Коррекция внутричерепной гипертензии

Основной метод контроля ВЧД - предупреждение и своевременное купирование факторов, способствующих синдрому внутричерепной гипертензии. Профилактические мероприятия:

• постоянное приподнятое положение головного конца кровати (угол 30");

• устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа (чрезмерное приведение головы, повышенное внутригрудное давление и др.);

• недопущение гипертермии;

• своевременная профилактика и лечение судорожного синдрома;

• купирование двигательного возбуждения, эпизодов десинхронизации с респиратором с помощью анальгетиков,седативных препаратов, миорелаксантов;

• поддержание адекватной оксигенации и нормокапнии;

• удержание ЦПД на уровне не ниже 70 мм рт.ст.

Нормальные значения ВЧД 3-15 мм рт.ст. Показание к терапии - стойкое увеличение ВЧД выше 20-25 мм рт.ст. В настоящее время для коррекции внутричерепной гипертензии используют «пошаговый» подход.

Шаг 1. Выполнение компьютерной томографии головного мозга для исключения причин повышения ВЧД, требующих хирургической коррекции. При наличии вентрикулярного катетера проводят дренирование СМЖ.

Шаг 2. Профилактика внутричерепной гипертензии (возвышенное положение головного конца кровати, нормализация температуры тела (ниже 38 *С), адекватная седация и аналгезия и др.).

Шаг 3. Применение гиперосмолярных растворов. Для снижения ВЧД можно применять маннитол, гипертонические растворы натрия хлорида и комбинацию гипертонического натрия хлорида с коллоидными препаратами. Наиболее широко для коррекции ВЧД используют маннитол в дозе 0,5-1 г/кг. Следует отметить, что маннитол накапливается в клетках головного мозга и СМЖ. поэтому его повторные введения могут приводить к развитию эффекта отдачи (парадоксальному увеличению ВЧД при повторном использовании). Использование маннитола чревато следующими осложнениями: сердечная недостаточность, гиперкалиемия, почечная недостаточность и гиперосмолярный синдром. С целью снижения ВЧД активно используют гипертонические растворы натрия хлорида. Помимо уменьшения ВЧД их можно применять для так называемой «малообъёмной реанимации».

Шаг 4. Создание «барбитуровой комы». Реализация эффекта достигается снижением метаболической и кислородной потребности преимущественно неповрежденных отделов мозга, сокращением внутричерепного объема крови и, следовательно, снижением ВЧД. Наиболее часто и давно для этих целей используют производные барбитуровой кислоты. Предположения о создании таким образом «функционального молчания» нейронов, о наличии у барбитуратов «противорадикального» эффекта; второстепенны. Важно отметить, что речь идёт не о фракционном использовании субнаркотических концентраций, а о многодневном строго дозированном применении препаратов, иногда в значительном количестве. Это не стандартная мера при любой патологии ЦНС, а чётко спланированный компонент ИТ, применяемый у самой тяжелой категории пострадавших при неэффективности всех других методов. Следует иметь в виду кардиодепрессивный эффект этой группы препаратов. Важно поддерживать ЦПД на уровне 80-90 мм рт.ст., чтобы степень снижения систолического АД не была ниже степени снижения ВЧД, так как это может ухудшить перфузию в очаге поражения. Рекомендовано поддержание у пациентов нормоволемии. Непосредственно перед началом использования метода «барбитуровой комы» следует оценить степень восполнения ОЦК (систолическое АД, ЧСС, ЦВД, ДЗЛК). При выраженной гипотонии в связи с применением этого метода необходимо восполнение ОЦК, а в случае низкого компенсаторного резерва системной гемодинамики - подключение симпатомиметиков. Недопустимо прерывание медикаментозной нагрузки для эпизодической оценки реального уровня сознания. В этом случае возможна реактивная гиперемия, приводящая к резкому повышению ВЧД со всеми вытекающими последствиями. Используют плавное (в течение 48-72 ч) уменьшение скорости инфузии препарата. Название «барбитуровая кома» — историческое. В настоящий момент имеется опыт использования других препаратов аналогичного действия, которые, исходя из их фармакодинамических и фармакокинетических характеристик (в первую очередь степени управляемости эффективной действующей концентрацией), можно расположить в следующем порядке: пропофол-этомидат-тиопентал натрия.

Шаг 5. Гипотермия. Это один из перспективных методов терапии повышенного ВЧД. Умеренное снижение температуры головного мозга угнетает церебральный метаболизм, что в свою очередь может приводить к уменьшению МК, внутричерепного объёма крови и ВЧД.

Шаг 6. Декомпрессивная краниотомия. В настоящее время декомпрессивная краниотомия - последний метод интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий. Несмотря на наличие явных положительных эффектов, данная методика пока не может быть рекомендована в широкую клиническую практику из-за отсутствия достаточной доказательной базы.