Повреждения крестообразных связок:

Наиболее часто повреждаемой связочной структурой коленного сустава является передняя крестообразная связка (рис. 38)

Рис. 38. Повреждение передней крестообразной связки.

При разрыве крестообразных связок возникает резкая боль. Происходит кровотечение в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в размерах. Выявляется симптом «баллотирования» надколенника. Однако для некоторых пациентов сам момент травмы может пройти незамеченным. Позже появляется ощущение неустойчивости, разболтанности в коленном суставе.

Основным симптомом разрыва крестообразных связок считается симптом «выдвижного ящика» (рис. 39). При помощи специальных приемов врач смещает голень пациента вперед или назад. При разрыве передней крестообразной связки голень избыточно смещается вперед – симптом «переднего выдвижного ящика», а при разрыве задней крестообразной связки голень легко смещается назад – симптом «заднего выдвижного ящика». Остальные симптомы представлены выше.

Рис. 39. Симптом «выдвижного ящика»

При застарелых разрывах связок симптом «выдвижного ящика» может стать нечетким вследствие развития вокруг места разрыва жировой клетчатки, которая отчасти стабилизирует коленный сустав. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании и магнито-резонансной томографии.

Виды повреждений (рис.40).

Рис. 40. Виды повреждений передней крестообразной связки: I - разрыв на протяжении по типу "концы швабры", II – интрасиновиальный разрыв, III - костный отрыв ПКС от большеберцовой кости, IV - разрыв на протяжении с булавовидным утолщением и укорочением волокон дистальной культи ПКС, V - проксимальный разрыв или отрыв от бедренной кости, культя фиксирована к задней крестообразной связке, VI - повреждение ПКС, при котором волокна связки полностью рассосались (по Gachter A., 1992)

Лечение.

В остром периоде производится пункция коленного сустава для удаления крови из полости сустава, на ногу накладывают гипсовую повязку. Нога при этом несколько согнута в коленном суставе.

Длительность иммобилизации до одного месяца. Затем гипс снимают и назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтическое лечение.

Приблизительно до 60-х годов прошлого столетия преобладал консервативный подход к лечению повреждений передней крестообразной связки. Дальнейшие исследования показали несостоятельность такой тактики лечения и преимущества раннего оперативного лечения при свежих случаях полных разрывов ПКС и при уже развившейся хронической неустойчивости сустава.

Показанием к консервативному лечению являются:

• свежие неполные повреждения одного из пучков ПКС при отсутствии нестабильности. В этих случаях - лечение с использованием фиксации сустава с последующим активным реабилитационным лечением;

• застарелый разрыв ПКС у лиц умеренной физической активности при невыраженной нестабильности. в этих случаях - активная лечебная физкультура, направленная на усиление мышечного компонента конечности.

• отказ больных от оперативного вмешательства.

Показания к оперативному восстановлению ПКС:

• наличие клинически выраженной нестабильности сустава и соответствующих жалоб у пациента;

• свежий разрыв одного из пучков ПКС у лиц активной физической группы (спортсмены, артисты балета)

Не целесообразно:

• проведение оперативного восстановления ПКС на фоне выраженного деформирующего артроза (3-4 стадии по Косинской);

• оперативное восстановление повреждения одного из пучков ПКС у пациентов, у которых физическая активность и требования к стабильности коленного сустава невысоки.

Виды операций.

Если произошел отрывной перелом костного фрагмента и имеется его смещение, проводится срочное оперативное вмешательство. Костный фрагмент фиксируют к кости (рис. 41).

Рис. 41.Отрывной перелом места прикрепления ПКС: а – ЗD томография; б – фиксация проволокой.

Артроскопическая резекция культи передней крестообразной связки.

Резекции подвергается лишь часть поврежденной связки при ее неполном разрыве, имеющей вид длинной культи. При перемещении такой длинной культи в полость сустава у пациентов может возникнуть “блокада” сустава с выраженным болевым синдромом. Подобная операция проводится в случаях, когда клинически проявления нестабильности отсутствуют или минимальны у пациентов с небольшой физической активностью.

Открытое подшивание свежего отрыва ПКС к месту прикрепления к большеберцовой кости (рис. 42, а), или бедренной кости (рис. 42, б).

а б

Рис. 42. Подшивание свежего отрыва ПКС.

Аллопластика ПКС.

Использование аллосухожильной ткани, показало ряд ее ценных преимуществ. Это - природное происхождение и низкие антигенные свойства, обеспечивающие хорошую приживляемость и дальнейшую перестройку; отсутствие дополнительной травматизации, сопутствующей забору трансплантата и неизбежное ослабление одной из местных связочно-сухожильных структур, выбранной в качестве донорской; вариабельность размеров и структуры; достаточная механическая прочность; удобство и простота хранения (рис. 43)

.

Рис. 43. Аллосухожильный трансплантат.

Аутопластика ПКС (рис. 44).

а б

Рис. 44. Аутопластика ПКС: а – забор трансплантата сухожилия четырехглавой мышцы с костным блоком надколенника; б – фиксация трансплантата.

Пластика ПКС синтетическим трансплантатом (эндопротезом) (рис. 45).

Рис. 45. Пластика ПКС эндопротезом.

Эндоскопический способ пластики крестообразных связок является наименее травматичным. Движения в суставе начинают уже через несколько дней после операции, но большие нагрузки на сустав не рекомендуются в течение 1,5 лет.