Остеосинтез надколенника.
Хирурги до сих пор продолжают широко применять "старые" способы остеосинтеза, предложенные еще в конце 19 столетия, как в чистом виде, так и виде модификаций, не меняющих их сущность.
Вот уже более столетия используется остеосинтез обводной проволокой (cerclage), предложенный Berger в 1892 году, или, именуемый в зарубежной литературе, метод “Denerge Martin’s” (рис. 57).
Рис. 57. Остеосинтез обводной проволокой по методике Berger.
В последствие, Hawley в 1936 году использовал металлическую проволоку для костного шва, проведенную через каналы и соединенные по бокам от надколенника до прочного соединения отломков.
Другой, не менее популярный метод, – циркулярный шов мягким материалом, родоначальницей которого является операция Shultze (1913), заключающаяся в сшивании бокового разгибательного аппарата и препателлярного апоневроза с последующим наложением перипателлярного кругового шелкового шва. Эта операция получила большое распространение, применялась длительное время и послужила предметом многочисленных модификаций.
Остеосинтез шурупами выполняется по методике Ассоциации Остеосинтеза (АО), Швейцария (рис. 58). Для этого используются один или несколько стягивающих винтов с глубокой нарезкой в их конечной части.
Рис. 58. Остеосинтез шурупами по методике АО.
В 1963 году Weber предложил методику напряженного остеосинтеза (Zuggertungsosteosynthese), или остеосинтез "стягивающей петлей", представляющей собой взаимосвязанную спице-проволочную систему (рис. 59).
Рис. 59. Остеосинтез стягивающей петлей по методике Weber.
Указанная гениальная по простоте и уникальная по эффекту способность стягивающей петли превращать силы растяжения в силы компрессии позволяет разрешить основную проблему, возникающую при лечении внутрисуставных переломов: противоречие между необходимостью иммобилизации места перелома – гарантии прочного костного сращения и, не менее важной, необходимостью ранних движений в суставе, уменьшающих риск развития в нем дегенеративных изменений.
Зачастую, хирурги используют комбинацию различных методов лечения (рис. 60).
Рис. 60. Остеосинтез стягивающей петлей по Weber и обводной проволокой по Berger.
Тотальная и частичная пателлэктомия.
Для пациентов с сильно раздробленными переломами и большим расхождением отломков, а также отсутствием большого фрагмента с интактной суставной поверхностью, возможностью развития грозной инфекции в связи с обширностью повреждения и загрязнения мягких тканей, тотальная пателлэктомия, несмотря на известные ограничения, может быть единственно приемлемым методом (Carpenter J., et al., 1993). Вместе с тем следует помнить, что ни один из существующих методов не должен применяться систематически при всех видах переломов. Данному хирургическому пособию отводится резервное место при лечении оскольчатых переломов надколенника, когда нет условий для выполнения остеосинтеза или частичной пателлэктомии.
Рис. 61. Частичная пателлэктомия или гемипателлэктомия.
Частичная пателлэктомия или гемипателлэктомия представляет собой промежуточный вариант подхода между двумя предшествующими и является вполне приемлемым методом лечения раздробленных переломов надколенника. Благодаря сохранению при ней основных свойств биомеханики коленного сустава, она эффективнее тотальной.
Единственной причиной отказа от этой операции в пользу последней может быть отсутствие достаточно крупного фрагмента, способного полноценно выполнять роль звена в разгибательном механизме коленного сустава. Короткий период иммобилизации, малый риск развития деформирующего артроза и вполне приемлемые результаты лечения делают частичную пателлэктомию предпочтительнее несовершенного остеосинтеза.
Подводя итоги, нужно отметить, что переломы надколенника являются серьезным повреждением и подходить к их лечению следует с большой осторожностью. Ни один из методов не должен применяться систематически. В каждом отдельном случае следует исходить из специфических показаний, которые, в свою очередь, определяются видом перелома, возрастом пациента, анатомическим и функциональным состоянием коленного сустава, а также сопутствующими повреждениями.