Острый панкреатит

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острый панкреатит - асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют аутоферментативный некробиоз, некроз и постнекротическое эндогенное инфицирование с вовлечением в патологический процесс тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и органов внебрюшинной локализации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Острый панкреатит относят к числу распространённых хирургических заболеваний. Показатели заболеваемости населения острым панкреатитом варьируют в достаточно широких пределах - от 20 до 80 на 100 000 населения, что обусловлено демографическими и этническими особенностями страны, а также уровнем экономического и социального развития региона. Заболеваемость острым панкреатитом в индустриальных странах за последние два десятилетия увеличилась в 2 раза.

ПРОФИЛАКТИКА

Основные направления профилактики острого панкреатита: комплексное хирургическое лечение или медикаментозная коррекция желчнокаменной болезни и её осложнений (холедохолитиаз, стриктуры терминального отдела холедоха, дисфункция сфинктера Одди), предотвращение алкогольных эксцессов, недопущение употребления суррогатов алкоголя, соблюдение диеты в рамках диетического стола № 5 при алиментарном характере острого панкреатита.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Основу современной клинико-патоморфологической классификации острого панкреатита составляют формы заболевания, внутрибрюшные и системные осложнения с учётом распространённости некротического поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, фазового развития воспалительно-некротического процесса от абактериального к инфицированному.

Формы заболевания

• Отёчный (интерстициальный) панкреатит.

• Стерильный панкреонекроз.

• Инфицированный панкреонекроз.

Осложнения

Местные осложнения

В стерильной фазе:

• парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объёмные жидкостные образования забрюшинной локализации);

• некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреатической, околоободочной, паранефральной, тазовой и др.);

• ферментативный (абактериальный) перитонит;

• псевдокиста (стерильная);

• аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт).

В септической фазе:

• некротическая (септическая) флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, околоободочной, паранефральной, тазовой;

• панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости);

• перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространённый);

• псевдокиста (инфицированная);

• внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи;

• аррозивные кровотечения  (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт).

Системные осложнения

• Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

• Септический шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

• Полиорганная недостаточность (как при стерильном, так и при инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях).

ЭТИОЛОГИЯ

Острый панкреатит - полиэтиологическое заболевание. По статистическим данным, причину его развития удается чётко верифицировать у 75-80% больных, тогда как у остальных она остаётся неустановленной.

Среди причин развития панкреатита выделяют три тесно взаимосвязанные группы повреждающих факторов:

• механические - нарушение эвакуации панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы;

• нейрогуморальные - нарушение иннервации и метаболических функций поджелудочной железы и печени различной этиологии;

• токсические - присутствие экзо- и эндогенных токсических метаболитов различной природы.

Ведущие причины заболевания (80%) - состояния, связанные с патологией билиарной системы и приёмом алкоголя.

Заболевания внепеченочных жёлчных путей - основной этиологический фактор развития острого панкреатита. На их долю приходится в среднем 45% (30-60%) наблюдений.

Хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс, прием суррогатов алкоголя - вторая по частоте причина острого панкреатита (35%). Алкогольным панкреатитом страдают преимущественно лица мужского пола. Основной механизм его развития - увеличение вязкости панкреатического секрета и повышение внутрипротокового давления под влиянием алкоголя.

Повреждения поджелудочной железы вследствие тупой травмы живота, хирургического вмешательства, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, папиллотомии, эндобилиарного стентирования, протезирования, дилатации стриктур жёлчных протоков и манометрии сфинктера Одди также могут стать причиной развития острого панкреатита.

Послеоперационный панкреатит, развивающийся после вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны и смежных с поджелудочной железой областях, в большинстве наблюдений характеризуется наиболее тяжёлым течением. Основной патогенетический механизм в этих условиях - прямое повреждение протоков или опосредованное формирование внутрипротоковой гипертензии.

Заболевания смежных органов также могут привести к развитию острого панкреатита. Например, при заболеваниях двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь с пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы, дуоденостаз, дуоденальные дивертикулы, дуоденит с папиллитом) развиваются нарушения эвакуации дуоденального содержимого, повышение внутриполостного давления и дискинезия сфинктерного аппарата дуоденального сосочка - основные пусковые факторы дуодено-панкреатического рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии.

Нарушения нейрогуморальных, висцеральных взаимоотношений и системного метаболизма - причина развития острого панкреатита при гиперлипидемии, беременности, сахарном диабете, вирусном гепатите, СПИДе, васкулитах различной этиологии, заболеваниях печени, паращитовидных желёз, различных видах шока, гипоперфузии мезентериального бассейна в условиях искусственного кровообращения.

• Гиперлипидемия (типа I, IV и V, связанная с гипертриглицеридемией более 1000 мг/дл) - причина развития острого панкреатита лишь в 1,3-3,8% наблюдений. Гипертриглицеридемия - одна из причин развития острого панкреатита у больных с сахарным диабетом.

• При вирусном гепатите острый панкреатит развивается в течение 1 года у 14% пациентов.

• Гиперпаратиреоз относят к редким причинам заболевания, только у 8-19% больных с гиперпаратиреозом развивается острый панкреатит. Другие состояния, сопровождаемые гиперкальциемией (метастазы в кости, передозировка витамина D, саркоидоз), вызывают острый процесс ещё реже.

Воздействие химических соединений также способно вызвать острый панкреатит. Особенно следует отметить лекарственные препараты, широко используемые в клинической практике: омнопон, фуросемид, индометацин, ранитидин, салицилаты и некоторые антибактериальные средства (эритромицин, метронидазол, тетрациклин).

К наиболее редким этиологическим причинам панкреатита относят: наследственный фактор (“семейный” панкреатит), наличие циркулярно-расположенной поджелудочной железы (у 7-8% населения), ишемию мезентериального бассейна (вследствие эмболии тромбоза верхней брыжеечной артерии), микоплазменную инфекцию и аскаридоз, отравление фосфорорганическими соединениями, укус скорпиона.

У 10-23% больных острым панкреатитом заболевание носит идиопатический характер, несмотря на комплексное биохимическое, ультразвуковое и эндоскопическое обследование. Идиопатический панкреатит не имеет ни географической, ни демографической, ни социальной привязанности.

ПАТОГЕНЕЗ

Основу патогенеза острого панкреатита составляют процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментов и цитокинов различной природы. Ферментная теория, предполагающая основную роль трипсина в патогенезе заболевания, является ведущей. В патогенезе заболевания значение имеет преждевременная активация ферментных систем, причём механизм ранней активации связан с повреждением клеточных мембран и нарушением трансмембранных взаимосвязей. Один из механизмов патогенеза панкреонекроза при повреждении ацинарной клетки - изменение концентрации ионов кальция в клеточном пространстве и за его пределами, что приводит к активации трипсина. Установлено, что увеличение концентрации ионов кальция в клетке инициирует внутриклеточный синтез фактора активации тромбоцитов – главного медиатора воспаления. Другие механизмы аутоактивации ферментных систем - нарушение равновесия в системе «фермент-ингибитор» или дефицит ингибиторов трипсина (α1-антитрипсина или α2-макроглобулина) развивающийся на фоне генной мутации.

По современным представлениям, трипсин - первичный активатор каскада биохимических   реакций.  Выраженность патологических реакций объясняют сочетанным действием всех ферментов поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин, липаза, фосфолипаза A2, эластаза, карбоксипептидаза, коллагеназа и др.). Активированные ферменты поджелудочной железы выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывают местное и системное действие, поступая в забрюшинное пространство, брюшную полость, по воротной вене в печень, по лимфатическим коллекторам в системный кровоток. Фосфолипаза A2 разрушает мембраны клеток, липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот, которые, соединяясь с кальцием, образуют очаги жирового (липолитического) некроза в поджелудочной железе, клетчатке забрюшинного пространства и брюшине. Трипсин и химотрипсин осуществляют протеолиз тканевых белков, эластаза разрушает сосудистую стенку и соединительнотканные структуры, что приводит к развитию геморрагического (протеолитического) некроза. Формирующиеся очаги некробиоза и некроза с перифокальной демаркационной зоной воспаления в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке первично асептичны.

Важное звено патогенеза  острого панкреатита  - активация трипсином калликреин-кининовой системы с образованием вторичных факторов агрессии: брадикинина, гистамина, серотонина. Именно активация кининов сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушениями микроциркуляции, формированием отека в зоне поджелудочной железы и забрюшинном пространстве, повышенной экссудацией в брюшную полость.

Факторы агрессии третьего порядка, участвующие в патогенезе местной и системной воспалительной реакции и прогрессировании полиорганной недостаточности, - синтезируемые мононуклеарными клетками и нейтрофилами цитокины.

В патогенезе системных нарушений еще до развитии септических осложнений важную роль играет токсинемия бактериальной природы, прежде всего, липополисахарид клеточной стенки грамотрицательных бактерий (эндотоксин), про продуцируемый в просвете желудочно-кишечного тракта эндогенной микрофлорой. При остром панкреатите транслокация эндогенной микрофлоры и эндотоксина грамотрицательных бактерий кишечника происходит и однотипных условиях. Функциональной (реже морфологической) несостоятельности метаболической и барьерной функций желудочно-кишечного тракта, ретикулоэндотелиальной системы печени и легких.

Соответственно эволюции заболевания в патогенезе острого панкреатита выделяют две основные фазы:

• Первая фаза в развитии острого панкреатита (асептическая) обусловлена формированием системной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда воспаление, аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки носят абактериальный характер.

• Вторая (септическая) фаза острого панкреатита развивается на 2-3-й неделе заболевания при прогрессировании с исходом в панкреонекроз, при этом закономерно происходит инфицирование зон некроза различной локализации. Средняя частота инфицирования при панкреонекрозе составляет 30-80%, что определяется распространенностью панкреонекроза, сроками от начала заболевания, характером консервативной терапии и хирургической тактикой.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные симптомы острого панкреатита: боль, рвота и метеоризм (триада Мондора). Боль появляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Наиболее типичная её локализация - эпигастральная область, что соответствует анатомическому положению поджелудочной железы. Эпицентр боли ощущается по средней линии, но может располагаться преимущественно справа или слева от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый рёберно-позвоночный угол. Часто они носят опоясывающий характер и создают впечатление затягивающегося пояса или обруча.

Практически одновременно с болью появляется многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота. Приём пищи или воды провоцирует рвоту. Несмотря на многократность, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера. В ряде случаев возникает диарея, обусловленная выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.

Температура тела в начале заболевания чаще имеет субфебрильный характер.

Важный и ранний диагностический признак панкреонекроза - цианоз лица и конечностей: в виде фиолетовых пятен на лице (симптом Мондора), пятна цианоза на боковых стенках живота - «околопупочные экхимозы» (симптом Грея-Тернера), цианоз околопупочной области (симптом Грюнвальда). В поздние сроки заболевания цианоз может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно на лице - «калликреиновое лицо». При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. При распространённом панкреонекрозе живот равномерно вздут, резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации в поясничной области, особенно в левом рёберно-позвоночном углу, возникает резкая болезненность (симптом Мейо-Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшнойстенки. Как правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота,богатого ферментами, и развитии панкреатогенного перитонита. Если процесс локализован в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в надчревной зоне; когда процесс выходит за её пределы - в околоободочную и тазовую клетчатку, на брюшину - выявляют выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

При госпитализации в стационар исходная оценка тяжести острого панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию отёчной формы заболевания с панкреонекрозом на основании данных физикального обследования брюшной полости и степени их соответствия имеющимся полиорганным нарушениям (сердечно-лёгочной, печёночно-почечной, церебральной, метаболической недостаточности). Следует помнить, что на этапе госпитализации больного в стационар точность дифференциальной диагностики панкреонекроза и интерстициального панкреатита наиболее опытными клиницистами не превышает 40%.

Неосложнённое (абортивное) течение острого панкреатита соответствует такому варианту его эволюции, для которого не характерны выраженная системная воспалительная реакция, расстройства системной гемодинамики: имеются минимальные нарушения функции органов и систем, а улучшение состояния больного при проведении комплексной консервативной терапии наступает в течение 12-24 часов. В подавляющем большинстве случаев основная патоморфологическая форма - интерстициальный отёк поджелудочной железы. Для отёчной формы острого панкреатита симптомы перитонита не характерны, тогда как признаки гастродуоденального пареза встречаются более чем у половины больных. На интерстициальный панкреатит указывает заметное несоответствие между выраженным болевым синдромом и легкими системными расстройствами (незначительная тахикардия, нормотензия, нормальные показатели общего и биохимического анализа крови, за исключением гиперамилаземии, липаземии, диастазурии).

Панкреонекроз характеризуется тяжелым или среднетяжелым состоянием больного, выраженными системными воспалительными, волемическими, гемодинамическими и полиорганными нарушениями в сочетании с локальными симптомами острого живота (распространенный перитонит, стойкий парез желудочно-кишечного тракта). Характерны следующие симптомы: спутанность сознания, эйфория, делирий, гиперемия лица, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, одышка с частотой дыхательных движений более 20 в минуту, ЧСС более 90 в минуту ( обычно ЧСС “опережает” температуру на 20-30 минут), температура тела выше 37,8С или ниже 36С, гипотония, олиго- или анурия, патологические изменения во всех лабораторных исследованиях. Глубокие изменения гомеостаза и степень полиорганной дисфункции отражает тяжесть состояния больного с панкреонекрозом. Оценку органной дисфункции проводят по шкалам SOFA и MODS.

Инфицированный панкреонекроз имеет в большинстве наблюдений распространенный характер, формируется в ранние сроки заболевания (на 1-2-й неделе). Для этой формы характерно сохранение или появление на фоне клинических и лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной реакции (гектическая лихорадка, ознобы, гипотензия, лейкоцитоз) и полиорганных нарушений, что определяет объективные трудности дифференциальной диагностики с распространенным стерильным некротическим процессом. Развитие септического шока и полиорганной недостаточности следует расценивать как тяжелый абдоминальный сепсис.

Объективные признаки инфицирования: высокая концентрация в крови С-реактивного белка (более 200 мг/л) и прокальцитонина (более 2 нг/мл). Дифференцировать абактериальный и инфицированный панкреонекроз позволяет транскутанная пункция с микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата. Универсальный симптом инфекции по результатам КТ-диагностики – наличие газа в забрюшинном пространстве.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика

Определение в плазме крови активности амилазы (реже липазы, трипсина) – стандарт диагностики острого панкреатита. Увеличение активности общей и панкреатической амилазы в сыворотке крови в 4 раза и липазы в 2 раза, по сравнению с верхней границей нормы, свидетельствует о феномене панкреонекроза. Это неукоснительное требование стандартизации лабораторной диагностики.

Повышение активности сывороточной амилазы максимально в первые сутки заболевания, что соответствует срокам госпитализации в стационар большинства пациентов с острым панкреатитом. Определение уровня липазы в крови – значимый диагностический тест в более поздние сроки от начала заболевания, поскольку ее активность в крови больного острым панкреатитом остается повышенной более длительное время, чем активность амилазы (поэтому липазный тест более чувствителен и специфичен, чем амилазный).

Один из наиболее чувствительных и специфичных тестов диагностики острого панкреатита – определение трипсиногена-2 в моче (чувствительность 94%, специфичность 95%). Степень повышения амилазы и липазы не коррелирует со степенью тяжести процесса, нормальные показатели не исключают диагноз. Определение трипсиногена-2 более информативно, так как его активность коррелирует со степенью тяжести процесса.

Изменения в клиническом анализе крови при остром панкреатите неспецифичны. В биохимическом анализе крови регистрируют изменения, свидетельствующие о развитии синдрома гипер- и дисметаболизма, который наиболее выражен при деструктивных формах панкреатита, В этих ситуациях значимы следующие изменения биохимического спектра крови: диспротеинемия, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, гиперазотемия и гипергликемия. Стойкая гипергликемия свидетельствует в пользу обширного некроза поджелудочной железы, а уровень глюкозы в сыворотке крови выше 7 ммоль/л - неблагоприятный прогностический признак. В липидном спектре крови регистрируют гипертриглицеридемию, гипохолестеринемию, дефицит липопротеидов высокой плотности, увеличение концентрации жирных кислот.

Пороговые уровни, подтверждающие развитие распространенного панкреонекроза: концентрация С-реактивного белка более 150 мг/л, прокальцитонина - более 0.8 нг/мл. Концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови более 200 мг/л и прокальцитонина свыше 2 нг/мл - свидетельство распространённой панкреатогенной инфекции.

Для билиарного панкреатита вследствие холедохолитиаза, а также для преимущественного поражения головки поджелудочной железы характерно формирование синдрома холестаза. что выражается в гипербилирубинемии с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминтрансферазы и щелочной фосфатазы.

При обширных формах панкреонекроза снижение концентрации кальция в плазме крови обусловлено его депонированием в очагах стеатонекроза в виде солей желчных кислот.

Оценку органной дисфункции при панкреатите осуществляют при помощи мониторинга маркёров органной дисфункции - креатинина, мочевины, билирубина, парциального давления кислорода в артериальной крови, количества тромбоцитов.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование позволяет выявить в течение первых суток заболевания увеличение размеров поджелудочной железы, неровность её контуров, эхонеоднородность структуры, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке, жидкостных образований в забрюшинном пространстве и/или брюшной полости. Ультразвуковой метод диагностики незаменим в своевременной оценке состояния желчевыводящих путей при остром панкреатите.

Лапароскопия - метод экстренной дифференциальной диагностики острого панкреатита с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости. Метод не имеет альтернатив в ситуациях, когда отсутствует возможность выполнения УЗИ либо исследование неинформативно. Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при наличии панкреатогенного ферментативного перитонита - операция выбора в асептической фазе некротического процесса. Достоверный признак панкреонекроза - обнаружение очагов стеатонекроза в малом и большом сальнике, гепатодуоденальной связке и на париетальной брюшине. Частота выявления стеатонекротических образований при выполнении лапароскопии в первые трое суток заболевания составляет 76%.

Компьютерная томография - самый чувствительный (точность диагностики - 90%) метод визуального исследования, «золотой» диагностический стандарт в панкреатологии, дающий разностороннюю информацию о состоянии поджелудочной железы и забрюшинного пространства, особенно при панкреонекрозе. КТ в отличие от УЗИ, позволяет чётко дифференцировать плотные некротические массы от экссудативных образований различной степени «зрелости» (острое жидкостное образование, абсцесс, псевдокиста). Наиболее информативный и высокочувствительный метод оценки распространенности поражения поджелудочной железы – компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением. Показания к КТ при панкреонекрозе: тяжелое состояние больного, сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений и системной воспалительной реакции в течении трех суток базисной консервативной терапии.

   Пункционная биопсия жидкостных образований забрюшинной локализации под контролем ультразвукового аппарата с микроскопическим (немедленным) и бактериологическим (отсроченным) исследованием биоматериала – наиболее точный способ верифицирования инфицирования. Показание к чрескожной диагностической пункции – клиническая картина системной воспалительной реакции, подтвержденная данными лабораторных анализов (лейкоцитоз в крови, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличение концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина более чем на 30% от исходного уровня). Метод обладает высокой чувствительностью (83-100%) и специфичностью (93-100%), положительной прогностической значимостью (88-100%). Метод малоинвазивен и безопасен (число осложнений минимально).

Дифференциальная диагностика

Острый панкреатит следует дифференцировать с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими неотложного оперативного вмешательства (перфорация гастродуоденальной язвы, острая кишечная непроходимость, деструктивный холецистит, острая окклюзия артерий или вен мезентериального бассейна), а также острым инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, пищевой токсикоинфекцией, отравлением суррогатами алкоголя.

Показания к консультации узких специалистов

Больным острым панкреатитом необходимо постоянное динамическое наблюдение хирурга, специалиста ультразвуковой диагностики, при проведении компьютерной томографии – рентгенолога

Объективная оценка тяжести состояния и прогноза

Наиболее точной оценке степени тяжести состояния больного острым панкреатитом способствует использование шкал балльной оценки, объединяющих множество лабораторных критериев. Наиболее распространенные системы – шкалы Imrie, Ranson, APACHE ΙΙ, MODS, SOFA.

Шкала Imrie (1984г.) для оценки тяжести состояния больного с острым панкреатитом:

Критерии

Возраст > 55 лет

Уровень лейкоцитов > 15 * 10*9/л

Концентрация глюкозы в плазме крови > 10 ммоль/л

Концентрация мочевины в сыворотке крови > 16 ммоль/л

paO2 < 60 мм.рт.ст.

Уровень кальция в сыворотке крови < 2 ммоль/л

ЛДГ (лактатдегидрогеназа) > 600 ME/л

АСТ/АЛТ > 100

Уровень альбумина в сыворотке крови < 32 г/л

Шкала Ranson (1974г.) для оценки тяжести состояния больного с острым панкреатитом:

При поступлении	Через 48 часов после госпитализации
Возраст > 55 лет	Снижение гематокрита более чем на 10%
Концентрация глюкозы в сыворотке крови > 11 ммоль/л	Содержание кальция в сыворотке крови < 2 ммоль/л
Уровень лейкоцитов > 16 * 10*9/л	Дефицит оснований более 4 мЭкв/л
ЛДГ (лактатдегидрогеназа) > 350 ME/л	Повышение концентрации азота мочевины более чем на 1,8 ммоль/л
АСТ > 250 ME/л	Задержка жидкости > 6 литров
---	paO2 < 60 мм.рт.ст.

Оценка 3 балла и выше по шкалам Ramon и Imrie характерна для панкреонекроза. Увеличение показателя сопровождается развитием системных и внутрибрюшных осложнений, увеличением летальности (это определяет прогностическую значимость шкал). Несмотря на то что эти системы стандартизированы и используются в панкреатологии, они имеют ограниченное клиническое применение в индивидуальном порядкев связи с трудоемкостью биохимических исследований и отсутствием возможности использования после 48 часов от момента госпитализации пациента.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Цели лечения - предотвращение прогрессирования отёчной формы панкреатита в деструктивную, предотвращение инфицирования панкреонекроза, лечение полиорганной недостаточности и септических осложнений.

Показания к госпитализации

Всех больных острым панкреатитом необходимо госпитализировать в хирургический стационар, пациентов с панкреонекрозом и признаками органной ди­функции - в отделение интенсивной терапии.

Интенсивная терапия острого панкреатита (медикаментозные и немедикаментозные методы)

Лечение отёчного панкреатита и очагового панкреонекроза

Основные мероприятия:

• голод;

• зондирование и аспирация желудочного содержимого;

• местная гипотермия (холод на живот);

• анальгетики;

• спазмолитики (дротаверин), М-холиноблокаторы;

• инфузионная терапия в объёме 40 мл/кг (кристаллоидые растворы и коллоидные препараты в сочетании 3:1);

• профилактика прессовых язв (ингибиторы протонной помпы - омепразол в суточной дозе 40-80 мг парентерально);

• подавление секреции поджелудочной железы (октреотид по 100 мкг 3 раза в сутки подкожно).

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 48-72 часов необходимо провести дополнительное обследование для выявления признаков панкреонекроза (УЗИ, КТ, лапароскопия, определение концентрации прокальцитонина) и начать лечение, соответствующее панкреонекрозу.

Лечение панкреонекроза

Стратегические направления лечения больных панкреонекрозом:

• динамическая объективная оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал (Ramon, APACHE, SOFA);

• визуализация масштаба и характера поражения поджелудочной железы (УЗИ, КТ, лапароскопия);

• идентификация инфицирования (микробиологические исследования, определение РСТ);

• интенсивная терапия (поддержание супранормального уровня доставки кислорода, энтеральная и экстракорпоральная детоксикация, нутритивная поддержка):

• своевременная хирургическая санация;

• антибактериальная профилактика и терапия;

• блокада секреторной функции поджелудочной железы, профилактика стрессовых язв;

Рациональное хирургическое лечение

Локальная гипотермия (промывание желудка ледяной водой) и аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд.

Антисекреторная терапия подавляет внешнюю секрецию поджелудочной железы,  угнетает секрецию тканевых гормонов желудочно-кишечного тракта (в том числе холецистокинина), секрецию соляной кислоты и пепсина (профилактика стрессовых язв), ускоряет опорожнение желудка, снижает повышенное давление в портальной системе, стимулирует активность ретикулоэндотелиальной системы, усиливает фагоцитарную активность тромбоцитов, блокирует цитокиногенез. Назначают октреотид в дозе 100 мкг 3 раза в сутки подкожно в первые 5 суток от начала заболевания (период активной ферментемии) и в период программируемого хирургического лечения.

Ингибиторы протеаз подавляют активность трипсина, кининов, плазмина и тромбина, но мало влияют на активность фосфолипазы и могут блокировать кининовый «взрыв» лишь в самой ранней фазе патологического процесса (до развития некроза), что объясняет неудачи антипротеазной терапии при панкреонекрозе. Ингибиторы протеаз не рекомендованы для лечения панкреонекроза.

Профилактика стрессовых язв. Ингибиторы протонной помпы (омепразол в дозе 40-8O мг/сут парентерально) не только уменьшают желудочную секрецию, но и модулируют синдром системной воспалительной реакции за счёт увеличения концентрации ионов кальция в нейтрофилах и, как следствие, уменьшения вне- и внутриклеточной продукции кислорода.

Интенсивная инфузионная терапия

• В первые сутки заболевания применяют высокообъёмную инфузионную терапию до 65-100 мл/кг (коллоидные и кристаллоидные растворы). Добиваются умеренной гемодилюции и восстановления нормального гематокрита.

• Через 24-48 часов, когда доминирует мембраноповреждающее действие на клетки факторов панкреатической агрессии и развивается синдром «капиллярной утечки», тактику инфузионной терапии видоизменяют. Объём внутривенно вводимых растворов уменьшают до 40-65 мл/(кг*сут). Доля коллоидных растворов составляет около трети в общей инфузионной терапии, применение гиперосмолярных коллоидных растворов не рекомендовано. Соотношение растворов глюкозы с калием и инсулином и сбалансированных солевых растворов - 2:1.

В материалах Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN, 2004 г.) определены следующие положения: солевые растворы (физиологический раствор и лактат Рингера) необходимо вводить с начальной скоростью 1-2 л/ч для поддержания диуреза на уровне 100-200 мл/ч. При этом обязателен мониторинг почасового мочеотделения и центрального венозного давления. Динамика данных показателей определяет выбор дальнейшего объёма инфузионной терапии. При достижении желаемого диуреза суточный объём инфузионной терапии может составлять до 6 литров (90- 110 мл/кг) и выше.

Антимикробная терапия

Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. Возможно несколько путей инфицирования поджелудочной железы: транслокация микроорганизмов из толстой кишки, гематогенное инфицирование из других источников (пневмония, ангиогенная инфекция), трансперитонеальное инфицирование (инфицированный экссудат, нозокомиальное инфицирование), трансбилиарный путь (через жёлчные пути), из двенадцатиперстной кишки (через проток поджелудочной железы).

При интерстициальном панкреатите (отёчная форма) антибактериальная профилактика не показана.

Следует отметить, что необходима именно антибактериальная профилактика, а не только лечение инфицированных форм заболевания. Профилактика значительно снижает вероятность развития сепсиса и летального исхода при панкреонекрозе. Применение антибактериальных средств показано всем пациентам с панкреонекрозом. При применении карбапенемов (имипенем, меропенем) доказано снижение летальности, частоты развития полиорганной недостаточности и сепсиса. Эффективность профилактического использования комбинации фторхинолонов и метронидазола не доказана. Профилактика бактериальной инфекции не увеличивает частоту развития грибковых заболеваний.

Длительность антибактериальной профилактики при различных клинических формах панкреонекроза определяется тяжестью состояния больных, продолжительностью многоэтапного хирургического лечения. Терапию проводят до значительного регресса симптомов системной воспалительной реакции (тяжесть состояния по APACHE II не более 3 баллов).

Лечение инфицированных форм панкреонекроза основано на введении антибиотика в ткань поджелудочной железы и создании локальной микробиологической резистентности. Препараты выбора: карбапенемы, цефоперазон/сульбактам (стизон), комбинация цефепима с метронидазолом, фторхинолонов (левофлоксацин) с метронидазолом.

Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта снижает частоту развития сепсиса, так как гипоперфузия, нарушение моторики, патологическая колонизация кишечной флоры при панкреатите способствуют транслокации бактерии из просвета кишки в системный кровоток. Препараты выбора - фторхинолоны в комбинации с метронидазолом через интестинальный зонд.

Нутритивная поддержка

• Пациентам с деструктивным панкреатитом в первые 5 суток назначают полное парентеральное питание. В последующем осуществляют переход к энтеральному питанию через назоинтестинальный зонд.

• При назначении парентерального питания необходимо добавление препаратов глутамина.

• С 6-х суток назначают раннее энтеральное питание через еюнальный зонд с применением пробиотиков (лактобактерии).

• Раннее энтеральное питание с применением пробиотиков уменьшает риск септических осложнений.

• У пациентов, получающих парентеральное и энтеральное питание, необходимо контролировать уровень глюкозы в сыворотке крови не менее 3 раз в сутки.

Анальгезия и лечение пареза желудочно-кишечного тракта осуществляются путём продлённой эпидуральной анестезии местными анестетиками (ропивакаин, лидокаин, бупивакаин). Ропивакаин в анальгетических дозах (0.2% раствор) обладает меньшей токсичностью по сравнению с другими местными анестетиками и характеризуется стабильностью гемодинамического профиля. Возможно как болюсное,так и непрерывное (через дозатор) введение анестетиков в эпидуральное пространство. При необходимости добавляют наркотические анальгетики (фентанил) 1-2 раза в день.

Экстракорпоральные методы детоксикации

Плазмаферез (аппаратный или дискретный), плазмообмен или плазмофильтрация 50-100% объёма циркулирующей плазмы больного с замещением донорской плазмой показаны пациентам с панкреонекрозом в первые сутки от начала заболевания. Курс 2-3 сеанса с интервалом в 24 часа.

Заместительная почечная терапия (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация) показана при развитии острой почечной недостаточности и при так называемых внепочечных показаниях: некорригируемый метаболический ацидоз, диснатриемия (содержание натрия в плазме крови более 160 ммоль/л или менее 115 ммоль/л), гипертермия (температура тела более 39,5 С), клинически значимая гипергидратация (отёк лёгких и отек головного жата), лекарственные интоксикации. Выбор режима и способа терапии зависит от клинической ситуации. Рутинное применение заместительной почечной терапии при панкреонекрозе при отсутствии признаков острой почечной недостаточности и внепочечных показаний не влияет на прогноз.

Хирургическое лечение

Интерстициальныйпанкреатит (отёчная форма) - абортивная форма панкреонекроза, не требующая хирургического лечения.

Абсолютное показание к хирургическому вмешательству - инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста). Эту позицию разделяют все хирургические школы, так как в противном случае фатальный исход заболевания неизбежен. В септической фазе заболевания выбор метода хирургического вмешательства (лапаротомная, лапароскопическая, транскутанная под УЗ- или КТ-контролем и эндоскопическая операции) определяется клинико-патоморфологической формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного.

Дальнейшее ведение

В случае благоприятного исхода острого панкреатита качество жизни пациентов, их физическую, психоэмоциональную и социальную реабилитацию определяют следующие факторы:

• степень утраты экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы;

• адекватность устранения этиологических факторов, приведших к развитию заболевания.

После устранения билиарной или алиментарной причины, приведшей к развитию острого интерстициального панкреатита, функции органа полностью восстанавливаются, качество жизни пациентов существенно не страдает. Наиболее частое последствие перенесённого панкреонекроза - развитие псевдокист, панкреатических свищей, хронического рецидивирующего панкреатита, обусловливающих формирование у пациента в 25-30% наблюдений сахарного диабета, экзокринной недостаточности, синдрома нарушенного пищеварения и дислипопротеидемии.

Наличие у больных, перенёсших острый панкреатит, ряда сопутствующих заболеваний (желчнокаменная болезнь, сахарный диабет, ожирение, алкоголизм, дислипопротеидемия) определяет высокую частоту рецидива панкреатита, что диктует настоятельную необходимость диспансерного наблюдения и лечения.

Пациенты, перенёсшие панкреонекроз, нуждаются в динамическом (каждые 6 месяцев) амбулаторном скрининг-обследовании, направленном на выявление дисфункции органа и её своевременную медикаментозную коррекцию (коррекция экзокринной дисфункции, сахарного диабета, вторичной дислипопротеидемии).

Примерные сроки нетрудоспособности

Примерные сроки нетрудоспособности варьируют в зависимости от течения заболевания и характера осложнений. Часто возникает стойкая утрата трудоспособности.

ПРОГНОЗ

Ведущие факторы танатогенеза при остром панкреатите - наличие панкреонекроза, развитие распространённого поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, а также инфицирование очагов некроза. При всем широком многообразии патоморфологии заболевания только распространённые (стерильные и инфицированные) формы некротического панкреатита - потенциально фатальные варианты эволюции острого процесса. Основная причина смерти в асептической фазе распространённого панкреонекроза - панкреатогенный шок в сочетании с полиорганной недостаточностью, в септической фазе превалирует септический шок с полиорганной недостаточностью.

При интерстициальном панкреатите летальность минимальна, тогда как при развитии некротического панкреатита она варьирует от 15 до 40%.

<<<< предыдущая страница