Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (двс-синдром)

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром) (коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром, синдром внутрисосудистого свёртывания фибринолиза) - неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывании крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным внутрисосудистым свёртыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции множества микросгустков и агрегатов клеток, вызывающих блокаду микроциркуляции органов, чтопри неблагоприятном течении и декомпенсации, сопровождается развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и часто (в 25-85% случаев) приводит к летальному исходу. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада и развитием тяжёлого тромбогеморрагического синдрома.

ДВС-синдром развирается при всех терминальных состояниях, при шоке, сепсисе, травмах, ожогах, обширных травматичных операциях смассивной кровопотерей и гемотрансфузией, в ряде неотложных состояний в акушерстве (отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью), гемолизе, лейкозах, злокачественных новообразованиях становясь важнейшим фактором прогрессирования, отягощения, а зачастую и неблагоприятного исхода заболевания.

Несмотря на значительное число публикаций, до настоящего времени отсутствует общепринятая классификация ДВС-синдрома, недостаточно разработаны методы диагностики, профилактики и патогенетически обоснованной эффективной интенсивной терапии. В ряде случаев ДВС-синдром диагностируется на этапе геморрагических проявлений данного состояния и/или развития СПОН, что приводит к позднему началу направленной интенсивной терапии, и, к сожалению, часто заканчивается гибелью пациентов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДВС-СИНДРОМА

ДВС-синдром полиэтиологичен, многолик имеет разнообразные гемостазиологические формы, степени тяжести и различные клинические проявления. ДВС-синдром всегда вторичен, осложняет течение основного заболевания или патологического состояния, маскируясь при этом его клиническими проявлениями.

В литературе описано более 100 заболеваний, сопровождающихся развитием ДВС-синдрома. При этом развитие ДВС-синдрома при одних заболеваниях закономерно, при других он развивается часто, но не всегда.

Наиболее частыми причинами ДВС-синдрома являются:

• -инфекции и гнойно-септические осложнения (менингококковый сепсис, стафилококковый сепсис с очаговой деструкцией лёгких и т.д.);

• -все виды шока (геморрагический, септический, травматический, анафилак­тический);

• -акушерско-гинекологическая патология (тяжелые формы гестозов, преж­девременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, антена­тальная гибель плода и др.);

• -тяжёлые травматические повреждения;

• -обширные и травматичные хирургические вмешательства;

• -ожоги;

• -опухоли;

• -кровотечения различного генеза;

• -массивные переливания крови;

• -гемолитические трансфузионные реакции;

• -острый внутрисосудистый гемолиз;

• -длительное искусственное кровообращение;

• -злокачественная гипертермия;

• -укусы змей и т.д.

В подавляющем большинстве случаев главным инициатором процесса свертывания крови при ДВС-синдроме является тканевой тромбопластин. Он поступает в кровоток с тканевой жидкостью из поврежденных тканей (травмы, операции, некрозы, деструкции), а при участии активированных тромбоцитов из эндотелия сосудистой стенки и моноцитов. Начавшееся свертывание крови быстро истощает внутренние резервы противосвёртывающей системы, в частности антитромбина III (AT III) и системы протеина С, которые расходуются на нейтрализацию активированных факторов свертывания и образующегося тромбина.

Таким образом, при ДВС уровни естественных антикоагулянтов AT III и протеине С снижаются рано и неуклонно, что ведет к накоплению избытка тромбина и, следовательно, превалированию свертывающего потенциала крови. Появление избытка тромбина в циркуляции - ключевой момент патогенеза ДВС-синдрома. Быстрое нарастание концентрации тромбина приводит к дроблению молекул фибриногена и образованию большого количества свободно циркулирующих в крови фибрин-мономеров, которые, соединяясь между собой, приводят к формированию сгустков фибрина. Развивается неконтролируемое внутрисосудистое свертывание крови с повсеместным формированием микротромбов. В ответ на образование в сосудистом русле фибрина активируется система фибринолиза, основная функция которой - поддержание жидкого состояния крови. Плазмин начинает активно лизировать появившиеся в крови сгустки фибрина, что приводит к появлению и накоплению в крови продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), в том числе D-димеров.

Часть фибрин-мономеров не успевает полимеризоваться в фибрин, но может соединяться с другими молекулами фибриногена с образованием макромолекулярных комплексов. ПДФ также могут соединяться с фибрин-мономерами, препятствуя их полимеризации. Фибрин-мономеры, олигомеры. а также их комплексы с ПДФ называют растворимыми фибрин-мономерными комплексами (РФМК). Таким образом, развитие неконтролируемого внутрисосудистого свертывания крови с повсеместным образованием микротромбов идет на фоне расслоения фибринового пула плазмы на ряд компонентов: исходный фибриноген, фибрин-мономеры, фибринопептиды А и В, ранние и поздние фрагменты деградации молекул фибрина и фибриногена. Качественно измененный пул фибриногена уже не может обеспечить формирование полноценных фибриновых сгустков.

Истощение плазменных факторов свертывания крови, потребление антикоагулянтов, качественные изменения пула фибриногена на фоне резкого повышения активности фибринолиза, приводят к дисбалансу между свертывающей системой крови и системой фибринолиза, что клинически проявляется тромбогеморрагическими осложнениями.

Таким образом, при ДВС-синдроме организм больного испытывает тяжелейшее двоякое повреждение. С одной стороны, развивается рассеянное внутрисосудистоесвертывание крови с блокадой микроциркуляции в жизненно важных органах, развитием гипоксии, глубокой дисфункции этих органов с дальнейшим формированием синдрома полиорганной недостаточности. С другой стороны, истощаются регуляторные механизмы гемостаза, что, в конечном счете, приводит к патологической кровоточивости.

СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА

Патологический процесс при ДВС-синдроме включает следующие стадии:

I.Гиперкоагуляционная стадия. Характеризуется гиперкоагуляцией и повышенной агрегацией тромбоцитов. Степень выраженности и длительность стадии гиперкоагуляции зависит от остроты и тяжести основного заболевания. Эта стадия клинически сопровождается микротромбозами и нарушениями микроциркуляции с развитием тканевой гипоксии. Наиболее чувствительна слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, где могут образовываться острые стрессовые язвы.

II.Переходная стадия (гипер-гипокоагуляционная). Нарастает коагулопатия потребления. Характеризуется разнонаправленными сдвигами в коагуляционных тестах, чаще регистрируется нормокоагуляция.

III.Гипокоагуляционная стадия (коагулопатия потребления). Характеризуется выраженной гипокоагуляцией вплоть до полной несвертываемости крови. Выраженный геморрагический синдром с возможным развитием профузных кровотечений.

IV.Восстановительная стадия (стадия исходов). В этой стадии происходит восстановление гемостатического потенциала. При неблагоприятном течении развитие коагулопатии потребления заканчивается летальным исходом. Летальность, по данным различных авторов, колеблется от 24 до 50 % в зависимости от сроков начала и качества проводимой комплексной интенсивной терапии.

Большинство современных исследователей подразделяют стадии не по фазности гемостазиологических изменений (гипер- или гипокоагуляция), а по степени компенсации ДВС-синдрома. Выделяют компенсированный (лабораторный, хронический) ДВС-синдром, когда нет клинических проявлений и диагноз ставится только на основании соответствующих лабораторных тестов, и декомпенсированный (клинический, острый) ДВС-синдром, когда присутствуют и лабораторные и клинический проявления процесса.

Стадии ДВС-синдрома no MullerBerghaus и соавт. (1999)

Стадии	Клинические проявления	Лабораторные данные
1-я – компенсированная активация системы гемостаза	Нет симптомов	Потребление компонентов гемостаза нет. Изменены только специальные лабораторные тесты (уровень D-димеров, РФМК, ПДФ)
2-я – декомпенсированная активация системы гемостаза	Локальные кровотечения из ран, венепункций, слизистой ЖКТ. Органные дисфункции (почки, лёгкие печень)	Уменьшение количества тромбоцитов и факторов коагуляции. Результаты специальных лабораторных тестов отчётливо увеличены.
3-я – выраженная коагулопатия потребления (течёт “отовсюду”)	Генерализованные кровотечения (кожа, слизистые оболочки, раны и др.), полиорганная недостаточность.	Ярко выраженная коагулопатия потребления всех компонентов геиостаза.

Некоторые авторы выделяют два клинико-лабораторных варианта доминирующего механизма первоначальной активации системы гемостаза при ДВС-синдроме - фибринолиз-доминирующий и коагуляция-доминирующий.

Фибринолиз-доминирующий ДВС-синдром наиболее часто развивается при острой промиелоцитарной лейкемии, когда гемостатические тромбы, вызывающие дисциркуляторные нарушения, быстро удаляются из крови аномально повышенным фибринолизом (уровень ПДФ более 40 мг/мл), обычно проявляется клиникой геморрагического синдрома.

Коагуляция-доминирующий ДВС-синдром сопровождается развитием тяжелой органной дисфункции и характеризуется клинической картиной тромбоза артериального и венозного русла. Фибринолиз при этом варианте остается в пределах нормы или снижен (уровень ПДФ менее 10 мг/мл). Чаще всего причиной развития является сепсис.

 

 

 ДИАГНОСТИКА ДВС-СИНДРОМА

Современная диагностика ДВС-синдрома включает в себя три этапа:

1. Оценка клинической ситуации.

2. Анализ клинических данных.

3. Лабораторные исследования.

Оценка клинической ситуации (ситуационная диагностика) ДВС-синдрома основывается на том, что при ряде форм патологии он является единственно возможной формой нарушения гемостаза (шоки, терминальные состояния, массивные травмы и ожоги, острый внутрисосудистый гемолиз и т.д.). Поэтому при данных видах патологии тактически правильно считать наличие ДВС-синдрома свершившимся фактом и немедленно начинать его раннюю терапию.

Клинические проявления ДВС-синдрома крайне разнообразны. Учитывая, что ДВС-синдром всегда вторичен, клиническая картина сочетает признаки как основного заболевания, так и глубоких нарушений системы свертывания крови. Нетрудно поставить диагноз ДВС-синдрома в развернутую клиническую стадию, когда у пациента налицо тромбозы, геморрагии, патологическая кровоточивость. Однако, такая запоздалая диагностика нередко уже бесполезна, у пациента закономерно развивается СПОН, снижая шансы на выздоровление. Поэтому целесообразно выделять доклиническую (появление лабораторных маркеров ДВС) и клиническую стадии (манифестация синдромов моно- и полиорганной недостаточности и/или кровоточивости).

Появление лабораторных признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания опережает по времени развитие клинической картины развернутого ДВС-синдрома на 10-15 часов и даже 1-2 суток. Несомненным достижением последних лет является кардинальный пересмотр диагностических критериев, основанный на использовании ранних лабораторных маркеров ДВС, что позволяет поставить диагноз на доклинической стадии, вовремя начать лечение и не допустить развития полиорганной недостаточности и геморрагического синдрома.

Лабораторные методы диагностики ДВС-синдрома включают исследование коагулограммы и динамики количества тромбоцитов. Не существует какого-либо одного простого лабораторного теста, позволяющего подтвердить, или исключить диагноз ДВС-синдрома.

Лабораторная диагностика нарушений гемостаза в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) состоит из двух этапов: первичный скрининг и углубленное исследование показателей гемостаза (D-димеры, РКМФ, AT -III и т.д.).

Первичный скрининг используется в ургентных ситуациях и включает в себя применение простых, легко и быстро выполнимых коагуляционных тестов: активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ, протромбиновый тест - ПТ, уровень фибриногена, тромбиновое время - ТВ. Данные тесты позволяют анестезиологу-реаниматологу выявить грубые расстройства системы гемостаза у больных в периоперационном периоде или на этапах интенсивной терапии.

При ДВС-синдроме показатели АЧТВ, ПТ и ТВ меняются соответственно его стадиям. Уровень фибриногена, который является белком острой фазы воспаления, имеет широкий диапазон значений, зависящий как от стадии ДВС-синдрома, так и от степени выраженности системной воспалительной реакции.

Таким образом, в первую стадию ДВС-синдрома, которой свойственны нарастание гиперкоагуляции и повышение внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, наблюдаются укорочение АЧТВ, ПТ и, нормальный, а чаще повышенный уровень фибриногена, что, в свою очередь, характерно практически для всех пациентов ОИТР.

Во вторую, переходную стадию, вследствие сочетания гиперкоагуляции и начинающейся коагулопатии потребления в коагулограмме регистрируются трудно интерпретируемые разнонаправленные сдвиги или нормокоагуляция.

Третья стадия (коагулопатия потребления) характеризуется выраженной гипокоагуляцией и, соответственно, удлинением АЧТВ, ПТ, ТВ и снижением уровня фибриногена. Однако третья, гипокоагуляционная стадия ДВС-синдрома - это стадия развернутой клиники ДВС со всеми свойственными ей осложнениями (тромбозы, геморрагии, патологическая кровоточивость и формирование СПОН).

При трактовке общих скрининговых тестов также необходимо учитывать, что на результаты показателей АЧТВ и ПТ в значительной степени влияет тромбин. Последний в избытке имеется в плазме больных с острым ДВС-синдромом и может стать причиной нормальных результатов даже на фоне значительного снижения факторов свертывания крови.

По современным представлениям, критериями лабораторной диагностики ДВС-синдрома являются:

• определение клеточных маркеров (подсчет тромбоцитов в динамике);

• выявление признаков тромбинемии и активации фибринолиза (D-димеры, увеличение содержания РФМК и др. маркеров);

• снижение физиологических антикоагулянтов (определение AT-III, протеина С);

• показания общих коагуляционных тестов (АЧТВ, протромбиновый и тромбиновый тесты, содержание в плазме фибриногена).

Первые три критерия имеют принципиальное значение.

	Доклиническая стадия			Клиническая стадия
Результаты теста в норме	1 стадия (гиперкоагуляции)	2 стадия (переходная)	3 стадия (гипокоагуляция)
Количество тромбоцитов (150-320*109/л)	N/снижение	снижение	снижение
АЧТВ (27-37с)	N/укорочение	норма	удлинение
ПТ (70-120%)	N/укорочение	норма	удлинение
ТВ (14-16с)	N/укорочение	норма	удлинение
Фибриноген  (2-4 г/л)	Широкий диапазон значений
	N/увеличение	N/снижение	снижение
Активность АТ- III (80-120%)	<70	<70	<70 (значительное снижение)
Уровень D-димеров (до 0,5 нг/мл)	>0.5	>0.5	>0.5

   Тромбоцитопения - ранний и устойчивый признак острого ДВС-синдрома. Этот показатель крайне важен для интенсивной терапии неотложных состояний и должен определяться ежедневно в динамике, пока пациент находится в ОИТР. Быстрое снижение количества тромбоцитов у больных в критическом состоянии свидетельствует об их потреблении и является маркером ДВС-синдрома.

Количество тромбоцитов в норме составляет 150-320* 109/л. Снижение числа тромбоцитов на фоне ДВС-синдрома дифференцируют с развитием гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения(ГИТ) - лекарственно вызванный иммунный синдром, который встречается примерно у 3% пациентов, получающих гепарин в течение 5 и более дней. Диагноз ГИТ выставляют тогда, когда имеется необъясняемое иначе падение количества тромбоцитов (обычно количество тромбоцитов снижается на 50%, но при этом их уровень даже может остаться в пределах нормы, т.е. >150* 109/л), и/или развиваются повреждения кожи в местах инъекций гепарина, и/или острые системные реакции (озноб, кардиореспираторные нарушения в течение 30 минут после внутривенного болюсного введения гепарина) на фоне наличия/отсутствия тромбозов.

Выявление признаков тромбинемии и активации фибринолиза важно для диагностики ДВС-синдрома. Наиболее подходящий и достаточно доступный для этих целей тест - определение уровня D - димеров.

D - димеры - это продукты расщепления поперечно-сшитого (нераствори­мого) фибрина плазмином. Нормальный уровень D-димеров от 0 до 0,5 мг/мл. Период полувыведения около 24 часов.

Концентрация D-димеров в плазме пропорциональна количеству лизируемого фибрина и активности фибринолиза, что позволяет судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков. На определение D-димеров практически не оказывает влияние техника взятия крови, что также очень важно для отделений интенсивной терапии и реанимации.

Выявление снижения физиологических антикоагулянтов имеет принципиальное значение для диагностики ДВС-синдрома в доклинической стадии и осуществлении контроля эффективности проводимой терапии. Наиболее важный и доступный для этих целей тест - определение активности антитромби­на III (AT III). Норма активности AT III составляет 80-120%. При ДВС-синдроме уровень AT III в плазме крови снижается рано и неуклонно. Он расходуется на нейтрализацию активированных факторов свертывания, появляющихся в крови, поэтому уровень AT III снижен уже в первую стадию ДВС-синдрома.

КЛИНИКА ДВС-СИНДРОМА

Клинические проявления ДВС-синдрома крайне разнообразны. ДВС-синдром нельзя рассматривать как самостоятельную патологию, так как он всегда вторичен, наслаивается на основное заболевание, маскируясь его клиническими проявлениями и осложняя его течение. Острота и выраженность ДВС-синдрома зависит от вида и тяжести основного заболевания, а также скорости поступления в кровоток активаторов свертывания крови. Выраженность клинических проявлений предопределяется степенью нарушения кровотока в микроциркуляторном русле внутренних органов, интенсивностью и распространенностью геморрагического синдрома.

Молниеносный ДВС-синдром. Развивается в течение нескольких десятков минут. Чаще встречается в акушерской практике, но может сопутствовать тяжелой сочетанной травме, острому внутрисосудистому гемолизу и некоторым другим видам патологии. Характерно быстрое развитие шокового состояния в связи со стремительным и массивным поступлением в кровоток компонентов тромбопластинового комплекса. В клинической картине превалирует тяжелый геморрагический синдром - профузное маточное, операционное, желудочно-кишечное кровотечения и клиника шока.

Острый ДВС-синдром. Время развития составляет от нескольких часов до суток. Сопутствует тяжелой сочетанной травме, тяжелому сепсису, объемным, длительным и травматичным вмешательствам на паренхиматозных органах и т.д. Микроциркуляторные нарушения при этой форме ДВС-синдрома выходят на первое место, что обуславливает быстрое формирование СПОН. Уже к концу первых суток в клинической картине превалируют явления дыхательной и почечной недостаточности. Геморрагический синдром также имеет место, но он менее выражен, чем при молниеносной форме ДВС-синдрома.

Подострый ДВС-синдром. Длительность течения составляет дни, недели. Сопутствует сепсису, тяжелым гнойным воспалительным заболеваниям (деструктивная пневмония, панкреонекроз, острый распространенный перитонит и т.д.). Клиническая картина подобна таковой при остром ДВС-синдроме, но менее выражена. Протекает в целом более благоприятно, однако так же может привести к формированию СПОН.

Хронический ДВС-синдром. Длится недели, месяцы. Характерен для хро­нических заболеваний с постоянным небольшим поступлением в кровоток активаторов свертывания крови. Клинически проявляется медленно нарастающими расстройствами функций внутренних органов.

 

 

   ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА

Лечение ДВС-синдрома - всегда сложная клиническая проблема. ДВС-синдром всегда вторичен, то есть развивается на фоне какогото заболевания, и поэтому профилактика и лечение ДВС-синдрома неразрывно связаны как с эффективным лечением этого заболевания, так и со специализированной коррекцией развившихся гемостазиологических нарушений.

Основа интенсивной терапии ДВС-синдрома - устранение всех возможных причинных факторов ДВС-синдрома, а также влияний, которые могут его поддерживать и усугублять. В первую очередь, это ликвидация шока и септической интоксикации, которые являются самыми частыми причинами острых ДВС-синдромов в ОИТР. Далее - специфическая гемостазиологическая коррекция, включающая использование свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата, концентрата тромбоцитов (КТ), препаратов на основе рекомбинантного AT-III, рекомбинантного активированного фактора VII (новосэвен), гепаринов и ингибиторов протеиназ. Комплексная интенсивная терапия острого ДВС-синдрома включает также поддержание на адекватном уровне кислородтранспортный функции крови, коррекцию нарушений микроциркуляции, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, профилактику и лечение СПОН.

Свежезамороженная плазма. Основным препаратом для заместительной терапии является донорская свежезамороженная плазма (СЗП), которая физиологическим путем корригирует активность как антикоагулянтов, так и прокоагулянтов, стабилизирует состояние системы фибринолиза. Рекомендуемый режим введения СЗП заключается в быстрой капельной инфузии по 1 -2 дозе (доза - 230-250 мл) 2-4 раза в сутки, скорость введения одной дозы не более 30 минут, оптимальная - 10-15 минут. Объем переливаемой СЗП составляет 10-15-20 мл/кг, что предопределяется остротой и выраженностью признаков ДВС-синдрома. Так как СЗП является объемным кровезаменителем, ее количество должно быть обязательно учтено при расчете общего объема вводимых жидкостей в виду возможной волемической перегрузки. Чем раньше с момента развития ДВС крови начато введение СЗП, тем выше эффект. СЗП перед введением больному должна быть разморожена при температуре +30... +37"С в течение 10-20 минут, при этом контейнер периодически покачивают. Рутинная практика размораживания плазмы в отделениях методом простого теплообмена с помощью пластиковой емкости, воды и термометра для поддержания соответствующей температуры показывает, что практически невозможно точно соблюсти стабильный температурный режим размораживания плазмы. Это связано как с занятостью персонала в палатах интенсивной терапии, где часто, особенно ночью, невозможно выделить отдельную медицинскую сестру для осуществления постоянного контроля температурного режима размораживания плазмы, так и наличием/отсутствием горячей воды. При медленном размораживании плазмы без соблюдения строгого температурного режима, разрушается значительное количество AT III. По данным разных авторов, после размораживания донорской плазмы методом простого теплообмена активность AT III сохранялась в пределах нормальных значений в среднем в 56,3 % случаев, являлась пограничной в 26% и снижалась ниже допустимых показателей в 17,7 % случаев. Поэтому для сохранения исходной активности AT III необходимо проводить размораживание плазмы методом мембранного теплообмена в специальных размораживателях донорской плазмы. Введение холодной плазмы усиливает явления шока, системных нарушений микроциркуляции и гемостаза. В клинических условиях желательно выполнять трансфузии СЗП под постоянным мониторингом активности AT III. Повышение уровня AT III выше 80% свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

Гемотрансфузии. В свете последних достижений в области гемостазиологии и трансфузиологии существенно меняется представление о роли гемотрансфузии в комплексной, интенсивной терапии ДВС-синдрома. Появились убедительные доказательства, что сама по себе гемотрансфузия, особенно массивная, проводимая при отсутствии четких показаний, резко отягощает течение ДВС-синдрома, вызывая дальнейшее прогрессирование процесса. Это сузило рамки клинических показаний для гемотрансфузии при ДВС-синдроме, особенно при акушерско-гинекологической патологии. Вопрос об использовании трансфузии эритроцитов правомочно встает при острой кровопотере свыше 1 л и/или уровне гемоглобина в крови менее 80 г/л (в акушерстве - менее 70 г/л и эритроцитов менее 2,5 • 10*12/л, особенно при наличии у пациентки явлений позднего гестоза). Обязательно учитывается, как больной переносит анемию, связанную с ДВС-синдромом. При отсутствии сердечной недостаточности, одышки и наличии стабильной гемодинамики, стабильных показателей газового состава крови целесообразно воздержаться от проведения заместительной терапии эритроцитарной массой. Напротив, при ярко выраженной клинике анемии и/или необходимости поддержания на адекватном уровне кислородтранспортной функции крови, решение о гемотрансфузии даже при уровне гемоглобина крови у больного свыше 80 г/л может быть принято коллегиально. В каждом случае решение о проведении гемотрансфузии больному с ДВС-синдромом должно быть тщательно взвешено. Если показания к гемотрансфузии имеются, то следует помнить, что возмещается один объем эритроцитарной массы на три объема доказанной кровопотери, и переливание СЗП должно всегда предшествовать трансфузиям эритроцитов, при этом соотношение объемов этих сред должно быть не менее 3:1. Желательно использование отмытых эритроцитов или ЭМОЛТа (эритроцитарной массы обедненной лейкоцитами и тромбоцитами).

Переливание криопреципитата. Криопреципитат целесообразно применять в гипокоагуляционную стадию ДВС-синдрома на фоне развившейся гипо- или афибриногенемии, т.е. у больных с уровнем фибриногена менее 0,8 г/л или при продолжающемся кровотечении и уровне фибриногена менее 1,0 г/л. Препарат содержит фактор VIII, фактор Виллебранда, антигемофильный глобулин А, фибриноген, фибринстабилизирующий фактор XIII и фибронектин. Производится в двух лекарственных формах: криопреципитат замороженный и криопреципитат, высушенный лиофильным способом (сухой). Доза криопреципитата рассчитывается в единицах активности фактора VIII. Учитывая то, что уровень фактора VIII в настоящее время могут определить лишь клинико-диагностические лаборатории специализированных гематологических стационаров или клинических больниц, имеющих в своем составе гематологические отделения, большинство врачей ОИТР не могут воспользоваться специальными формулами для расчета необходимого количества доз криопреципитата, так как они требуют знания уровня фактора VIII. Однако, на этикетке каждого флакона с криопреципитатом, независимо от того какой он, замороженный или высушенный лиофильным способом, имеется информация о содержании фактора VIII в данном флаконе в ЕД (например: в 1 мл - 4,4 ЕД). Необходимую дозу криопреципитата определяют из расчета 10-15 ЕД/кг. Для получения максимального эффекта при использовании криопреципитата, важно помнить, что размораживание препарата производят при температуре +35- +37??С не более 7 минут. Введение осуществляют внутривенно струйно или быстро капельно из расчета 50-60 кап/мин.

Переливание тромбоконцентрата. При массивных кровотечениях, выраженном геморрагическом синдроме и выявленной функциональной дисфункции тромбоцитов, сопровождающих гипокоагуляционную стадию ДВС, комплексную интенсивную терапию синдрома дополняют трансфузиями кон­центрата тромбоцитов (КТ). Показания к переливанию концентрата тромбоци­тов в настоящее время сужены. С одной стороны, тромбоконцентрат признан в мире самым «инфицированным» препаратом крови, поскольку технология его приготовления и хранения не позволяет выдерживать 6-месячный карантин, соответствующий серонегативному окну ряда инфекций, передающихся парентеральным путем (в зависимости от методики получения КТ хранится при комнатной температуре максимально от 3 до 5 дней). С другой стороны, по мнению многих исследователей, до момента устранения причины, вызвавшей ДВС, использование КТ нецелесообразно, поскольку переливание его в 1 и 2 стадии ДВС подобно «подбрасыванию поленьев в костер». Поэтому правомочно вопрос о переливании КТ встает только в гипокоагуляционную стадию ДВС-синдрома при сочетании тромбоцитопении (тромбоциты менее 30*109/л) с выраженным геморрагическим синдромом и/или продолжающимся кровотечением. Для обеспечения гемостатического эффекта у больного с тромбоцитопенической кровоточивостью в 1-й час после трансфузии КТ содержание тромбоцитов в крови должно быть увеличено до 50-60* 109/л, что достигается переливанием 0,5-0,7* 1011 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела и состав­ляет в среднем 4-6 доз (1 доза - 50 мл) тромбоконцентрата. В паспортной части этикетки указывается количество тромбоцитов в данном контейнере. Скорость переливания тромбоцитарной массы 50-60 капель в минуту.

Препараты на основе рекомбинантного антитромбина III. В мире существует несколько таких препаратов, однако ни один из них пока не зарегистрирован в СНГ.

Рекомбинантный активированный фактор VII (Новосэвен). Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa), первоначально предложенный для предупреждения и купирования кровотечений у больных с ингибиторной формой гемофилии, в последующих, многочисленных исследованиях показал себя универсальным гемостатическим средством, эффективно купирующим кровотечения. Механизм действия rFVIIa связан с усилением образования тромбина на клетках, несущих тканевой фактор, и активированных тромбоцитах в пределах зоны повреждения, что обеспечивает выраженный клинический эффект. В литературе имеется уже немало сообщений об успешном применении rFVIIa (препарат Новосэвен) в купировании геморрагического синдрома, обусловленного сепсисом, ожогами и другими заболеваниями, осложняющимися острым ДВС-синдромом. Весьма перспективно применение rFVIIa при профузных акушерских кровотечениях, в т.ч. на фоне развития острого ДВС-синдрома. В данной клинической ситуации rFVIIa вводят внутривенно струйно в дозах 60-90 мкг/кг. При необходимости введение препарата повторяют с периодичностью в 3 часа до полной остановки кровотечения под обязательным лабораторным контролем показателей коагуляции.

 

    Гепарины. Одним из определяющих моментов терапии ДВС-синдрома является назначение гепаринов - нефракционированного гепарина (НФГ) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Несмотря на продолжающуюся дискуссию о целесообразности использования и дозах гепарина при ДВС-синдроме, он остается одним препаратов, которые способны кардинально повлиять на гемокоагуляцию при всех гиперкоагуляционных состояниях. Большинство отечественных и зарубежных гемостазиологов считают, что отказ от использования антикоагулянтов не только не останавливает развитие и клинические проявления геморрагического синдрома и тромбинемии, но и создает дальнейшие предпосылки для усиления тромбообразования в зоне микроциркуляции с последующим формированием СПОН.

Применение нефракционированного гепарина (НФГ) показано в фазу гиперкоагуляции, где его введение осуществляется непрерывно в течение суток внутривенным титрованием с помощью инфузомата со скоростью от 450 до 1000 ЕД в час в зависимости от клинической ситуации и под контролем показателей коагулограммы (увеличение АЧТВ в 1,5-2 раза по отношению к контролю).

В последние годы активно применяются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин (надропарин), фрагмин (дальтепарин), клексан (эноксапарин)), которые обладают рядом достоинств по сравнению с обычным нефракционированным гепарином. НМГ имеют более высокую биодоступность, оказывают более предсказуемые антикоагулянтные и антитромботические эффекты, реже вызывают гепарининдуцированные тромбоцитопении и т.д. Однако, по мере уменьшения молекулярной массы гепаринов значительно снижается их антитромбиновая активность (при молекулярной массе 4800 дальтон НМГ не могут ускорять инактивацию тромбина AT III при достаточном ингибирующем влиянии на фактор Ха). Избыток тромбина - ключевой момент в патогенезе ДВС-синдрома. В тоже время при интенсивном нарастании тромбинемии активация Ха (более раннее звено коагуляции) является более тромбогенной, чем накопление избытка тромбина (конечное звено коагуляции). Следовательно, для успешного купирования начавшегося ДВС крови и обрыва этой цепной реакции необходимо воздействовать и на тромбин, и на фактор Ха.

В настоящее время широко используются три НМГ. Фрагмин (дальтепарин, молекулярная масса - 5,8 кД), фраксипарин(надропарин - 4,9 кДа) и клексан(эноксапарин - 4,4 кДа). У фрагмина самая высокая степень (36,8%) сульфатирования молекул. Это позволяет нейтрализовать его анти-Х активность протамином на 74%, что делает фрагмин наиболее управ­ляемым НМГ при передозировке. Среди НМГ фраксипарин занимает промежуточное положение по молекулярной массе, что и предопределяет его функциональное воздействие одновременно и на тромбин, и на фактор Ха. Необходимо подчеркнуть, что дозы НМГ, используемые при лечении больных с ДВС-синдромом, должны быть лечебные, а не профилактические. При этом необходимо осуществлять лабораторный контроль эффективности проводимой терапии (исчезновение лабораторных признаков тромбинемии), так как в некоторых клинических случаях даже стандартная лечебная доза НМГ может оказаться недостаточной.

Также необходимо упомянуть о препарат арикстра (фондапаринукс натрия) из группы селективных ингибиторов активированного фактора X (Ха), который назначается подкожно в дозе от 5 до 10 мг в зависимости от веса пациента, однако опыта применения его при ДВС-синдроме нет.

Ингибиторы протеиназ. Лекарственные препараты контрикал, гордокс, трасилол относятся к группе поливалентных ингибиторов протеиназ плазмы. Активное вещество данных препаратов - апротинин, оказывает антипротеолитическое, антифибринолитическое и гемостатическое действие. В частности, он ингибирует важнейшие протеиназы (трипсин, химотрипсин, кининогеназы, калликреин и плазмин). Эти препараты используются для коррекции гиперфибринолиза в гипокоагуляционную стадию ДВС-синдрома в сочетании с трансфузией СЗП.

Активность апротинина выражают либо в калликреин инактивирующих единицах (КИЕ), либо в антитрипсиновых единицах (АТрЕ). 1 АТрЕ соответствует 1,33 КИЕ. Контрикалвводится внутривенно медленно или капельно в начальной дозе 350 000 АТрЕ, поддерживающая доза - 140 000 АТрЕ каждые 4 часа до нормализации показателей гемостаза. При использовании контрикала у рожениц в гипокоагуляционную стадию ДВС-синдрома на фоне профузного кровотечения начальная доза препарата составляет 700 000 АТрЕ, затем вводят по 140 000 АТрЕ с интервалом 1 час вплоть до остановки кровотечения.

Трасилол вводится внутривенно медленно в начальной дозе 500 000 КИЕ (со скоростью не более 5 мл/мин), поддерживающая доза - 50 000 КИЕ/ч. В акушерской практике на фоне коагулопатии и профузного кровотечения начальная доза составляет 1 000 000 КИЕ, затем каждый час по 200 000 КИЕ до остановки кровотечения.

Гордокс вводится внутривенно медленно в начальной дозе 500 000 КИЕ (со скоростью не более 5 мл/мин), поддерживающая доза - 200 000 КИЕ каждые 4 часа медленно в виде инфузии до нормализации показателей гемостаза.

Овомин, обладая поливалентной антипротеазной активностью преимущественно по отношению к сериновым протеиназам - трипсину, α-химотрипсину, лейкоцитарной и панкреатической эластазе, лейкоцитарным катепсинам G, а также к некоторым бактериальным протеиназам, способствует дезинтоксикации организма, приводит к стабилизации основных показателей системной гемодинамики, нормализации проницаемости сосудов, снижению образования кардиотропных, вазотропных и других биологически активных пептидов. Собственно на активность фибринолитической системы овомин влияния не оказывает. Данный препарат может быть успешно применен в комплексной интенсивной терапии патологических состояний, сопровождающихся активацией протеолиза, ферментной интоксикацией и развитием ДВС-синдрома.  Любой из вышеназванных препаратов может вызвать аллергическую реакцию! Поэтому необходимо перед началом их введения провести биологическую пробу для оценки индивидуальной переносимости препарата.

Необоснованное назначение препаратов данной группы вызывает внутрисосудистое образование фибриновых сгустков в результате угнетения фибринолитической активности плазмы, что еще более усиливает проявления ДВС-синдрома за счет блокады системы микроциркуляции. На этом фоне быстро прогрессирует СПОН, увеличивается вероятность неблагоприятного исхода.

Таким образом, интенсивная терапия ДВС-синдрома должна быть индивидуальной, дифференцированной, сопровождаться постоянным клинико-лабораторным мониторингом, позволяющим оценить ее эффективность и своевременно скорректировать в случае необходимости.

 

	Гиперкоагуляционная стадия	Переходная стадия (гипергипокоагуляционная)	Гипокоагуляционная стадия
СЗП	10-15 мл/кг	10-15 мл/кг	15-20 мл/кг
НФГ	1000 Ед/ч в/в через инфузомат под контролем АЧТВ	450-1000 ЕД/ч в/в через инфузомат под контролем АЧТВ	-
Фрагмин	100 а-Ха МЕ/кг каждые 12 ч. п/к	100-200 а-Ха МЕ/кг каждые 12 ч. п/к	-
Фраксипарин	0,1 мл (950 а-Ха МЕ)/10 кг (но не более 0,9 мл) каждые 12 ч. п/к	0,1 мл (950 а-Ха МЕ)/10 кг (но не более 0,9 мл) каждые 12 ч. п/к	-
Клексан	1 мг/кг каждые 12 ч. п/к	1 мг/кг каждые 12 ч. п/к	-
Криопреципитат	-	-	0-15 ЕД/кг (при фибриногене < 0,8 г/л или 1 г/л при продолжающемся кровотечении)
Концентрат тромбоцитов	-	-	4-6 доз (при уровне тромбоцитов < 30*10*9л и продолжающемся кровотечении).
Эритроцитарная масса	Переливание возможно при острой кровопотере более 1 л. И/или уровне Hb < 80 г/л (в акушерстве < 70 г/л и эритроцитов < 2,5*10*12/л).
Контрикал	-	-	Нач. доза 350 тыс АТрЕ., поддерж. – 140 тыс. АТрЕ каждые 4 часа (при профузном кровотечении нач. доза – 700 тыс. АТрЕ, поддерж. Доза 140 тыс. АТрЕ с интервалом 1 ч. До остановки кровотечения.)
Гордокс	-	-	Нач. доза 500000 КИЕ, поддерж. – 200000 КИЕ каждые 4 часа.
Овомин	60000 АТЕ каждые 6 ч. В/в капельно (в комплексной терапии состояний, сопровождающихся активацией протеолиза и ферментной интоксикацией).
Новосэвен	-	-	60-90мкгкг в/в струйно при продолжающемся кровотечении при необходимости повторяют 3 часа до полной остановки кровотечения.

 

ПОНЯТИЕ ШОКА Шок — это остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическим расстройством тканевой перфузии, которая ведет к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции органов. Ошибочно считать гипотензию главным критерием шока (известны варианты шока с высоким АД), однако этот симптом, как никакой другой, обычно принимается во внимание, а состояние, предшествующее неблагополучному развитию процесса, нередко просматривается и становится очевидным лишь при глубокой гипотензии. Несмотря на то что пусковые механизмы шока могут быть различными, общим для всех форм шока является критическое снижение перфузии в тканях, приводящее к нарушению функции клеток, а в далеко зашедших случаях — к их гибели. Важнейшее патофизиологическое звено шока -расстройство капиллярного кровообращения, приводящее к тканевой гипоксии, ацидозу и в конечном итоге — к необратимому состоянию. Следует подчеркнуть, что МОС не может быть показателем перфузии тканей: это подтверждается высокими цифрами СВ при септическом шоке Выраженная вазоконстрикция, артериовенозное шунтирование могут так распределить минутный кровоток, что большая часть органов и тканей пострадает от дефицита перфузии при относительно нормальной или даже увеличенной работе сердца как насоса. Таким образом, шок может быть с низким или высоким МОС. Последнюю форму шока принято называть гиперкинетической. Диагностика проводится на основании клинической картине. Критерии шока: а) симптомы критического нарушения капиллярного кровообращения пораженных органов (бледные, цианотичные, мраморного вида, холодные, влажные кожные покровы, симптом «бледного пятна» ногтевого ложа, нарушения функций легких, ЦНС, олигурия); б) симптомы нарушенного центрального кровообращения (малый и частый пульс, иногда брадикардия, снижение систолического АД и уменьшение амплитуды последнего). Важнейшие механизмы развития шока: резкое снижение ОЦК; уменьшение производительности сердца; нарушение сосудистой регуляции. Каждый из этих механизмов рассматривается в последующих разделах. Указанные причины могут вызвать глубокую артериальную гипотензию. Следует также указать на возможность сочетания причин, вызывающих шоковое состояние. Клинические формы шока: гиповолемический (возникает в результате абсолютной или относительной гиповолемии); кардиогенный (снижение сократительной способности миокарда, аритмии, механическая обструкция — тампонада сердца, стенозы клапанов, эмболии); септический (специфическая реакция на инфекцию); анафилактический (дистония сосудов в результате воздействия гистамина и других медиаторов). Установление причины шока очень важно для правильной терапии. В процессе лечения шока возникают постоянные изменения гемодинамики. Изменения гемодинамического профиля могут быть диагностированы при мониторинге сердечно-сосудистой системы. Причины гипотензии: уменьшение ОЦК (кровопотеря, потеря плазмы, воды и электролитов) — абсолютная гиповолемия; вазодилатационной и перераспределительной — дистония сосудов любой этиологии, например, анафилактический шок; применение средств, воздействующих на сосудистый тонус; недостаточность функции коры надпочечников; сепсис; повреждения ЦНС и спинного мозга, относительная гиповолемия; снижение нагнетательной функции миокарда (первостепенные причины — инфаркт миокарда, кардиомиопатии, миокардиты и др.; второстепенные причины — тампонада сердца, легочная эмболия, синдром верхней полой вены, воздействие лекарственных агентов, увеличение венозного притока); нарушения ЧСС (синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, синусовая тахикардия, мерцание и фибрилляция предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия).