- •II. Структура и функции почек.
- •1. Структура почек.
- •2. Основные функции почек.
- •3. Обмен воды. Понятие осмолярности.
- •Концентрация ионов в жидкостных компартментах.
- •2. Патофизиология почек. Образование мочи.
- •Клубочковая фильтрация плазмы крови
- •Канальцевая реабсорбция.
- •Секреция в канальцах.
- •Осмотическое разбавление и концентрирование мочи.
- •Ионный обмен в канальцах. Обмен натрия.
- •Физиологические эффекты ангиотензина II.
- •Обмен калия. Общие сведения.
- •Почечные механизмы гомеостаза калия.
- •Реабсорбция бикарбонатов и секреция протонов. Подкисление мочи.
- •Некоторые синдромы при заболеваниях почек и их лабораторная диагностика.
- •Острая почечная недостаточность.
- •Фазы развития опн.
- •Биохимические изменения в плазме крови при опн.
- •Лабораторные параметры, используемые для диагностики и лечения опн
- •Лабораторные показатели при различных формах опн
- •Хроническая почечная недостаточность (хпн)
- •Причины хпн
- •Метаболические последствия хпн
- •Нарушение функций органов и систем при хпн
- •V. Лабораторные тесты на повреждение нефрона
- •1. Тесты на повреждение клубочков
- •1.1 Клиренсовые методы
- •Соотношение клиренса и скф
- •1.2.Определение клиренса по эндогенному креатинину:
- •Пример расчета клиренса
- •1.3. Микроальбуминурия.
- •Классификация альбуминурии
- •1.4. Серийное определение уровня мочевины и креатинина крови
- •Мочевина
- •Дифференциальная диагностика азотемий.
- •Креатинин
- •Изменение концентрации мочевины и креатинина крови
- •2. Нарушение функции канальцев.
- •VI. Исследование мочи
- •1. Правила сбора и оформления анализа мочи.
- •2. Общий анализ мочи.
- •2.1. Физические свойства мочи
- •2.2. Химическое исследование мочи.
- •Реакция мочи при различных видах патологии.
- •Виды протеинурий.
- •Основные причины гипер- и гипогликемий и глюкозурии.
- •Содержание кетоновых тел в крови и моче.
- •Билирубин и уробилиноиды в моче при некоторых видах патологии.
- •Лабораторные критерии дифференциальной диагностии гемоглобинурии и миоглобинурии.
- •Возможные сочетания белка и цилиндров в моче.
- •3. Исследование мочи по Нечипоренко.
Нарушение функций органов и систем при хпн
Орган или система |
Нарушения |
Причины |
Нервная система |
Тремор, судороги, угнетение сознания (кома), периферическая сенсорная нейропатия |
Накопление уремических токсинов |
Система кроветворения |
Нормохромная нормоцитарная анемия Геморрагический диатез
Развитие инфекций |
Снижение гемопоэтина, уремические токсины Нарушение функции тромбоцитов уремическими токсинами Нарушение иммунной и фагоцитарной функций лейкоцитов |
Сердечно-сосудистая система |
Гипертензия, застойная сердечная недостаточность Атеросклероз Перикардит |
Задержка натрия и воды, выброс ренина Гиперлипидемия Уремические токсины |
Костная система |
Остеодистрофия
Остеомаляция |
Гипокальциемия, гипертиреоз, метаболический ацидоз Деминерализация кости |
Кожа и мягкие ткани |
Кальцификация мягких тканей, кожный зуд |
Гиперфосфатемия, уремические токсины |
Желудочно-кишечный тракт |
Тошнота, рвота Кровоизлияния слизистых, кровотечение |
Уремические токсины Нарушение функции тромбоцитов, артерио-венозные анастомозы |
Эндокринные нарушения |
Непереносимость глюкозы, резистентность к инсулину Снижение половой функции |
Видимо, ишемические токсины
Снижение тестостерона, эстрогенов |
Контроль за гемодиализом осуществляется по необходимым и достаточным лабораторным показателям: К+, Na+, Cl-, КОС, мочевина, креатинин, белок, глюкоза и др. Уровень уремических токсинов контролировать не удается, так как они не идентифицированы и нет доступных методов их определения. Об очищении крови от уремических токсинов косвенно судят по снижению содержания мочевины, креатинина и веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) с ОММ до 5000 Д.
Определение молекул средней массы в настоящее время широко используется для оценки синдрома эндогенной интоксикации. До сих пор неизвестно, какие же вещества конкретно отвечают за интоксикацию. Среди этих веществ называют аминокислоты, нуклеотиды, полипептиды и даже гормоны. Некоторые авторы пытаются разделить молекулы тем или иным способом и выявить токсические компоненты. Метод, предложенный Н.И. Габриэлян с соавт, наиболее простой, доступный и достаточно информативный. Он заключается в осаждении белков сыворотки крови 10% ТХУ и последующим определением поглощения света раствором в ультрафиолетовой области спектра при длине волны 254 нм. У здорового человека поглощение находится в пределах 0,3 ед. оптической плотности (ОП). Данный метод был предложен для пациентов с почечной патологией и показал хорошую корреляцию между состоянием пациента и уровнем средних молекул. Результаты научно-практической работы показали, что повышение ОП до 0,8 свидетельствует о высоком уровне интоксикации, а больше 1 - редко совместимо с жизнью.
Попытки использовать данный метод для больных с другими видами патологии, например, при патологии печени, не были столь обнадеживающими. Даже у пациентов с выраженной печеночной недостаточностью уровень МСМ редко превышал 0,6 ед. Данная ситуация становится понятной при рассмотрении основ патофизиологии. Почки - это орган, который по своей природе выделяет водорастворимые соединения. При осаждении белков ТХУ в супернатанте остаются низкомолекулярные гидрофильные вещества, т.е. те, которые могут легко выделяться здоровыми почками. При нарушении функции почек данные вещества накапливаются, вызывают интоксикацию, и по оценке лабораторных тестов поглощают свет указанной длины волны. При заболеваниях печени накапливаются, в основном, жирорастворимые вещества, которые в норме транспортируются альбумином, метаболизируются в печени и выводятся с желчью или мочой. В последнем случае печень путем конъюгации с глюкуроновой кислотой или другими соединениями переводит гидрофобные вещества, например, лекарства, аналогично билирубину в гидрофильную форму, способную выводиться с мочой. Поэтому при оценке печеночной интоксикации лучше пользоваться параллельно другими методами, например, методом определения общей и эффективной концентрации альбумина.
При заболеваниях почек бывает необходимо определять показатели кислотно-основного состояния и содержание электролитов. Данные вопросы представляют отдельную тему и выходят за рамки настоящего пособия. Однако некоторые замечания могут быть полезны.
У пациентов с повреждением почечной паренхимы наблюдаются различные виды метаболического (нереспираторного) ацидоза.
Определение концентрации ионов натрия может проводиться в сыворотке или плазме крови и разовой порции мочи.
Определение концентрации ионов калия может проводиться в сыворотке или плазме крови и суточной моче. Увеличение или снижение выведения калия за сутки может быть подтверждением диагноза гипер- или гипокалиемии соответственно. Иногда снижение выведения калия с мочой является более ранним диагностическим критерием гипокалиемии, чем снижение калия в сыворотке или плазме крови.