ЗАДАЧА № 102

1.Диагноз: Язвенная болезнь 12-пк(язва луковицы),активность 1ст,впервые выявленная,неосложненная,фаза обострен.

Сопутствующее:хронический гастрит(типа B),дуоденит,фаза обострения,секреторная функция нормальная,кислотообразующая функция в стадии декомпенсации,Hp-ассоциированный.Реактивный панкреатит.

2.Дифференциальный диагноз:

-гастрит (язвенноподобное течение) клиника как при ЯБ – боли через 1,5-2 часа после приема пищи(поздние), ночные; рвота,приносящая облегчение.Боли уменьшаются после приема пищи (мейнингамовский ритм).М.б. изжога отрыжка кислым.Аппетит хороший.

-холецистит :боль в правом подреберье, тошнота,рвота,тяжесть после приема жирной пищи.Клинич симптомы (френикус) Ортнера, болезненность т. желчн пузыря (Менделя)-справа;м.б. желтуха.

-панкреатит :рвота,боли опоясывающего характера,бледность,акроцианоз,холодный липкий пот,м.б. желтуха.Симпт. Мейо-Робсона – в левом реберно-позвоночном углу;Бергмана-боль при постукиванию по левому подреберью;Керте-болезненность и напряжение мышц эпигастрия. амилаза мочи.УЗИ органов брюшной полости.

-симптоматические язвы: *стрессовые-физические,психо-эмоциональные травмы;

*ЧМТ-язва Кушинга ; *при ожогах, отморожениях ; *при приеме НПВС, ГКС, цитостатиков,резерпина.

Ишемия слизистой->мощный выброс катехоламинов

- гепатогенные:при циррозе печени и хр.гепатите(в желудке чаще чем в 12-пк).Нарушение кровотока в воротной вене,нарушение инактивации гистамина в печени,трофические и микроциркуляторные расстройства,заброс желчи в желудок.Стерт клиника,торпидное течение.

- панкреатогенные :панкреатит(язва чаще в 12-пк).Бикарбонаты поступают в кишечник при увеличении высвобождения кининов, гастрина. Боль связанная с приемом пищи.Течен упорное,но осложнен редки.

- эндокринные : СД – «ангиопатия» в желудке.Малосимптомный,осложняется кровотечением

3.Этиопатогенез:

Этиология:

1-наследственная предрасположенность

2-Hp-инфекция

3-алиментарные факторы

4-нервно-психические факторы и сопутствующие заболевания

Патогенез:нарушение равновесия факторов защиты и агрессии.

Защита :

1.резистентная слизистая

а.защитн.барьер(бикарбонаты)

б.актив.регенерация

в.достат.кровообращение

г.слой защитной слизи

2.антро-дуоден.кислотный тормоз

(закрытие привратника)

Агрессия

1.гиперпродукция HClи пепсина

а.гиперплазия функцион.клеток б.гиперпродукция гастрина

в.гиперпродукция слизи

2.травма слиз.оболочки

3.нарушен эвакуации:содержимого желудка и гастродуод.моторики.

Нет язвынормаязва

Язва:усиление факторов агрессии-ЯБ 12-пк

Снижение факторов защиты -ЯБЖ .

4.Hp-спиралевидная Гр- палочка,тропная к поверхности эпителия антрпльного отдела желудка.Заражение в семье происходит контактным путем(ложки,поцелуи),через зонды,ФГ-скопы.

5.Диагностика:

- анамнез –течение,весеннее-летние обострения,боли,мойненг.ритм.Чем больше кислотность ,тем ниже боли.

- эндоскопически-лимфофолликулярная гиперплазия,приподнятые края эрозии,очаговая гиперемия.

*гистология-биопсия

*ph-метрия – норма или повышена

- специальные методы:

1.инвазивные (биопсия слизист желудка)

-гистологическое исследование(окраска по Грамму,синим)+бактериоскопия

-бактериологический метод-культиви рование Hpна специальных средах-посев на неселективные(агар Колумбия) и селектив среды(содержещ ванкомицин,полимиксин), при температуре 37град,влажности 98% 3-10суток.Колонии-каплевидные или прозрачные пленки-окраска по Грамму-Гр- палочки изогнутые.Индикаторы в среде меняют цвет,т.к. образуются продукты гидролиза мочевины уреазойHp.

2.неинвазивные:

-иммунологические:

*серологич ИФА(кровь-латекс агглютинин)

*иммуногистохимические (в гистологичес препарате иммунн маркеры, флюоресценц

-молекулярные –ПЦР

-основанные на уреазной активности Hp,уреазные тесты с биоптатом желудка

-дыхательн тесты с мочевиной меченой С/С

6. Сущность дыхательного теста с мочевиной,меченой С/С

При Hp-инфекции в желудке(слизистой) увеличивается количество уреазы,что приводит к разложению мочевины меченой С/С ,образуется СО или СО ,достигает кровен.тока легких и выводится.

С-определяется газовым хроматомасс-спектрометром

С- -частицы-сцинтиграфически,счетчиком.

7.Эндоскопические признаки Нр:

Преимущественно поражает антральный отдел желудка и 12пк(луковицу).Характер поражения-очаговая или диффузная гиперем слизистой,отек,гипертроф складок, м.б. эрозии с приподнятыми краями.

8.Морфологические изменения:воспаление гистологически проявляется инфильтрацией лимфоцитами и плазмоцитами(местная реакция иммунной системы).При обострении-миграция клеток нейтрофилов, эозинофилов,лимфоцитов,базофилов (Нр-смешанная инфильтрация с полиморфными изменениями).Язва-дефект слизистой оболочки округлой формы, вплоть до мышечной оболочки с отечнами гипере мирован краями,на дне м.б. белый(фибрин) налет,видны сосуды.

9. кислотообразующая функция определяется по результатам ph-метрии, реогастрографии .

Норма: натощак >5лет 1,7-2,5 . Пр.гистамин 1,5-2,5.У больного(в нашем случае) 2,4; 1,4.

-кислотонейтрализующая fопределяется по реакц,кислот-ть антр.отдела.

Норма -ph>5.phтела; -phантрума не больше 2ед.

У больного натощак 1,2 ! 2,4

Гистамин 2,8 ! 1,4 Снижена кислотонейтрализующая функция

10.УЗИ: перегиб желчного пузыря, реактивный панкреатит.Позволяет обнаружить осложнение ЯБ –кровотеч, перфорацию и сопутствующее поражение органах брюшной полости (печень,селез)

11.ОАК-без патологии,т.к. течение болезни неосложненное,соотв.заболеванию(при кровотечении-анемия,при перфорации-увеличение СОЭ,лейкоцитоз,сдвиг влево)

12.режим свободный.Диета-стол №1-механическое,термическое,химическое щажение слизистой.4-5р/день без голодных промежутков.Нельзя-острое,соленое, копченое,крепкий чай, кофе, сухомятку, консервы.Рекомендуется-каши, кисели, пюре,молоко,слизистыесупы.Увеличение белков,витаминов,фруктов.

Кровотечение-диета Мейленграхта-жидкая, мазеобразная,богатая белками, солями, вит

Базисная терапия-нормализация защиты и уменьшение агрессии.

-антациды-нейтрализуют HCl,антипепсиногенная активность,связывают желчные кислоты.Лучше невсасывающиеся.

Альмагель,фомфалюгель,маалокс -5-6р/ден через 1 и 3 часа после приема пищи и на ночь.Курс 4-6недель.

-селективные М1-холинолитики. Гастроцепин ½-1 табл. 2раза за 30мин до еды.С антацидами их дают 3-4р ч-з 1час после еды.Курс 4-6нед.

-Н2-гистаминоблокаторы(2,3 покол). Ранитидин 150мг 2р/день на ночь, фамотодин 40мг 1р/день.Начинают назначение в полной дозе на 2-3неделе с последующей постепенной отменой,сначала ½ дозы,,а ч-з 1-2нед-полностью.

-ингибиторы Н2,Na-K-АТФазы Омепразол(омез)-антисекреторное лек.в-во,действует на уровне протоновой помпы,обкладочн.клетки и подавляет возд-вие на АТФазу по 20мг(1кап) утром или на ночь 2-3нед.

-пленкообразующие(защитный слой), уменьшают обратное всасывание Н :

*Де-нол(преп висмута) 1таб 3-4р за 30мин до еды и на ночь.Курс 3-4-6нед. *Вентер(Alс полисульф.сахаразой,на пов-ти язвы образуется комплексное соединение с белком(пленка) по 1таб 3р\день за 30мин до еды.Курс 4-6нед.

-простагландины –повышают выработку бикарбоната,улучшают КЩР по 200мг 3р\день до еды и на ночь.Курс 4нед.

-Нр-эрадикация-необходима обязательно.

-Для нормализации моторики :мотилиум 1мг\кг-разовая доза 3р\день за 30мин до еды;координакс 0,4-0,5мг\кг\сут.

-На ночь седативные травы.

-сан-курортн лечение-минеральная вода,углекислые ванны,бальнеолечпние ,грязи на эпигастр зону и др.

13.Схеме лечения.Для эрадикации Нр тройная терапия подходит в данном случае.Двойная-при повышенной кислотности желудка.Квадротерапия-при эрозивном гастрите.

Де-нол 1таб(120мг) 3-4р\д за 30мин до еды.;амоксициллин 15мг\кг\раз 3-4р\д; метронидезал 15мг\кг в 3према после еды.курс 2нед. АБ-?рокситромицин-иммуномодулирующее действие.

14.Эрадикация Нр-предотвращение распространения и полное уничтожение, выведение из организма инфекции.1этап-схема(тройная терепия )7-10-14дней;2этап-заживление язвенного дефекта 3нед.

15.эрадикацию необходимо проводить при первичном выявлении язвы,второй курс не ранее 4месяцев по другой схеме лечения. Оценка-через 4нед после медикаменозного курса.Необходимо соблюдать режим, диету, аккуратно выполнять назначенную схему.

ЗАДАЧА№ 103.

1.Диагноз: ЯБ 12-пк(язва луковицы),1,фаза обострения,тяжелое течение,Нр-ассоциированная.Зажившая язва передней стенки 12-пк.Осложнения:дуоденальное язвенное кровотечение, постгеморрагическ анемия средней степени тяжести. Сопутствующие-реактивный панкреатит, перегиб желчног пузыря средн трети.

2.На основании анамнеза-боли в течение 2.5лет в эпигастральной области утром натощак, купируются приемом пищи, отягощенная наследственность.Жалобы больного на утомляемость,слабость в течение последней недели,сонливость в последние 2дня, головокружение, кратковрем потеря сознания,темный стул. Данные объективного обследования-болезненность в пилородуоде нальной зоне в точке Дежардена,Мейо-Робсона;снижение АД, повышение ЧСС,шум волчка и хлопающий тон.Лабораторно-инструментальные анализы-гипохромная, гиперрегенераторная постгеморрагич анемия,в биохимич анализе крови-повышение ферментов; кал на скрытую кровь-положителен; ЭФГДС, биопс на Нр-+,данные УЗИ орг-в брюшн полост

3.~При обнаружении язвы-диф диагностика со всеми язвами: ГКС;НПВС; панкреатогенные, эндокринные; гепатогенные; с-м Золлингера (гастринома), Панкреатит, Холецистит

Гепатит(язвенноподобное течение)

4.при поступлении на первый план выходит язвенное кровотечение и связанное с этим тяжелое состояние

5.Экстренные диагностические мероприятия сводятся к проведению эндоскопического обследования,ЭФГДС,кал на скрытую кровь,коагулограмму

6.Ребёнок должен находиться на лечении в отделении гастроэнтерологии.Можно проконсультировать у невролога(стрессовый фактор играет большую роль в развитии заболевания).ЛОР,стоматолог-для санации очагов хронической инфекции.

7.Признаками кровотечения из разных отделов ЖКТ явл :

-кровавая рвота(кофейной гущей,алая кровь)

-дегтеобразный стул(мелена)

-ухудшение общего состояния вплоть до коллапса

-напряжение брюшной стенки

8.В ОАК:снижение эритроцитов,гемоглобина,цветного показателя.Гематокрит-в норме,ретикулоц-5%.

Постгеморрагическая анемия ,средней тяжести,гипохромная,гиперрегенераторная

9.Чтобы исключить подозрение на развитие ДВС-синдрома,определить изначальные возможности свертывающей системы крови.Если недостаточная свёртываемость, необходима заместительная терапия

10.У ребёнка нет патологич.сдвигов крови,то дополнит.гематологическое обследование необязательно.Можно повторить ОАК после начала лечения,и в динамике.

11.Иследование проводят в течение 3-5дней,на это время из рациона больного исключают рыбу,мясо,зелень и назначают молочную диету.Иначе можно получить ложно+ результат. Нельзя в это время принимать препараты железа.

При проведении анализа кала на скрытую кровь посуда(предметные стёкла,пробирки) и реактивы должны боть химически чисты,иначе возможны ложноположит.результат.

Проба Грегерсена;пиримидиновая проба;проба Адлера(бензидиновая проба)-расщепление Н2О2 пигментами крови,изменяется цвет бензидина:зеленый->тёмно-синий

12.УЗИ:печень без патологических изменений,перегиб желчного пузыря,без воспалительных процессов.Выражен воспалительный процесс в желудке обусловленный Нр.Отмечается реактивный панкреатит.

13.1-Остановка кровотечения-эндоскопический метод(скобки),в/в аминокапроновая к-та,CaCl,викасол в/м

2-ликвидация последствий-лечение анемии,переливаниеEr-массы,плазмы,препар железа

3-схемы противоязвенной терапии,эрадикация Нр-кларитромицин,метронидазол.

4-регенерирующая терапия:витамины,солкосерил

14.кровотечение из верхних отделов ЖКТ:

Из пищевода-применение пищеводного зонде Блэкмера(на 24часа,возд.выпуск.через каждые 5-6часов,или держат 6часов); склерозирующая терапия эндоскопический метод; в\в введение вазопрессина 10-20ЕД в 100мл 5%глюкозы,соматостатин 250мг в течение 5мин.

Из желудка – симптом Мэллори-Бейсса. Эрозии лечат-ранитидин в\в 50мг,в\в квамател,сусп сукральфат.При отсутствие эффекта-гастроэктомия

15.Антисекреторные препараты:

а)Н2-гистаминоблокаторы

1пок-циметидин(не применяется,т.кю 1поб.эфф)

2,3пок-ранитидин,фамотидин.Всего 6поколений,но остальные в педиатрии не опробированы.У 2,3 поколений побочные действия редки-м.б. головные боли,головокружения.

б)Ингибиторы Н,К-АТФазы(протоновой помпы).Омепразол(угнетает секрецию HCl,у детей ограничен в применении-частые поб.эффекты-головные боли,понос, запоры, метеоризм

в)М-холинолитики.Гастроцепин(снижает HClи пепсин,повышает выработку слизи,инактивирует дейтвие гастрина.Не оказывает побочн действ в обычн дозировках

16.Схемы антиНр-терапии(2,3,4х схемы):

А)3-я схема:де-нол1 таб(120мг) 3-4р\д за 30мин до еды +антибиотик:кларитромицин 15мг\кг,сумамед 10мг\кг+метронидазол(трихопол) 15мг\кг\сут в 3приема после еды.курс 2нед,назначается при нормальной секреции желудка

Б)2-я схема :блокатор Н,К-АТФазы(омепразол) на ночь 1-2мг\кг\сут в 3приема+антибиотик(амоксициллин по 50мг\сут в 3приема,сумамед или кларитромицин

В)4-я схема:омепразол+де-нол+антибиотик(кларитромицин,амоксициллин,сумамед)+метронидазол(трихопол).

Курс 7дней,при эрозивных процессах с повышенной секрецией

17.Нуждается в терапии ферментами не содержащими желчь(панкреатин,мезим-форте,панцитрат,креон),т.к. у ребенка имеется реактивный панкреатит.По 1 табл 3р\д во врем еды

18.-гастроэнтеролог через 6мес

-участков педиатр:1год-4р\год;2 год-2р\год.Диспансеризация до перехода во взрослую поликлинику.Проведение контр-диагн ФГДС,анализов на Нр

-ЛОР и стоматолог 2р\г.

Протоворецидивное лечение осуществляется непрерывно в течение года.Диета!

*средства,уменьшающие кислотно-пептический фактор:де-нол каждый квартал по 10дней

*средства,повышающие регенерацию_солкосерил 1мл в\м 1р\д №10

*улучшение моторики ЖКТ-мотилиум,кординакс

*седативная терапия-пустырник,валериана.

В ремиссию-физиотерапия.

ЗАДАЧА № 104

1.Диагноз:Первичный хронический антральный гастрит,Нр-ассоциированный,ст.обострения.

Сопутствующие:перегиб желчного пузыря в области шейки

Обоснование:*Первичный процесс,т.к. заболевание экзогенно обусловленное.Ранний перевод на искусственное вскармливание,несоблюдение режима дня,большин перерывы между едой.*Хронический-т.к. заболевание протекает в течение 7лет,Нр-чаще всего вызывает хроническую форму гастрита.

*Антральный-эндоскопически выявлено Нр-обусловленное поражение желудка.

*Гастрит-на основании жалоб на боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне при глубокой пальпации.ФГДС-признаки поражения Нр антрального отдела,положительная биопсия и уреазный дыхательный тест.

*Нр-ассоциированный-эндоскопически

*Стадия обострения-т.к. выражен болевой синдром,диспептический синдром,симптом интоксикации.

*сопутствующее-по данным УЗИ органов брюшн полости.

2.-сбор анамнеза

-клиническое обследование

-УЗИ орг. бр.пол.

-функциональные методы:*оценка кислотности(желудочное зондирование,внутрижелудочнаяph-метрия,реогастрография); *оценка моторной функции(ФГДС-рефлюксы,нарушение функции сфинктеров)

3.Нр-спиралевидная Гр- изогнутая палочка,тропная к поверхности эпителия антрального отдела желудка.Заражение происходит в семье контактным,фекально-оральным путем; ятрогенным (эндоскопы, зонды) путём.

Сначала заселяется антральный отдел,затем возможно распространение на тело и 12-пк.Нр размножается на поверхности эпителия в слое покровной слизи,где передвигается,активно размножается и выделяет факторы вирулентности: ферменты(муциназу,каталазу,уреазу,фосфолипиды А,протеазу).Токсины-оказывают вакуолизирующий,ульцерогенный эфф.

Нр производит уреазу->гидролиз мочевины->NH3+CO2->защелачивание среды вокруг микроба->повышениеphна поверхности эпителия->Н+ ион начинает двигаться из желудка в клетки->повышение выработки гастрина и повышениеHCl(стимул.G-клеток): нормальная или повышенная секреция желудка. Невовлеченность Нр во внутреннюю среду организма не даёт возможности полностью вывести микроб с помощью иммунных механизмов.Течение хроническое волнообразное с тенденцией к прогрессированию и распространению процесса,т.к. идет закисление12-пк ->повреждение эпителия->метаплазия по желудочному типу->образование эрозий.

Нарушение ВНД и дисмоторика верхнего ЖКТ ведет к нарушению работы желчевыделителных путей,поджелудочной железы->развивается ДЖВП,панкреатит.

4.симптом Менделя-«молоточковый симптом»-появлениеболезненности при нанесении отрывистых ударов согнутыми пальцами по эпигастральной или пилородуоденальной зоне.Симптом положит. при вовлечении в патологический процесс пристеночного листка брюшины.

5.Экспресс-диагностика Нр основана на его способности расщеплять мочевину наNH3 и СО2,под действием ферментов уреазы(дыхательный уреазный тест,гистожимический уреазный тест)

6.2,3,4-х терапия.

7.Диета по Певзнеру.Стол №1(протертый).Пища механически,химически ,термически щадящая.Регулярный прием пищи,желательно в одно и то же время,не реже 4-5р\день.Питание полноценное,с достаточным количеством белков,витаминов,микроэлементов.Исключить грубую клетчатку,баранину, свинину,жареное, грибы,черный хлеб,кофе,шоколад,крепк чай, газированную воду,жвачку,свежую выпечку.

При повышенной секреции нельзя наваристые супы,кислые соки и фрукты.Можно молоко и молочные продукты,разваристые каши(стол№1).

При пониженной секреции можно бульоны,супы,овощные салаты,кислые соки,кисломолочные продукты(стол№2)

8.*тройная терапия.:де-нол 1таб(120мг) 3-4р\д за 30мин до еды+антибиотик-кларитромицин 15мг\кг\сут+метронидазол 15мг\кг\сут в 3према после еды.Курс 2нед.

Оценка эффективности не ранее 6нед после окончания лечения.Необходимо использовать min2 из диагностических методов(бактериологический,морфологический,уреазный,ИФА),надо исследовать не менее 2-х биоптатов,один из тела желудка,другой из антрума.Секреция не исследуется,предполагается норма(если принимать омепразол на нач.2нед 1-2мг\кг)

*улучшен обменных процессов в слизистой: витамины гр.В-230мг 1р №10; карнитина гидрохлорид-20% по 20-40кап 3р\д в теч 1месяца(мембраностабилизатор,анаболик)

*седативные препараты-пустырник,валериана

*физиолечение и сан-курортн лечение в ст.ремиссии

*диспансерное наблюдение:1год-4р\год;2год-2р\год в течение 5лет.

АнтиНр-терапию повторяют не ранее чем через 4мес,по другой схеме (других препаратов).

9.Метронидазол:

-диспепсия(тошнота,рвота,боли в животе),

-нервные расстройства(эпилепт.припадки,нарушение сознания,сна)

-кожный зуд,аллергии

-Ne-,лейкопения

-при заболеваниях печени-повышенная кумуляц препарата,нарушениеfЖКТ,ЦНС.

10.Схемы терапии направлены на уничтожение Нр в организме.

11.-большая длительность заболевания,

-искусственное вскармливание

-наличие аллергических реакций

-нарушениережима питания:сухоедение,большие перерывы в еде

12.Пути передачи:*Контактный(орально-фекальный,предметы личной гигены), фекально-оральный путь(кокковые формы);

*ятрогенный путь(зонды,фиброскопы).

13.в норме

14.незначительная оксалатурия,остальное в норме

Задача № 105

1.Диагноз:Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь.Вторичный хронический терминальный эзофагит, неосложненный, эрозивно-язвенный,легкой степени тяжест смешанная форма(болевая и диспептическая),период обострения.

Сопутствующее:хронический антральный гастрит,реактивный(тип С),стадия обострения,нормоцидный,субкомпенсированная функция.

2.*рефлюкс-на основании жалоб больного(отрыжка,боли за грудиной,затруднение прохождения пищи,изжога,боль после приема острой пищи в подложечной области,патогономоничный симптом-изжога(обычно натощак или после приема пищи,усиливается при физической нагрузке),отрыжка.

На основании ФГДС-слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована,отечная гиперемия в виде «языков пламени».На задней стенке крупная эрозия до 0,3см,кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищевод отверстия диафр.

*тесты внутриполостной ph-метрии 3х электродным зондом(кратковременное снижение до 3,3-3,9 на 15-20сек натощак,и до 2,8-3,3 на 30-40сек после стимуляции).

*хронич.гастрит-на основании жалоб:боли в эпигастральной области,при длительном перерыве в еде,анамнеза(отягощенность по ЖКТ заболеваниям).

ФГДС-в желудке желчь,слизистая антрального отдела гиперемирована,умеренно отечна.

*ph-метрия.

*нормоцидный гастрит-показатели кислотности в пределах нормы,но разница между телом и антрумом меньше 4,что говорит о субкомпенсированной кислотонейтрализующей функции желудка.

3.1.сбор анамнеза

2.клиническое обследование

3.лабораторное,эндоскопическое исследования.

4.УЗИ ОБП

5.функциональное исследование

6.рентгенологические методы

4.ГЭРБ-нь характеризуется развитием характерных симптомов и поражением дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного,а в редких случаях и дуоденального содержимого.Развивается в результате недостаточной барьерной функции кардиального клапана,в результате агрессивное содержимое желудка забрасывается в пищевод,вызывая функциональные и воспалительные изменения в слизистой.Возможно также-неспособность слизистой пищевода противостоять даже незначительному повреждающему действию агрессивных факторов.

5.АФО:

-нижний пищеводный сфинктер

-мышечные ножки диафрагмы плотно обхватывают нижн.отд.пищевода

-угол Гиса между пищеводом и сводом желудка,в норме он острый

-слизистая розетки кардии и складки желудка непосредственно под сфинктером(складки Губарова).

Физиологическая структура,мышечная трубка длиной 4-5см,при тоническом сокращении создает высокое давление в зоне сфинктера(20мм.рт.ст),повышается давление в желудке(в норме оно примерно 5мм.рт.ст)

К моменту рождения нижний пищеводный сфинктер сформирован не полностью,недостаточно развит мышечный механизм,развернут угол Гиса-это причина частых срыгиваний у новорожденных. Нижний пищеводный сфинктер формируется после 6мес.

6.В нижней трети пищевода-картина хронического эзофагита-недостаточность кардии(находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы);картина хр.антр.гастрита с явлениями дуодено-гастрального рефлюкса.

7. в теле в антруме

Натощак 1,7 3,8

Стимулир 1,3 3,6

Нормы:*натощак 1,6-2. 2,1-6-низкре кислотообразование;меньше 1,6-высокое.

*стимулир ph1,2 и меньше – гиперацидн; 1,2-2,0 – нормоцидный; 2,0-3,0-гипоацид;

3.0-5,0 – реакция; 6.0 и выше –анацидность.

Если разница между phтела иphантрума 4 и больше-нормальная реакция;если до 1-субкомпенсированная;меньше 1-декомпенсиров У больного нормоцидный хронический гастрит с субкомпенсацией кардиального сфинктера и развитием рефлюкса из желудка в пищевод.

8.проводят для выявления:*грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; *пороков развития пищевода(атрезии) ;*недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.*для определения прохождения контрастной массы по пищеводу,его тонус,наличие регургитации.

9.Это врожденное укорочение пищевода или наличие желудочного эпителия в нижней трети пищевода,сопровождающееся фиксированной кардиальной грыжей и несформировавшимся нижним пищеводным сфинктером.При этой болезни имеется недостаточность всех механизмов, обеспечивающих закрытие пищеводно-желудочного перехода,возникает тяжелый гастро-эзофагальный рефлюкс постоянного характера.Гетеротопные очаги желудочного эпителия в пищеводе явл секретирующ,что увеличивает ацидопептическую агрессию, повышает склонность к изъязвлению, формируются язвы в нижней трети пищевода с последующ стенозированием.

10.1.диета-не есть сразу много,особенно на ночь.После еды 1,5-2часа не ложиться,не наклоняться.Спорт и тяжелая атлетика противопоказаны.Ограничить потребление продуктов ,снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера.Нельзя жиры,жареное, кофе,шоколад,цитрусовые,газирован.воду и продукты,содержащие грубую клетчатку-лук, чеснок, капусту, перец,редис.Нельзя курить, носить тугие пояса.Спать с приподнятым головным концом(на 1,5см).Избегать приема лек.ср-в,снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера-холинолитики, седативные, транкви лизаторы,теофиллин,нитраты,простагландины.

2.Антациды-альмагель,фосфалюгель,лучше сальгиновую кислоту 3-4р\д ч-з 40мин после еды на ночь.

3.Антисекреторные,Н2-гистаминоблокаторы 2,3поколения-ранитидин,фамотидин или ингибиторы Н,К-АТФазы-омепразол.курс 2-4нед.

4.прокинетики-блокаторы дофаминовых рецепторов 1мг\кг\сут 3р\д

5.Холиномиметики:1ст-прокинетики+антациды 2нед;

2ст-прокинетики+Н2-гистаминоблокаторы 2нед;

3ст-ингибиторы К,Н-АТФазы +прокинетики 4-6нед.При стенозе-бужирование,хирургическое отделение.

11.строго –см№10

12.нет,противопоказаны.

13.антациды;кординакс,мотилиум;солкосерил,облепиховое масло.

14.Мотилиум-блокатор переферических и центральных допеминовых рецепторов,увеличивает продолжительность перистальтики,ускоряет опорожнение желудка,повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Координакс-стимулирует тонус и моторику желудка и ЖКТ,повышает перистальтику, тонус нижнего пищеводного сфинктера,ускоряет продвижение пищи по кишечнику.

15.На первом году через 1год после наблюдения педиатром,на 2-м году-по показаниям.

ЗАДАЧА № 106

1.Диагноз:Неспецифический язвенный колит,тотальный,хроническое течение,активная фаза,средней степени тяжести.

Сопутствующее:железодефицитная анемия,гипохромная,регенераторная,легкой степени тяжести.

2.*жалобы-в течение 6мес у ребенка разжижен стул до 5-6р\сут,в последние 2мес-в кале прожилки крови,редко-сгустки.Последние 3нед-примесь крови постоянно.Беспокоят боли в животе,часто перед дефекацией,снижение аппетита, похудание,субфебрильнаяt Лечение бактериофагами и пробиотиками-без эффекта.

*генеалогический анамнез-у бабушки гастрит,колит,лактазная недостаточность.

*на основании клинического обследования-дефицит массы тела,вздутие живота,болезненность,бледность кожных покровов,систолический шум,тахикардия,при пальпации ободочная кишка,сигмовидная спазмированы.

*лабораторные данные-анемия,лейкоцитоз,повышение СОЭ в ОАК.

Биохимия крови-повышены альфа1,2-глобулинов;СРБ ++;повышение ЩФ; ОЖСС.

Коагулограмма-положительная реакция Гречерсона.

Колоноскопия-картина НЯК +гистология.

3.-сбор анамнеза;-клиническое обследование; -колоноскопия,гистология; -лабораторные методы исследования; -R-графия(ирригография)

4.Теории этиологии НЯК:

*инфекционная(ОРВИ,ОКЗ,детские инфекции(скарлатина,ветряная оспа))

*ферментативная

*аллергическая

*нейрогенная(психическ.травма)

Существует и генетическая предрасположенност

Патогенез-аутоимунная природа заболевания.

Экзогенные возбудители(микробы,токсины)-------(генетическая предрасположенность) имун. система слизистой толстой кишкиповрежденклетки «мишени». Недостаточность иммунной системы ведет к неконтролируемому иммунн ответуповрежд тканейразвитие воспаления.

Активация Т-лимфоцитов (цитоплазматических клеток),снижение продукции интерферона недостаточная активность макрофагов.Идет активация эпителиальными клетками Т-хелперов (в норме- Т-супрессоров)усилен иммунного ответа (острое воспалениехроническое воспаление).ИЛ 1,2,6 ,фактор некроза опухоли,фактор агрегации тромбоцитов, кинины,простагландиныповышается проницаемость сосудистой стенки отекрасстройство микроциркуляциинекрозувеличение арахидоновой кислотыусиление повреждения усиление местной реакции.

5.Эндоскопичекие варианты:

геморрагический, гнойный язвенн, язвенно-полипозный скрытый

Эндоскопичекие различия между неспецифическими колитами:

*ранние:обострения-слизистая отечна,гиперемирована,сосудистый рисунок исчезает,характерна симптом кровавой росы, кровоточивость,м.б. зернистость (сиптом малины

*поздние:на фоне воспалительных изменений многочисленные неглубокие неправильной формы эрозии и язвы,покрытые фибрином.При длительном течении-полиповидные разрастания различной величины и формы между язвами.В ремиссии небольшая смазанность сосудистого рисунка и легкая ранимость сосудов.

6.Смешанная инфильтрация слизистой –эозинофиллы,лимфо-ретикулярные клетки,расширение сосудов,воспаление крипт-снижение в эпителии бокаловидных клеток,с формированием криптогенных абсцессов,участков некроза эпителия.При длительном течение слизистая замещается рубцовой тканью,толстая кишка укорачивается,теряет гаустрацию(«резиновая трубка»).

7.У детей чаще легкая форма НЯК,при котором локализация процесса в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке.У взрослыъх восходящая,поперечно-ободочная,что часто ведет при тяжелом течение к перфорации,сигмоидит,проктит,илеит.

8.В ОАК:железодефицитная гипохромная регенераторная анемия легкой степени тяжести,лейкоцитоз со сдвигом влево,СОЭ.

9.диспротеинемия,анемический синдром,синдром цитолиза(повышение ЩФ,СРБ++)

10.в копрограмме – картина НЯК(дисбактериоз),+реакция Грегерсона

11.-локализация процесса(распространенный)

-дефицит массы тела(есть,нет)

-количество стула в день(2-3 – легкая;4-6 – тяжелая)

-общее состояние(не нарушено-легкая,легкое недомогание-средн.тяж)

-СОЭ(норма-легкая степ,до 20 –средней тяж,до 30- тяжел)

-выраженность анемии(нет-легкая,1степ-средней тяж,2-3 –тяжелая)

12.Прогрессирующая анемия,ускорение СОЭ, лейкоцитоз,нарастание цитолиза, диспротеинемия.

13.Обязательная госпитализация.

Борьба с дисбактериозом(биопрепараты-бифидум-,лакто-,колибактерин – в период стихания обострения).

Антисептики-энтеросептол,интестопан

1.Противовоспалительн(базисная терапия).

Препараты 5-аминосалициловой кислоты:салазопирин до 5л=1-3гр\сут, до 10л=2-4гр\сут, старше 10л= 2-5гр\сут на 3-4 нед,затем снижать каждые 10-14дн на треть суточной дозыдо поддерживающей(1-2табл).Курс:легк.форма-4мес,тяж.- 6-8мес.

Возможно ректальеное введение препарата.

В тяжелых случаях ГКС(при отсутствии эффекта от 5-АКС).Преднизолон сут.доза 1-1,5мг\кг в течение 2нед однократно утром до клинической ремиссии.Затем поддерживающая доза на 3-6мес.

2.Имунокоррекция.Альфа-интерферон(снижает активность Т-киллеров по 500тыс-1млн. ЕД через день,3р-через 2дня,3р-через 3дня.При отсутствии эффекта-цитостатики)

3.Антидиарейное(при стуле больше 4р\сут).Обволакивающие и вяжущие(кора дуба,плоды черемухи и черники,альмагель, облепиховое и шиповниковое масло).

Имодиум детям от 6лет,нельзя при тяжелых формах.

4.Антибактериальная терапия.

Метронидазол 15-30мг\кг\сут.Курс до 4нед.Профилактика бактериальных осложнений.

5.Симптоматическое лечение

-витамины(А,В,С)

-препараты железа

-антиоксиданты(эссенциале,витамин Е)

-ферменты

6.Местно-микроклизмы(ромашка,крапива,рыбий жир по 30мл. в теплой воде)

7.В ремиссию-см выше(для борьбы с дисбактериоз)+психотерапия(адаптогены)

Хирургическое лечение при осложнениях.

14.Диета-полноценная,калорийная,выше на 15-20%(по белковому содержанию).

Стол№4 (отварное мясо,рыба,яйца, сыр,сливочное масло).Железосодержащие фрукты. Исключить:грубую клетчатку,молочные продукты, пряности,приправы.

Критерии адекватности питания-увеличение массы тела и нормализац крови.

В тяжелых случаях-зондовое питание по 40-60кап\мин(белковые гидролизаты),через назогастральный зонд.

15.См пункт 13(лечение).

Базисная –противовоспалительная терапия.+иммунокоррекция;+антидиарейная;+симптоматическая терапия.

16.В зависимости от тяжести процесса.Базисная терапия 5-АСК легк=2-4мес;тяж=не менее 3мес.Иммунодепрес.= 2-3мес под контролем лейкоцитов(норма 4-8*10^9\л).

ГКС=не больше 1-2 мес.Ферменты=3-4нед.Биопротекторы=постоянно.

17.ГКС в тяжелых случаях если нет эффекта от 5-АСК в течение 2нед.

18.1.Местные:*кишечное кровотечение;*перфорация кишки;*токсическая дилатация толстой кишки(мегаколон);*эндоректальные-трещины,гнойный парапроктит,свищи;*малигнизация;*стриктуры толстой кишки

2.Общие:*иммунопатология-первичный склероз,холангит,артрит,эндокардит;*инфекционные-сепсис,пиодермия;*гепатит;*панкреатит