Повреждения капсульно-связочного аппарата

Второе место после повреждений менисков занимают различной степени тяжести повреждения капсуло-связочного аппарата (КСА) коленного сустава (до 52%). Эти повреждения чаще возникают при занятиях спортом, особенно контактными видами (футбол, хоккей), а также такими, где часто возможно возникновение резких выраженных нагрузок (горные лыжи, гимнастика и пр.). Большое количество дорожно-транспортных происшествий, особенно с вовлечением мотоциклов, а также травма пассажира автомобиля при столкновении с ударом согнутыми коленными суставами о приборную доску, также являются частыми причинами повреждений КСА коленного сустава.

Механизм травмы. Связочные структуры чаще травмируются в результате непрямого воздействия, передающегося костями сустава, реже при прямой травме.

Известно 4 основных механизма возникновения разрыва капсуло-связочных структур коленного сустава:

1. Отведение, сгибание и наружная ротация голени относительно бедра (рис. 31, 1) - наиболее частый механизм, возникает в спортивных соревнованиях, когда развиваются силы отведения и сгибания в коленном суставе, а голень ротируется кнаружи относительно бедра вдоль своей продольной оси под воздействием веса тела. Подобный механизм вызывает повреждение на медальной поверхности коленного сустава, выраженность которого зависит от величины и рассредоточения приложенной силы. Первоначально поврежденными структурами будет комплекс большеберцовой коллатеральной связки. Если продолжается действие повреждающей силы, то дальше вовлекается передняя крестообразная связка. Одновременно может повредиться и медильный мениск.

2. Приведение, сгибание и внутренняя ротация голени относительно бедра (рис. 31, 2) - встречается несколько реже и вызывает повреждение латеральной части КСА коленного сустава. Вначале повреждается малоберцовая коллатеральная связка и дальше, сухожилия подколенной и двуглавой мышц, tractus iliotibialis, может пострадать малоберцовый нерв и в финале действия этих сил вовлекаются одна или обе крестообразные связки.

1 2

3 4

Рис.31. Механизмы повреждения КСА.

3. Переразгибание в коленном суставе (рис. 31, 3) - силы, действующие в прямом направлении на разогнутый коленный сустав, вызывая гиперэкстензию, обычно влекут повреждение передней крестообразной связки или, если силы действуют продолжительно и с большой силой, происходит растяжение с последующим разрывом задней капсулы сустава и задней крестообразной связки.

4. Смещение голени в передне-заднем направлении (31, 4) - силы, действующие на согнутый коленный сустава в передне-заднем направлении, как при типичной травме - ударе о приборную доску автомобиля, вызывают или повреждение передней или задней крестообразной связки в зависимости от направления смещения голени.

Выделяют 3 степени в нестабильности коленного сустава, проявляющееся при исследовании сустава при помощи тестов нагрузки и обозначаемая ( + ):

• 1 ( + )показывает, что суставные поверхности расходятся в пределах не более 5мм;

• 2 ( ++ ) показывает, что расхождение составляет от 5 до 10мм;

• 3 ( +++ ) показывает, что расхождение превышает 10мм.

Возникшую нестабильность коленного сустава можно определять лишь по направлению смещения голени по отношению бедра. Существуют следующие классификации нестабильности коленного сустава при повреждении его связочных групп:

А. Одноплоскостная неустойчивость (простая или прямая )

0. Одноплоскостная медиальная

1. Одноплоскостная латеральная

2. Одноплоскостная задняя

3. Одноплоскостная передняя

Б. Ротационная неустойчивость

0. Передне-медиальная

1. Передне-латеральная

2. Задне-медиальная

3. Задне-латеральная

В. Комбинированная неустойчивость

0. Передне-латеральная - задне-латеральная ротационная

1. Передне-латеральная - передне-медиальная ротационная

2. Передне-медиальная - задне-медиальная ротационная

Основное осложнение, возникающее при нелеченной неустойчивости сустава - это быстро развивающийся дегенеративно-дистрофический процесс суставного хряща, клинически выражающийся в виде деформирующего артроза.

Хроническая нестабильность коленного сустава является причиной развития деформирующего артроза у 21- 29,5% больных

Чем больше срок после травмы, тем больше в клинике хронической нестабильности начинают преобладать признаки деструктивного процесса хрящевого покрова сустава.

Рентгенография.

Обзорная рентгенография в двух проекциях является основной диагностической процедурой для определения отрыва связочных структур с костным фрагментом прикрепления и обнаружения возможных сопутствующих заболеваний или дисплазии сустава. Чаще других этим способом обнаруживается отрыв передней крестообразной связки с костным фрагментом межмыщелкового возвышения (рис. 32), особенно у пациентов подросткового возраста.

Рис. 32. отрыв передней крестообразной связки с костным фрагментом межмыщелкового возвышения.

Рентгенологическое исследование коленного сустава при повреждении комплекса большеберцовой коллатеральной связки может выявить наличие костного фрагмента в области прикрепления связки к надмыщелку бедренной кости.

С целью объективизации рентгенологического исследования и возможности оценки степени повреждения связочных структур существует способ стрессовой рентгенографии (рис. 33).

а б

Рис.33. Стрессовая рентгенография: а – при повреждении внутренней боковой связки; б – при повреждении наружной боковой связки.

Магнитно-резонансная томография

Современные методы магнитно-резонансной томографии могут определить как нормальное состояние крестообразных и коллатеральных связок, так и их патологию.

Внешний вид ПКС на МРТ представлен в виде непрерывного черного (низкой интенсивности) образования, различной плотности (рис. 34).

Рис. 34. МРТ коленного сустава, стрелкой указана передняя крестообразная связка в норме.

При остром повреждении ПКС представлена в виде разволокненных тонких волокон или извилистой линии или чрезмерно вогнутой верхней тени связки. Часто обнаруживается гематома в области бедренного прикрепления связки, локализации наиболее частого места разрыва (рис. 35).

Рис. 35. МРТ коленных суставов: стрелкой указаны разрывы передней крестообразной связки и гематома.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) на МРТ имеет более четкий структурный вид, чем ПКС (рис. 36, а). Разрыв ЗКС проявляется нарушением регулярности волокон связки, расширением ее тени и усилением сигнала (рис. 36, б).

а б

Рис. 36. МРТ коленных суставов: а – задняя крестообразная связка в норме; б - разрыв задней крестообразной связки.

Большеберцовая коллатеральная связка представлена на МРТ (рис. 37, 1) темными, тонкими пучками низкой интенсивности, проходящими от медиального надмыщелка бедренной кости к проксимальному медиальному метаэпифизу большеберцовой кости. Они переплетаются с темными контурами кортикальных отделов бедренной и большеберцовой костей. В норме определяется промежуток между медиальными капсулярными связками и прикреплением менисков (рис. 37,2) из-за наличия бурсы или жировой ткани (рис. 37,3).

1

2

3

5

4

6

Рис. 37. МРТ коленного сустава.

На латеральной поверхности коленного сустава в норме на МРТ различают следующие поддерживающие структуры: малоберцовая коллатеральная связка (рис. 37,4), идущая от латерального мыщелка бедренной кости несколько наклонно и кзади в дистальном направлении, переплетаясь там со второй структурой - сухожилием двуглавой мышцы (рис. 37,6). Сухожилие подколенной мышцы (рис. 37, 5) - третья структура этого отдела, которая начинается проксимально сразу ниже области отхождения малоберцовой коллатеральной связки от надмыщелка бедра, затем поворачивается медиально и пенетрирует латеральный мениск, Последнее образование - tractus iliotibialis. Его расположение более вентральное по сравнению с остальными, tractus проходит параллельно бедру и прикрепляется к бугорку Gerdy на латеральном мыщелке большеберцовой кости.

Все медиальные и латеральные поддерживающие связки должны быть гомогенно темными на МРТ и иметь при разогнутом положении коленного сустава четкие прямые контуры. Любое расширение контуров, нарушение их протяженности, смещение, увеличение интенсивности сигнала, а также извилистость краев структуры расценивается как симптомы повреждения.