- •II. Структура и функции почек.
- •1. Структура почек.
- •2. Основные функции почек.
- •3. Обмен воды. Понятие осмолярности.
- •Концентрация ионов в жидкостных компартментах.
- •2. Патофизиология почек. Образование мочи.
- •Клубочковая фильтрация плазмы крови
- •Канальцевая реабсорбция.
- •Секреция в канальцах.
- •Осмотическое разбавление и концентрирование мочи.
- •Ионный обмен в канальцах. Обмен натрия.
- •Физиологические эффекты ангиотензина II.
- •Обмен калия. Общие сведения.
- •Почечные механизмы гомеостаза калия.
- •Реабсорбция бикарбонатов и секреция протонов. Подкисление мочи.
- •Некоторые синдромы при заболеваниях почек и их лабораторная диагностика.
- •Острая почечная недостаточность.
- •Фазы развития опн.
- •Биохимические изменения в плазме крови при опн.
- •Лабораторные параметры, используемые для диагностики и лечения опн
- •Лабораторные показатели при различных формах опн
- •Хроническая почечная недостаточность (хпн)
- •Причины хпн
- •Метаболические последствия хпн
- •Нарушение функций органов и систем при хпн
- •V. Лабораторные тесты на повреждение нефрона
- •1. Тесты на повреждение клубочков
- •1.1 Клиренсовые методы
- •Соотношение клиренса и скф
- •1.2.Определение клиренса по эндогенному креатинину:
- •Пример расчета клиренса
- •1.3. Микроальбуминурия.
- •Классификация альбуминурии
- •1.4. Серийное определение уровня мочевины и креатинина крови
- •Мочевина
- •Дифференциальная диагностика азотемий.
- •Креатинин
- •Изменение концентрации мочевины и креатинина крови
- •2. Нарушение функции канальцев.
- •VI. Исследование мочи
- •1. Правила сбора и оформления анализа мочи.
- •2. Общий анализ мочи.
- •2.1. Физические свойства мочи
- •2.2. Химическое исследование мочи.
- •Реакция мочи при различных видах патологии.
- •Виды протеинурий.
- •Основные причины гипер- и гипогликемий и глюкозурии.
- •Содержание кетоновых тел в крови и моче.
- •Билирубин и уробилиноиды в моче при некоторых видах патологии.
- •Лабораторные критерии дифференциальной диагностии гемоглобинурии и миоглобинурии.
- •Возможные сочетания белка и цилиндров в моче.
- •3. Исследование мочи по Нечипоренко.
Фазы развития опн.
Независимо от этиологии, ОПН проходит три фазы развития.
1 фаза начальных проявлений, обычно олигурическая. Фаза характеризуется азотемией, ацидозом, нарушением обмена воды и электролитов (Табл. 4).
Таблица 4
Биохимические изменения в плазме крови при опн.
Повышение |
Снижение |
Мочевина, креатинин Протоны Калий, фосфаты, магний Мочевая кислота, ураты |
Натрий Бикарбонаты Кальций |
Повышение мочевины и креатинина связано со снижением СКФ. Сниженная экскреция протонов и, связанное с нею снижение реабсорбции бикарбонатов, приводят к закислению крови - метаболическому ацидозу. Ацидоз вызывает повреждение клеток и поступление из клеток в кровь калия, фосфатов, уратов. Снижение СКФ вызывает повышение уровня этих веществ в крови.
Повышение концентрации калия наиболее опасно для жизни на начальной стадии ОПН, так как быстое повышение уровня калия может вызвать остановку сердца. Гиперкалиемия является одним из оснований для назначения больному гемодиализа, чтобы восстановить совместимый с жизнью уровень калия.
Задержка фосфата из-за снижения СКФ и утечка внутриклеточного фосфата приводят к гиперфосфатемии, которая через снижение кальцитриола и партиреоидного гормона приводит к гипокальциемии. Уровень магния повышается из-за снижения выведения.
Начальная фаза составляет 5-12 дней. В олигурической фазе наблюдается выделение небольшого объема концентрированной мочи высокой плотности с протеинурией и возможным кратковременным высоким содержанием белка (сравнимым с плазмой крови).
2 фаза - полиурическая или фаза диуреза. В этой фазе СКФ и диурез возрастают, объем выделяемой мочи может превышать 5 л/сутки. Повышение объема мочи связано, с одной стороны, с повышением СКФ, с другой стороны, со снижением реабсорбции воды и растворенных в ней веществ в канальцах. Хотя клубочки и канальцы неразрывно связаны между собой, восстановление функции канальцев происходит медленнее, поэтому состав мочи близок к безбелковой части плазмы крови, и функция почки не восстанавливается. В диуретической фазе уровень калия снижается в первые дни, а содержание мочевины и креатинина - только к концу второй фазы. Ацидоз сохраняется до полного восстановления функции канальцев, может наблюдаться гиперкальциемия.
Длительность фазы зависит от тяжести поражения, и, в среднем, составляет 5-10 дней.
3 фаза восстановления. Клетки почечных канальцев постепенно регенерируют, функции нефронов восстанавливаются, диурез нормализуется, и нарушения почечной функции исчезают.
Пациенты, пережившие острую олигурическую фазу, обычно выздоравливают, однако у них сохраняются остаточные расстройства функции почек, которые обычно не обнаруживаются с помощью простых лабораторных тестов. ОПН, как правило, обратима, что, видимо, связано с тем, что архитектоника почки, как правило, не изменена.
Лабораторные параметры, используемые для диагностики и лечения опн
1. Определение концентрации мочевины в крови и моче.
2. Определение концентрации креатинина в крови и моче.
3. Определение концентрации мочевой кислоты.
Определение содержания электролитов (К+, Na+) в крови и моче.
Оценка кислотно-основного состояния (КОС).
Оценка уровня интоксикации.
7. Измерение осмоляльности мочи.
8. Измерение белка в моче.
9. Микроскопия осадка мочи.
На основании измеренных параметров можно рассчитать ещё несколько параметров:
а) отношение мочевина/креатинин
от 48,5 : 1 до 80 : 1 в ммоль/л
от 12 : 1 до 20 : 1 в мг/л;
б) экскретируемую фракцию натрия (FENa)
FENa = UNa x PKP / UKP x PNa , где
UNa – концентрация Na в моче UKP – концентрация креатинина в моче
PNa – концентрация Na в плазме PKP – концентрация креатинина в плазме
Натрий и креатинин должны быть измерены в одних и тех же единицах. N = 1%
На основании полученных данных в некоторых случаях возможна дифференци-альная диагностика преренальной и ренальной форм ОПН (Табл. 5, 6).