1
.doc1. Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно - альвеолы и интерстициальная ткань легких.
Причины пневмонии
Среди причин, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:
• грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
• грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
• микоплазмы (6%);
• вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
• грибковые инфекции.
Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.
Классификация пневмонии
1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:внебольничные (внегоспитальные),внутрибольничные (госпитальные),вызванные иммунодефицитными состояниями,атипичного течения.
2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:бактериальными,вирусными,микоплазменными,грибковыми,смешанными.
3. По механизму развития выделяют пневмонии:первичные, развивающиеся как самостоятельная патология,вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например,застойная пневмония);аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.);посттравматические;послеоперационные;инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.
4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:односторонние (с поражением правого или левого легкого),двусторонние,тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).
5. По характеру течения пневмонии могут быть:острые острые затяжные хронические
6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности),с отсутствием функциональных нарушений.
7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:неосложненного течения,осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком,миокардитом, эндокардитом и т. д.).
8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:паренхиматозные (крупозные или долевые),очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии),интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).
9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.;средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.;тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.
Симптомы пневмонии
Крупозная пневмония
Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.
Очаговая пневмония
Характеризуется постепенным, малозаметным началом, чаще после перенесенных ОРВИ или трахеобронхита. Температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями, кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты, отмечаются потливость, слабость, при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле, акроцианоз. При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается: появляются выраженная одышка, цианоз.При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений.
45. Осложнения инфаркта миокарда
Они могут возникнуть в любой период развития болезни.
Осложнения острого инфаркта миокарда делятся на ранние и поздние.
Ранние осложнения развиваются в первые минуты, часы или сутки после приступа.
К ним относятся: Кардиогенный шок. Отек легких. Острая сердечная недостаточность. Нарушения проводимости и ритма, особенно часто бывает фибрилляция желудочков. Образование тромбов. Тампонада сердца возникает вследствие разрыва стенки сердечной мышцы (бывает редко). Перикардит.
Кроме того, перенесенный инфаркт миокарда опасен своими поздними осложнениями, которые развиваются в подостром и постинфарктном периоде болезни. Как правило, они происходят спустя приблизительно 3 недели после случившегося приступа.
К ним относятся: Синдром Дресслера или постинфарктный синдром. Тромбоэмболические осложнения. Сердечная аневризма. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
Рассмотрим наиболее тяжелые осложнения инфаркта миокарда. Острая сердечная недостаточность (ОСН) Чаще развивается левожелудочковая ОСН, т. е. поражение миокарда происходит в области левого желудочка. Это очень тяжелое осложнение. Оно включает в себя кардиальную (сердечную) астму, отек легких и кардиогенный шок. Тяжесть ОСН зависит от объема пораженной зоны. Сердечная астма В результате сердечной астмы происходит заполнение серозной жидкостью периваскулярных и перибронхиальных пространств - это приводит к ухудшению обмена и дальнейшему проникновению жидкости в просвет альвеол. Эта жидкость смешивается с выдыхаемым воздухом, и образуется пена. Сердечная астма характеризуется резким началом, как правило, в состоянии покоя, чаще ночью. Больной ощущает острую нехватку воздуха. В положении сидя становится немного легче. Кроме того, наблюдаются: Бледные кожные покровы. Отечность. Цианоз. Холодный пот. В легких прослушиваются влажные хрипы. Характерным отличием сердечной астмы от бронхиальной является тот факт, что затруднен вдох. Тогда как в случае с бронхиальной астмой, наоборот, пациент испытывает трудности при выдохе
Отек легких Для него характерно: Громкое булькающее и клокочущее дыхание, которое слышно на расстоянии. Выделение изо рта розовой или белой пены. Дыхательные движения - 35-40 в минуту. При аускультации слышны множественные крупнопузырчатые хрипы, которые заглушают тоны сердца. Пена заполняет все трахеобронхиальные пути. При обильном пенообразовании гибель больного может наступить в течение всего нескольких минут. Далее развивается кардиогенный шок. Кардиогенный шок Его можно выявить по следующим признакам: АД обычно ниже 60 мм рт. ст. Олигоурия (уменьшение количества отделяемой мочи) или анурия (полное отсутствие мочи). Влажная и бледная кожа. Холодные конечности. Температура тела снижена. Глухие сердечные тоны. Тахикардия. Влажные хрипы в легких при аускультации. Дыхание поверхностное частое. Нарушения ЦНС (спутанное или потеря сознания). Описанные ранние осложнения инфаркта миокарда возникают наиболее часто и требуют немедленной врачебной помощи. Среди поздних осложнений этой патологии наиболее распространен постинфарктный синдром и ХСН
Постинфарктный синдром Такое состояние называется синдромом Дресслера и проявляется как одновременное воспаление перикарда, плевры и легких. Но иногда развивается только перикардит и уже потом, спустя некоторое время, присоединяются плеврит или пневмония (или обе патологии сразу). Этот синдром служит реакцией организма на некротические изменения в миокарде и проявляется довольно часто. Хроническая сердечная недостаточность При этом осложнении инфаркта наблюдаются трудности с перекачиванием сердечной мышцей нужного объема крови. В результате этого страдают все органы от нехватки питания и снабжения кислородом. Проявляется эта патология отеками и одышкой иногда даже в состоянии покоя. При ХСН больному следует вести исключительно здоровый образ жизни
лечение.
Слабая и умеренная сердечная недостаточность.
Следует сразу же дать кислород с помощью маски или интраназально, но тре-буется осторожность при наличии хронических заболеваний легких.
Слабая степень недостаточности часто быстро купируется диуретиками, такими как фуросемид 10-40 мг, медленно вводимый внутривенно, при необходимости повто¬ряют с интервалом 1-4часа.Если же состояние не улучшилось, назначают внутривенно нитроглицерин или орально нитраты. Дозу следует титровать по мониторингу кровяно¬го давления во избежание гипотензии. Начало терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) рассматривается в течение следующих 24-48 часов при отсутствии гипотензии или почечной недостаточности.В 20-40 % случаев при крупноочаговых поражениях развиваются признаки сердечной недостаточности. Пациенты отмечают одышку, непродуктивный кашель.Нередко встречаются аритмии. Как правило это различные формы экстрасистолий или фибрилляция предсердий. Нередко единственным симптомом инфаркта миокарда является внезапная остановка сердца.
Предрасполагающим фактором является физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, состояние утомления, гипертонический криз.