V. Лабораторные тесты на повреждение нефрона

1. Тесты на повреждение клубочков

1.1 Клиренсовые методы

Показано, что основной функцией клубочков является фильтрация плазмы крови, поэтому тесты, позволяющие выявить повреждение клубочков, будут тестами на изменение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

СКФ в каждом отдельно взятом нефроне определяется

1. величиной сосудистого кровотока,

2. градиентом гидростатического давления,

3. онкотическим давлением плазмы крови,

4. коэффициентом ультрафильтрации.

При росте каждого из этих показателей СКФ будет увеличиваться.

При снижении СКФ содержание таких веществ, как мочевина, креатинин и др., которые в норме выводятся почками, в сыворотке и плазме крови повышается. Однако повышение наблюдается только тогда, когда более половины ткани почек повреждено, что связано с высокой компенсаторной способностью интактных нефронов. Поэтому для выявления ранней патологии обычно пользуются клиренсовыми методами.

Клиренс или коэффициент очищения - это количество плазмы крови, которое очистилось от того или иного вещества за 1 мин. Если вещество не реабсорбируется, не секретируется и не метаболизируется в канальцах, а только фильтруется, клиренс является мерой скорости клубочковой фильтрации.

U

С = --------- x V (мл/мин)

Р

где С - клиренс,

U - концентрация вещества в моче,

Р - концентрация вещества в плазме крови.

V - минутный диурез в мл/мин,

Если вещество реабсорбируется, его концентрация в моче снижается и клиренс будет меньше СКФ (табл.8).

Если вещество секретируется, его концентрация в моче повышается и клиренс будет больше СКФ (табл.8).

Для соответствия клиренса СКФ в качестве определяемого вещества используют такое, которое только фильтруется. "Золотым стандартом" СКФ является клиренс по сахару инулину, который в организме млекопитающих не синтезируется, содержится в продуктах растительного происхождения, например, в топинамбуре. Инулин приходится пациентам вводить внутривенно, что не всегда удобно.

Таблица 8

Соотношение клиренса и скф

Процесс	Содержание в моче	Отношение к СКФ
Фильтрация	const	C = СКФ
Реабсорбция		С < СКФ
Секреция		С > СКФ

Реберг предложил в качестве определяемого вещества использовать креатинин, образовавшийся в организме самого пациента - эндогенный креатинин. Данный метод получил название пробы Реберга, хотя в последнее время его чаще называют клиренсом по эндогенному креатинину.

Клиренс является более ранним критерием снижения СКФ, чем уровень мочевины и креатинина, так как только после снижения клиренса до 60 мл/мин (норма 90-130 мл/мин) наблюдается повышение уровня креатинина.

Определение клиренса по эндогенному креатинину доступно любой лаборатории и широко используется в клинике. Однако креатинин секретируется в канальцах. При нормальной СКФ эта разница несущественна. При снижении СКФ канальцевая секреция креатинина значительна, а СКФ, определенная по креатинину, оказывается завышенной. При очень низкой СКФ часть креатинина, которая выделяется в канальцах, разлагается, что также влияет на результаты исследования.

Таким образом, для определения клиренса должны быть обоснованные показания. К числу последних отнесятся следующие:

1) Обследование потенциальных доноров почки для выявления возможных неявных нарушений функции органа.

2) Обследование пациентов с минимальными нарушениями почечной функции, когда другие более надёжные показатели находятся в пределах нормы вследствие хорошей компенсации нарушения здоровыми нефронами.

3) Определение дозировки и возможности использования нефротоксических препаратов. В ряде случаев в аннотации к лекарству указано, что при снижении клиренса до определенного уровня использование препарата не рекомендуется. При клиренсе выше критического, но ниже нормального, доза и время введения препарата назначается индивидуально, так как у пациентов с почечной патологией метаболизм лекарств снижен, а токсическое действие повышено.

4) Оценка функции правой и левой почки отдельно. В этом случае мочу катетером собирают из каждой почки в отдельную посуду, клиренс рассчитывают по каждой порции мочи, и результат исследования сравнивают с половиной нормы, или же результаты клиренса умножают на 2, моделируя ситуацию двух правых и двух левых почек. Метод используется редко.

При наличии радиоизотопной лаборатории более надёжные результаты получаются при выведении этилендиаминтетраацетата (ЭДТА), меченого радиоактивным хромом ⁵¹Cr. ЭДТА только фильтруется, но не реабсорбируется и не секретируется.

Для большинства больных с установленной болезнью рекомендуется оценка функция почек посредством серийных определений мочевины и креатинина.