Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
431
Добавлен:
27.04.2015
Размер:
5.19 Mб
Скачать

Медицинский паспорт

1. Фамилия И. О.:__________________________________________________

2. Пол: Муж. Жен. 3. Дата рождения: _____ __________________ ________

Число месяц год

4. Адрес: _____________________ ул. _________________________________

дом _____________ корп.___________ кв. __________

5. Страховой полис: серия _______________ №_________________________

Наименование страховой организации_________________________________

6. СНИЛС: ________________________________________________________

7. Наблюдается поликлиникой________________________________________

8. Телефоны необходимых подразделений______________________________

__________________________________________________________________

9. Амбулаторная карта №___________________ № участка________________

10. Ф.И.О. участкового врача (врача общей практики/семейного врача)_____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сигнальные отметки

Группа крови и Rh-принадлежность крови: ____________________________

Лекарственная непереносимость:_____________________________________

___________________________________________(указать, на какой препарат)

Аллергическая реакция ______________________________________________

Результат диспансеризации/профилактического осмотра

  1. Группа здоровья

Вид

медицинского осмотра (Д/ПО)*

Годы

2013

2014

2015

2016

2017

Дата

Группа здоровья

Подпись врача

* Примечание: Д - диспансеризация, ПО – профилактический осмотр

      1. группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

      1. группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

      1. группа здоровья - граждане, имеющие заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.

Соседние файлы в папке приказы