Гепаторенальный синдром

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гепаторенальный синдром - функциональная почечная недостаточность, развивающаяся вследствие системной артериальной вазодилатации и тяжёлой почечной вазоконстрикции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гепаторенальный синдром встречается у 8-10% больных с прогрессирующим циррозом печени и асцитом. Наличие гепаторенального синдрома - важный критерий в прогнозировании выживаемости.

ПАТОГЕНЕЗ

Основные проявления гепаторенального синдрома:

• задержка натрия;

• снижение экскреции свободной воды;

• снижение почечной перфузии и клубочковой фильтрации.

Наиболее раннее проявление гепаторенального синдрома при циррозе печени - снижение экскреции натрия. Основные причины задержки натрия - портальная гипертензия и артериальная вазодилатация, развивающиеся при компенсированном циррозе, а также эффекты минералокортикоидов.

О прогрессировании заболевания свидетельствует неспособность почек выделять даже малое количество натрия, поступающее при гипосолевой диете. При этом почечная перфузия, клубочковая фильтрация, способность почек экскретировать свободную воду, активность ренина и концентрация альдостерона и норадреналина в плазме остаются в пределах нормы.

Таким образом, задержка натрия не связана с нарушениями в РААС или симпатической нервной системе - основных натрийсохраняющих системах.

Если степень задержки натрия почками чрезвычайно высока, активность ренина и концентрация альдостерона и норэпинефрина в плазме увеличена.

Чаще встречаются циркуляторные нарушения: снижение эффективного артериального объёма вследствие висцеральной артериальной вазодилатации; снижение венозного возврата и сердечного выброса, что приводит к компенсаторному повышению активности РААС и симпатической нервной системы.

Почечная перфузия, и клубочковая фильтрация в пределах нормы или несколько снижены. Почечная перфузия критически зависит от уровня продукции простагландинов почками.

Простагландины - сосудорасширяющие соединения, противодействующие вазоконстрикторным эффектам ангиотензина II и норэпинефрина.

Развитие гепаторенального синдрома свидетельствует о терминальной стадии заболевания. Гепаторенальный синдром характеризуется низким артериальным давлением, повышением уровня ренина, норэпинефрина и вазопрессина в плазме и сниженной клубочковой фильтрацией (менее 40 мл/мин).

Ухудшение клубочковой фильтрации - следствие сниженной почечной перфузии и вторичной почечной вазоконстрикции. Гистологические изменения паренхимы почек отсутствуют. При циррозе печени величина почечного сосудистого сопротивления зависит от активности РААС и симпатической нервной системы.

У больных с гепаторенальным синдромом снижена экскреция простагландина Е2, 6-кето-простагландина (метаболита простациклина) и калликреина, что указывает на снижение их продукции почками.

Почечная недостаточность при гепаторенальном синдроме может быть следствием дисбаланса активности вазоконстрикторов и вазодилататоров.

Задержка натрия при гепаторенальном синдроме связана с уменьшением фильтрации натрия и увеличением его реабсорбции в проксимальном канальце. Соответственно, количество натрия, достигающего петли Генле и дистального канальца — места действия фуросемида и спиронолактона, - очень снижено. Доставка фуросемида и спиронолактона к почечным канальцам снижена из-за недостаточной почечной перфузии. Именно по этим причинам пациенты с гепаторенальным синдромом плохо отвечают на диуретики. Способность почек экскретировать свободную воду также заметно снижена, поэтому высока вероятность развития значительной гипонатриемии.

Сложность патогенеза почечной вазоконстрикции при гепаторенальном синдроме делает неоправданным применение препаратов, воздействующих только на одно из звеньев патогенеза.

ДИАГНОСТИКА

Первый этап диагностики заключается в исследовании клубочковой фильтрации.

Второй этап - дифференциальная диагностика между гепаторенальным синдромом и другими причинами почечной недостаточности.

Сниженная мышечная масса у больных с циррозом и гепаторенальным синдромом приводит к значительному снижению высвобождения креатинина, что может обусловливать нормальный уровень креатинина в сыворотке, несмотря на сниженную клубочковую фильтрацию. Синтез мочевины и, соответственно, её выделение при патологии печени также снижено.

Указанные особенности могут ввести врача в заблуждение.

Клинические варианты гепаторенального синдрома.

Гепаторенальный синдром 1-го типа характеризуется тяжёлой и быстро прогрессирующей почечной недостаточностью: менее чем за две недели концентрация креатинина сыворотки увеличивается в 2 раза и более, превышая 2,5мг/дл.

Факторы, способствующие развитию гепаторенального синдрома:

• тяжёлая бактериальная инфекция;

• желудочно-кишечное кровотечение;

• большая хирургическая операция;

• острый гепатит, присоединившийся к циррозу.

Возможно спонтанное развитие гепаторенального синдрома 1 -го типа при отсутствии явных причин.

Гепаторенальный синдром 1 -го типа развивается приблизительно у 30% пациентов с СБП. несмотря науспешное лечение инфекции антибиотиками без нефротоксического воздействия. Пациенты с выраженной системной воспалительной реакцией, высоким уровнем цитокинов в плазме и асцитической жидкости особенно подвержены развитию гепаторенального синдрома 1-го типа после перенесённой инфекции.

Факторы, отягощающие течение гепаторенального синдрома 1-го типа:

• тяжелая дисфункция печени (желтуха, коагулопатия и ПЭ);

• циркуляторная дисфункция (артериальная гипотония, высокие уровни ренина н норэпинефрина в плазме).

Гепаторенальный синдром 1-го типа - осложнение цирроза печени с самым неблагоприятным протезом. Средняя продолжительность жизни после начала гепаторенального синдрома 1-го типа - менее месяца.

Диагностические критерии гепаторенального синдрома:

• наличие печёночной недостаточности и портальной гипертензии;

• концентрация креатинина сыворотки более 1,5 мг/дл (132,6 мкмоль д) или клубочковая фильтрация за сутки менее 40 мл/мин;

• отсутствие шока, бактериальной инфекции, действия нефротоксичных препаратов и патологических потерь жидкости;

• отсутствие улучшения почечной функции (снижение креатинина менее 1,5 мг/ да) после прекращения лечения диуретиками и проведения пробы с водной нагрузкой (1,5 л изотонического раствора натрия хлорида);

• отсутствие протеинурии (менее 500 мг/сут) и/или гематурии (менее 50 эритроцитов в поле зрения);

• отсутствие причин, препятствующих прохождению мочи, и/или заболеваний паренхимы почек по данным ультрасонографиии.

Гепаторенальный синдром 2-го типа характеризуется медленным прогрессированием почечной дисфункции: концентрация креатинина в сыворотке менее 2.5 мг дл.

Доминирующая клиническая особенность - наличие выраженного асцита со слабой или отсутствующей реакцией на мочегонные средства (рефрактерный асцит).

Пациенты с гепаторенальным синдромом 2-го типа предрасположены к развитию гепаторенального синдрома 1-го типа, особенно после инфекций или других острых патологических состояний. Средняя продолжительность жизни пациентов с гепаторенальным синдромом 2-го типа - 6 месяцев.

ЛЕЧЕНИЕ

Неблагоприятный прогноз у пациентов с гепаторенальным синдромом связан исключительно с печеночной недостаточностью. Соответственно любое улучшение почечной функции не оказывает существенного влияния на выживаемость.

Эти представления изменила возможность трансплантации печени: 10-летняя выживаемость после трансплантации печени у больных с гепаторенальным синдромом достигает 50%. В связи с этим на первый план выходит необходимость продления жизни пациентов, ожидающих трансплантации. Возможность проведения трансплантации печени вместе с улучшением понимания патогенеза гепаторенального синдрома стимулирует клинических исследователей к поиску новых методов лечения.

Трансплантация печени

Трансплантация печени — метод выбора при гепаторенальном синдроме. У некоторых пациентов после трансплантации ухудшается клубочковая фильтрация, что может потребовать гемодиализа (35% пациентов с гепаторенальным синдромом против 5% без него).

Применение циклоспоринов у пациентов с гепаторенальным синдромом может привести к ухудшению почечной функции, поэтому введение этих препаратов должно быть отсрочено, обычно до 48 -72 часов после трансплантации. К 1-2-му месяцу после операции клубочковая фильтрация начинает улучшаться и достигает среднего значения 30-40 мл мин. Такую умеренную почечную недостаточность наблюдают после трансплантации и у пациентов без гепаторенального синдрома.

Гемодинамические и нейрогормональные отклонения, связанные с гепаторенальным синдромом исчезают в течение первого месяца после операции, у пациентов восстанавливается нормальный натрийурез и клиренс свободной воды.

После трансплантации печени пациенты с гепаторенальным синдромом проводят больше времени в ОРИТ, у них отмечают развитие большего количества осложнений и более высокий уровень внутрибольничной смертности.

Уровень 3-летней выживаемости пациентов с гепаторенальным синдромом (60%) немного ниже уровня выживаемости пациентов без гепаторенального синдрома (70 -80%). При лечении гепаторенального синдрома применяют несколько терапевтических схем.

• Внутривенное введение терлипрессина в дозе 2 мг в течение 8-12 ч в сочета­нии с альбумином в дозе 0,5-1 г/кг; средняя продолжительность терапии -1 9 недель.

• Прием внутрь мидодрина в дозе 7,5 мг три раза в день с увеличением до 12.5 мг/сут, октреотида в дозе ОД-0,2 мг/сут; альбумин.

• Внутривенно: норэпинефрин в дозе 0,5 3 мг/ч минимум 5 дней, альбумин.

Согласно литературным данным, при лечении гепаторенального синдрома с вазоконстрикторами необходимо применение альбумина. Одномесячная выживаемость без трансплантации у больных, получающих терлипрессин с альбумином, составляет 87%, а у больных, получающих один терлипрессин - 13%.

Таким образом, можно сделать несколько важных заключений.

• Гепаторенальный синдром 1-го типа обратим после лечения альбумином и вазоконстрикторами.

• Оба компонента лечения важны, так как гепаторенальный синдром обратим не полностью, когда вазоконстрикторы или волемическая нагрузка проводятся по отдельности.

• Постоянное введение вазоконстрикторов (орнипрессин или норэпинефрин) связано с ишемическими осложнениями (особенность, не наблюдаемая при прерывистом введении).

• Клубочковая фильтрация увеличивается через несколько дней после улучшения циркуляторной функции.

• Исчезновение гепаторенального синдрома улучшает выживаемость и позволяет значительному количеству пациентов дождаться трансплантации печени.

Отмечены положительные результаты лечения гепаторенального синдрома 1-го типа с помощью ТВПШ, МАРС, ГД и ГФ. однако требуются дополнительные исследования, позволяющие сравнить эффективность данных методов и фармакологической терапии.

ПРОФИЛАКТИКА

Применение альбумина (1-1,5 г/кг) в сочетании с цефотаксимом у больных с циррозом, печени и СБП заметно снижает процент циркуляторных нарушений и возникновения гепаторенального синдрома 1-го типа.

Применение пентоксифиллина. ингибитора синтеза ФНО, в дозе 400 мг у пациентов с тяжёлым острым алкогольным гепатитом снижает частоту возникновения гепаторенального синдрома и госпитальной смертности.

Поскольку бактериальные инфекции и острый алкогольный гепатит - два важных фактора, способствующих возникновению гепаторенального синдрома 1-го типа, указанные профилактические меры могут снизить частоту этого осложнения.