газовых часов (счетчиков)прифорсированномдыханиивтечение 15 с (полученную величину умножают на 4). Полученную фактическую величину МВЛ сравнивают с должной МВЛ (ДМВЛ). Для этихцелейунетренированныхлицможетбыть использована следующая формула:

ДМВЛ = 1/2 ДЖЕЛ х 35. Отношениефактической МВЛкдолжной

(ФМВЛ/ДМВЛ) для практически здоровых людей составляет в среднем 87% с диапазоном колебаний 61-119%, что охватывает 86% всей выборки.]

•резерв дыхания (РД) - показатель, который определяется по формуле: РД = МВЛ - МОД. В норме резерв дыхания составляет не менее 85% МВЛ;

•коэффициент резервных возможностей дыхания (КРД) - показатель, отражающий резервные возможности системы внешнего дыхания; рассчитывается по формуле:

_ (МВЛ - МОД)хЮ0 МВЛ

КРД ниже 70% указывает на значительную степень снижения функциональных возможностей системы дыхания.

Приведение показателей внешнего дыхания к условиям BTPS. Все объемныепоказателивнешнегодыхания(вт.ч.ЖЕЛ иМВЛ) принято приводитькусловиямальвеолярного газа - система BTPS (ВТ- температура тела, Р - окружающее атмосферное давле-

ние, S - полное насыщение водяными парами). С этой целью все показатели, полученные при температуре данного помещения, умножаются на соответствующий коэффициент (табл. 3.7).

К показателям механики дыхательного акта относятся:

•форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - измерения проводят как обычно при измерении ЖЕЛ, но с условием максимально быстрого форсированного выдоха. В норме ФЖЕЛ меньше обычной на 100-300 мл. При повышении сопротивления току воздуха в мелких бронхах (например, при воспалении) разница возрастает до 1500 мл и более.

•объем форсированного выдоха за 1 с (OOBi) - объем воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из легких в течение первой секунды выдоха после глубокого вдоха, т.е. часть ФЖЕЛ, выдыхаемая за 1 с (может регистрироваться только при помощи спирографа с большими - 10-50 мм/с - скоростями протяжки бумаги). Показатель отражает прежде всего состояние крупных дыхательных путей и часто выражается в процентах от ЖЕЛ (нормальное значение ОФВ! - не меньше 75% ЖЕЛ).

•индекс Тиффно - частное от деления OOBj на ФЖЕЛ, выраженное в процентах: в норме не меньше 70%; при ухудшении бронхиальной проходимости значения индекса Тиффно снижаются (рис 3.28).

3.5.2. Отдельные синдромы при заболеваниях органов дыхания

При заболеваниях органов дыхания могут быть выделены следующие синдромы:

- очагового уплотнения легочной тка-

ни;

- скопления воздуха в полости плев-

ры;

- недостаточности функции внешнего дыхания.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани возникает при заполнении альвеол воспалительной жидкостью и фибрином (при пневмонии - воспалении легкого), кровью (при инфаркте - омертвении участка легкого), а также прораста-

1•

Рис.3.28.ТестТиффно-объемвоздуха,выдохнутый из легкихпри форсированном выдохе (ОФВ^ уздоровогочеловека:

V- объем воздуха (л); Т- время с ценойделения 1 с; 1 - спирограмма; 2 - задержка дыхания на1 с

нии доли легкого соединительной (вследствие длительного течения воспаления легкого) или опухолевой тканями.

Основной жалобой больных является одышка; при осмотре выражено отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании. При наличии жидкого секрета в мелких бронхах выслушиваются звучные хрипы.

Диагноз подтверждают рентгенологические методы обследования.

Синдром скопления воздуха в полости плевры возникает при сообщении бронхов с плевральной полостью. Он наблюдается при ряде заболеваний легких, а также острой и тупой травме грудной клетки, сопровождающейся возникновением пневмоторакса (патологическое состояние, при котором между висцеральным и париетальным листками плевры скапливается воздух).

Характерны одышка, асимметрия грудной клетки за счет увеличения «больной» половины, ослабление ее участия в акте дыхания. При значительном уменьшении дыхательной поверхности легкого к прогрессирующей одышке присоединяются тахикардия и цианоз (синюшность).

Синдром недостаточности функции внешнего дыхания. Одними из первых

88

признаков недостаточности функции внешнего дыхания являются неадекватные изменения вентиляции - учащение и углубление дыхания даже при сравнительно небольшой для здорового человека физической нагрузке. В некоторых случаях компенсация дыхательной недостаточности осуществляется в основном за счет усиленной работы дыхательной мускулатуры, т.е. изменения механики дыхания.

В процессе прогрессирования дыхательной недостаточности усугубляются одышка и тахикардия (не исчезающие даже в состоянии покоя); к ним присоединяются признаки сердечной правожелудочковой недостаточности (увеличивается печень, появляются отеки нижних конечностей, скапливается жидкость в брюшной полости).

3.6.Системапищеварения. Основные методы обследования.

Отдельные синдромы при заболеваниях системы пищеварения

3.6.1. Обследование системы пищеварения

Обследование системы пищеварения (рис. 3.29) включает:

-анализ жалоб;

-физическое обследование;

-параклинические методы.

Основныежалобы.Призаболеваниях

системы пищеварения характерны:

• патология желудочно-кишечного тракта: дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу), срыгивание (возвращение части принятой пищи обратно в полость рта), изжога (своеобразное болезненное жгучее ощущение за грудиной, связанное с забрасыванием желудочного содержимого в нижний отдел пищевода), неприятный запах изо рта, отрыжка (внезапное и иногда звучное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе), нарушение аппетита, из-

Спортивная медицина

вращение вкуса, боль в различных отделах живота, чувство сильного переполнения желудка, тошнота, рвота, вздутие живота, запор или понос, желудочные и кишечные кровотечения;

•патология печени и желчных путей:

боль в области правого подреберья, иногда -

вподложечной области, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, чувство сильного переполнения желудка после еды, желтуха, кожный зуд, увеличение размеров живота, повышение температуры тела;

•патология поджелудочной железы:

боль в подложечной области, правом или левом подреберье, опоясывающие боли, диспепсические явления, желтуха, общая слабость и похудание.

Физические методы обследования

позволяют определить местонахождение, величину, форму и консистенцию органов брюшной полости, степень напряже-

ние.3.29.Системапищеварения:

1 - желудок; 2 - двенадцатиперстная кишка; 3 - тощая кишка; 4 - подвздошная кишка, 5 - илеоцекальный клапан; 6 - слепая кишка, 7 - аппендикс; 8 - восходящий отдел поперечной ободочной кишки; 9 - нисходящийотделпоперечнойободочнойкишки; 10 - сигмовидная кишка; 11 - прямая кишка

Глава3.Клиническиеипараклиническиеметодыобследования

ния брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, наличие образований в коже или подкожной клетчатке, наличие грыж, перистальтику кишечника.

Основные параклинические методы

диагностики заболеваний системы пищеварения:

-контрастная рентгенография

(пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, толстый кишечник, желчный пузырь);

-эндоскопия (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, толстый кишечник);

-ультразвуковое исследование (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа);

-лабораторные методы: исследование желудочного сока, содержимого двенадцатиперстной кишки и кала.

3.6.2. Отдельные синдромы при заболеваниях системы пищеварения

При заболеваниях органов пищеварения могут быть выделены следующие синдромы:

•диспепсический;

•абдоминалгический (боль в области живота);

•острого живота;

•недостаточности кишечного всасывания.

Диспепсический синдром представляет собой совокупность признаков, характерных для многих заболеваний желу- дочно-кишечного тракта (диспепсия - расстройство пищеварения), включая заболевания желчного пузыря и печени.

Кним относятся отрыжка, изжога, тошнота, рвота, чувство сильного переполнения желудка после еды.

Абдоминалгический синдром (боль в области живота). Многие из заболеваний желудочно-кишечного тракта сопровождаются болями в животе, отличающимися по степени выраженности, локализации, иррадиации и сопутствующим признакам.

89

Для гастрита (воспаление слизистой оболочки желудка) характерны тупая боль в подложечной области, связанная с приемом пищи, ощущение тяжести, переполнения желудка, тошнота, иногда рвота, отрыжка съеденной пищей, кислым, тухлым воздухом, иногда изжога.

Для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки характерна

боль в подложечной области, которая возникает сразу (язвенная болезнь желудка) или через 1,5-2 ч после приема пищи, голодная, ночная боль (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и чаще распространяется кзади в направлении позвоночника, реже в правое подреберье, область сердца. Боль ослабевает в согнутом положении с притянутыми к животу ногами, при давлении на переднюю брюшную стенку. Рвота приносит облегчение.

При колите (воспалении толстого кишечника) характерны чувство давления, тяжести и распирания в животе, схваткообразная или ноющая боль по ходу толстой кишки, которая нередко сопровождается или заканчивается позывами к дефекации. При поражении поперечной ободочной кишки боль усиливается сразу после еды.

Синдром острого живота - это условный термин, объединяющий большое число острых заболеваний органов брюшной полости и их осложнений, при которых имеются или в ближайшее время могут возникнуть жизненные показания к срочному хирургическому вмешательству.

Заболевания или осложнения, которые нередко протекают с клинической картиной «острого живота», условно подразделяются на три группы:

I - перфорация (прободение) внутренних полых органов. Вследствие перфорации стенки желудка или кишечника их содержимое попадает в брюшную полость; от раздражения брюшины возникает внезапные, очень сильные «кинжальные» боли в животе, коллаптоидное состояние (резкое, угрожающее жизни сни-