Задача № 107

1.Диагноз:ДЖВП по гипокинетически-гипотоническому типу

2 анамнез, клиническое обследование,УЗИ

дуоденальное зондирование, лабораторн методы.

Хронический холецистит,ЖКБ,хронический гастродуоденит,лямблиоз,глистная инвазия.

3.Этиология:

-нейро-циркуляторн.дисфункция

-после острого вирусного гепатита

-конституция(вегетативная дистония и малоподвижный образ жизни)

-неврозы

-пищевая аллергия

-воспалительная хроническая патология ЖКТ

-паразитозы

-наследственная предрасположенность

-отравления

-эндокринные заболевания(ожирение,СД,тиреотоксикоз)

Патогенез:

нарушение функциональногонарушение неврогенной регуляции гепатоцита

состояния мышечн.стенки <-- (дисхолия состава желчи) При патологии 12пк и тонкой кишкинарушение состава желчи в кишечникеснижение бактерицидных свойств кишки дисбактериоз дискинезияинфициров желчипузырный рефлюкс (заброс кишечного содержимого)холецистит

При тонуса СНС-гипотоническая ДЖВП.

При тонуса ПСНС-гипертоническ ДЖВП.

4.а-ВСД;б-отягощенный генеалогический анамнез;в-женский пол.

5.*дуоденальное зондирование, микроскопия желчи(лямблии).

*холецистография(по показан при ЖКБ)

*кал на я\глист,лямблии

6.диета-стол №5(химически,механически, термически щадящая). Продукты, обладающие желчегонным действием (сливочное, растительное масло,сливки, сметана,яйца),с повышенным количеством клетчатки-фрукты,овощи,черный хлеб; рефлекторно стимулирующ эвакуаторную функцию кишечника и желчного пузыря Прием пищи=5-6р\сут,больше в первой половине дня=50-60%.Ужин за 2-3часа до сна.Исключить эксраактив вещества, тугоплавкие жиры.Диета на 1год,при сохранении болей-до 2лет.

-желчегонные(холекинетики-сульфат магния,холеретики-аллохол).

-нейротропные стимуляторы-женьшень,элеутерококк,кофеин,фипс,алоэ.

-тюбажи по Демьянову(2-3р\нед)

-физиолечение(гальванизация,грязелечение)

-ЛФК тонизирующего типа

-минеральные воды-высокой и средней минерализации,комнатной t(сульфат магниевые,натриевые 3р\д по 300мл.

7.Диспансерное наблюдение:наблюдение педиатром не менее 2лет,при выраженном клиническом обострении,стационарное лечение 10-14дней,затем санаторий. Вакцинация в ст.ремиссии через 6мес,через 3-6мес-зондирование.При условии выписки с полной ликвидацией холестаза,дисхолии и моторной функции желчного пузыря. Санация очагов хронической инфекции.

8.Если после стандартной холекине тической пробы опорожнение желчного пузыря произошло менее чем на 40%-гипокинезия.

9.Усиление эхогенности на УЗИ орг.бр.пол. м.б. за счет внутрипеченочного холестаза

10.-болезненность при поколачивании ребром ладони по пр.реберной дуге.

11.за счет затрудненного отделения желчи, меньшее её количество поступает в кишечникмало стеркобилинакал светлее.

12.ОАК:в норме.Относительный нейтрофиллез,лимфопения.

13.Имеется.(конституциональная)

14.в пределах нормы.

Задача № 108

1.DS: Хронический холецистохолангит в ст.обострения. Сопутств:Хр.антральный гастрит

2.-ЖКБ,гастрит,гастродуоденит,острый живот (панкреатит,язвен.болезнь,аппендицит),НЯК

3.*инфекционно-бактериальная,реже-вирусная (аденовирусы,стафил,стрептококк,энтеровир):

*неинфекц-дуодено-билиарный рефлюкс холецистит(при гопотонической дискинезии).

*паразитозы,*аллергич

4.*холецистография-биох.и микроскопия.

*б\хим крови,белковый спектр

*дуоденальное зондирование,исследование желчи,посев на флору

*амилаза крови и мочи

*УЗИ поджелудочн.железы

5.Лечебное питание-стол№5.Прием пищи 6 раз,б:ж:у-колораж по возрасту (термич, механич,химич щадящая).Паровая обработка продуктов.Жиры легкоусвояем (растит и слив масло) .Липотропные прод (яичный белок, творог, треска) Исключить жарен, копчен, солен. Рекоменд фрукты, овощи (желчегон, повышающие аппетит).В течение года-стол№5 и в ремиссию.На 2году при отсутствии болей и диспепсии-расширение диеты.Если есть сопутствующая патология-коррекция диеты.

6.Лечение обострений-госпитализация,режим.

*антибиотики.Курс 7-10дн. +витамины,бактисубтил.

Посев желчи на чуствительность. Ампиокс,гентамицин,цефалоспорины-без посева.Никодин,фуразолидон после антибакт.в-в.

*при обнаружении лямблий-метронидазол, фуразолидон,тинидозол.

*профилактика камнеобразования-урсофальк на ночь 10мг\кг,холосас

*желчегонные-холецистокинетики-сульфат магния,сорбит.

-спазмолитики-но-шпа, папаверин, платифиллин.Тюбажи с ксилитом или сорбит

*минеральные воды на 1-1,5мес(комнатной т-ры ессентуки №4)

7.Отвод от прививок на 6мес.Первый год-гастроэнтеролог 2р\год,педиатр 1р\квартал, ЛОР+стоматолог 2р\г,зондирование 2р\г,УЗИ орг.бр.пол. 1р\г,холеграфия,б\хим крови-по показаниям.

Второй год:гастроэнтеролог-1р\г,педиатр 1р\г,зондирование,УЗИ 1р\г.Б\хим крови,холеграфия-по показаниям.

Третий год: гастроэнтеролог, педиатр, ЛОР,стоматолог,УЗИ-1р\г.Зондирования нет.Наблюдается до 14лет.

8.Течение заболевания хроническое.На данный момент-обострение,но органического поражения печени нет.Способствовали:*отягощен генеалогич анамнез,*перенесенное ОКИ,*нерегулярное питание,*не было своевременного лечения(клиника возникла за 2нед)

9.Имеется.

10.Возможно,погрешности в диете или нервное,физическое перенапряжение.

11.Сосудистые звездочки-печеночные знаки_признак хронического процесса

12.см зад№107,п10

13.лейкоцитоз,нейтрофилез,повыш СОЭ

14.норма

15.говорит о цитолизе,наличии острого процесса

ЗАДАЧА № 109

1.Диагноз:калькулёзный холецистит,фаза обострения.

Осложнения:ЖКБ,типичная форма, 3стадия(макрокалькулез),хр.панкреатит.Обоснование:На основании жалоб больного (на боль в животе в правом подреберье, иррадиации в правую лопатку,пояснин .область),тошноту,многократную рвоту съеденной пищей.Боли через 15мин после завтрака.Стул периодически обесцвечен.Из анамнеза заболевания-отягощен.генеалогич анамнез по патологии ЖКТ(матер.линия) .Из данных объективного обследования-кожа и склеры субиктеричны,при пальпации дефанс в правом подреберье, болезнен,увеличение размеров печени, +симпт.Мерфи,Ортнера,Френикус-симпт. ОАК-лейкоцитоз,нейтрофилёз со сдвигом влево,увелич.СОЭ; в ОАМ-желчные пигменты +++;б\хим ан.крови-повышение АСАТ,АЛАТ,ЩФ,диспротеинемии.УЗИ ОБП-хр.холецистит,хр.панкреатит.

2.ДЖВП,обострение хр.гастрита, гастродуоденита,панкреатит,аппендицит, пиелонефрит

3.Этиопатогенез:*нарушение состава желчи(дискразия),сгущение;*застой желчи;*воспаление(холецистит).

1)В норме стабильное соотношение желчных кислот к холестерину=25.Если снижено до 13-холестерин выпадает в осадок(это могут спровоцировать нарушение питания(жирная пища, недостаток витаминов),эндокринная патология(ожирение,СД),инфекции(гепатит),гемолитические желтухи,холестерин выпадает в осадок при снижении РН до 6 и менее(норма=7,4).

2.При застое желчи повышается концентрация билирубина и холестерина в 10-20раз,[ ]белка, слущивание эпителия.

3.инфицированиеснижение РНжелчикристализация билирубина

4.*отсутствие своевременного лечения-приступ 7мес назад;*погрешности в диете или эмоциональная напряжение, физическая нагрузка;*недооценка отягощенности по семейному анамнезу;*не было настороженности;*инфицир-ние вирусное,бак-ное.

5.Погрешности в диете; нервно-эмоциональн или физическое напряжение

6.лейкоцитоз со сдвигом влево,увелич СОЭ(хар-но для воспалит-го процесса).

7.Диспротеинемия,повышение альфа2 и гамма-глобулинов,сниж.бэтта-глобул.Цитолиз  АЛАТ, АСАТ, ЩФ. Экскреция-повыш.общего и прямого билирубина.

8.УЗИ-в печени картина холестаза,желчный пузырь-холецистит калькулезный,хронический панкреатит.

9.Дуоденальное зондирование:желчь на лямблии,микроскопия;холецистография.

Кал на я\глист,лямблии.

10.Обострение-госпитализация в стационар.Режим постельный на период обострения.

Диета=4-6раз,стол №5.Б:ж:у по возрасту.Принципы-см.зад№107,п.6.

При желчной колике-0,1%р-р атропина внутрь по ½ капли\год жизни на прием(экстракт белладонны-1мг\год).

Спазмолитики-но-шпа,папаверин баралгин,платифилин,тепло на область желчного пузыря.Витамины А,В,С,Е

Антибиотики(на чувствительность цефалоспорины,ампиокс,гентамицин.10дн)

Литолитические средства:хенофальк 55мг\кг\сут;урсофальк 10мг\кг\сут.

В ремиссию минеральные воды,ЛФК(ограниченные нагрузки).

11.Гастроэнтер 1год 2раз(3мес),затем 1р\г ЛОР и стоматолог 1год 2раза,2год-1р\год.

12.Экстракорпоральная литотрипсия-камень не более 3см.в диаметре.3камня по 1см.в диаметре,нет лихорадки,нормал. сократительная функция жел.пузыря.

Неосложненые формы-лапароскопически.

Операция:-нет эффекта от литолитических лек.преп.

-панкреатит

-прогрессирующее ухудшение в б\хим ан.крови

-частые приступы,нефункционирующий желчн.пуз.

Осложнения:эмпиема желчн.пуз,гангрена,перфорация

13.Лапароскопическ.метод.Открытый операцион.способ.Экстракорпоральная литотрипсия(ударно-волновая).Чрескожно-трансгепатич.холелитиаз

14.*холестерино-пигментно-известковые;*холестериновые(чаще всего у детей);*пигментные(билирубиновые).