Рентгенография.
Во многих случаях диагностика переломов надколенника не представляет трудностей благодаря наглядному симптомо-комплексу, присущему такому виду повреждения. Это в значительной мере относится к переломам с большим расхождением отломков, позволявшим точно их распознать еще до рентгенологического обследования.
Переломы без смещения, сопровождающиеся более скудной клинической картиной, не вызывают сложностей благодаря вовремя выполненного стандартного рентгенологического обследования (рис. 53).
Рис. 53. Рентгенограммы переломов надколенника.
Наряду с этим необходимо проводить дифференциальную диагностику продольных, краевых переломов с дольчатым надколенником (рис. 54, б, в, г) и переломами вторичных оссификатов. Обследование при этом дополняется рентгенографией противоположной стороны.
а б в г
Рис. 54. Дифференциальная диагностика:
а – продольный перелом; б – patellabipartita; в, г –patellatripartita.
Следует отметить, что не все переломы распознаваемы посредством стандартного рентгенологического обследования. Надколенник трудно различим на передне-задних рентгенограммах. Поэтому снимок в прямой проекции выполняется в положении больного на животе, с ротированной голени кнаружи. Луч при этом центрируется на наружный край коленной чашки, что позволяет получить более четкое фасное изображение надколенника.
Если на указанных рентгенограммах коленная чашка представляется неповрежденной при выраженной клинической симптоматике, то возникает необходимость в дополнительном снимке в аксиальной проекции по Зеттегасту. Больного укладывается на живот, поврежденная нога в коленном суставе сгибается под прямым или острым углом. Кассету подкладывается под колено, и центральный луч направляется косо под углом 45 градусов к пленке со стороны нижнего полюса надколенника. Такие снимки позволяют в некоторых случаях выявить продольные переломы (рис. 54, а, б), не видимые в обычных проекциях.
Диагностика.
При постановке диагноза необходимо учитывать прежде всего жалобы пострадавшего, механизм и обстоятельства получения травмы.
Пациенты обычно жалуются на значительную болезненность в области коленного сустава, усиливающуюся при попытке движения.
При прямом ударе по надколеннику с достаточно большой силой вероятность повреждения суставных поверхностей других костей, участвующих в образовании коленного сустава достаточно велика. Необходимо принимать во внимание и возможность больного после травмы самостоятельно встать на поврежденную ногу и тем более ходить с опорой не нее.
Наиболее частым объективным признаком перелома надколенника является сглаженность контуров сустава из-за отека и гемартроза, который более выражен в области верхнего заворота. Степень выраженности гемартроза напрямую зависит от тяжести повреждения. При отсутствии смещения отломков, когда целостность разгибательного аппарата голени не нарушена, кровь из полости коленного сустава не распространяется в окружающие ткани. Поэтому в этих случаях кровоизлияние в подкожную клетчатку отсутствует, но баллотирование надколенника и флюктуация в верхнем завороте хорошо выражены. Наоборот, разрыв капсулы и вместе с ней разгибательного аппарата голени способствуют кровоизлиянию в окружающие ткани с отсутствием выраженных симптомов скопления крови в суставе.
Пассивные движения в коленном суставе возможны, но резко болезненны. При проверке их объема необходимо избегать форсированного сгибания голени, чтобы этим не увеличить разрыв бокового связочного аппарата и диастаз между отломками.
Типичным для перелома надколенника со смещением является неспособность больного поднять разогнутую ногу (положительный симптом "скользящей пятки"). Данный симптом служит поводом для более тщательного обследования степени повреждения бокового разгибательного аппарата коленного сустава, что во многом определяет комплексную тактику лечения, а иногда и выбор метода оперативного вмешательства.
Однако, не всегда удается определить характер поврежденного разгибательного аппарата. В первое время после травмы (4-7 дней), вследствие местного шока тканей, клинические симптомы часто неадекватны патологоанатомическим изменениям. Способность активного разгибания голени восстанавливается лишь к 7-8 дню.
В таком случае более объективным является рентгенологическое исследование. Основным признаком разрыва удерживающих связок надколенника служило увеличение диастаза между отломками по задней поверхности при сгибании голени или даже при сокращении четырехглавой мышцы (рис. 55).
Рис. 55. Рентген-снимки и МРТ отрывных переломов и разрыва собственной связки надколенника.
Таким образом, сопоставление всех полученных данных о состоянии разгибательного аппарата коленного сустава даже в первые дни после возникновения травмы, что помогает в решении вопроса необходимости хирургического вмешательства в ранние сроки.