Классификация ревматизма (а. И. Нестеров, 1964)

1. Фаза болезни

• Активная

• Активность I, II, III ст.

• Неактивная

2. Поражения сердца

• Ревмокардит первичный без порока клапанов

• Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким)

• Ревматизм без явных сердечных изменений

• Миокардиосклероз ревматический

• Порок сердца (какой)

3. Поражение других органов и систем

• Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром)

• Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства

• Васкулиты, нефриты, гепатиты, пневмонии, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит

• Последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений

4. Характер течения

• Острое

• Подострое

• Затяжное

• Непрерывно рецидивирующее

• Латентное

5. Состояние кровообращения

Но, Н1, Н2а, Н2б, Н3

Рабочая классификация ревматизма, принятая съездом ревматологов России (1996)

1. Основные клинические синдромы

• Ревмокардит первичный

• Ревмокардит возвратный

- без порока сердца

- на фоне порока сердца

• Артрит

- без вовлечения сердца

- с вовлечением сердца

• Хорея

- без вовлечения сердца

- с вовлечением сердца

• Впервые выявлен ревматический порок сердца

2. Дополнительные клинические синдромы

• Кольцевидная эритема

• Ревматические узелки

• Артралгия

• Абдоминальный синдром и другие серозиты

• Предшествующая стрептококковая инфекция

3. Степень активности: 1, 2, 3

4. Течение

• Острое

• Затяжное

• Латентное

5. Исход: без порока сердца, с пороком сердца

6. Стадия НК – 0, I, IIА, IIБ, III

При формулировки диагноза по возможности указать:

1. Число достоверных атак ревматической лихорадки

2. Тип ревматического порока

3. Доказательства предшествующей стрептококковой инфекции, а также повышение титров стрептококковых антител.

Клиническая картина

В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Затем болезнь вступает в «латентный» период (продолжительностью от 1 до 3 недель), характеризующийся бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела. В этом же периоде возможно увеличение СОЭ, нарастание титров стрептококковых антител АСЛ-О, АСК, АСГ. Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.

Ревмокардит

Ревмокардит — воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме, является ведущим проявлением заболевания, обусловливающим тяжесть его течения и прогноз. Чаще всего имеет место одновременное поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит), иногда в сочетании с перикардитом (панкардит), возможно изолированное поражение миокарда (миокардит). В любом случае при ревмокардите поражается миокард и признаки миокардита доминируют в клинике ревмокардита, затушевывая симптомы эндокардита.

Клиника

Диффузный миокардит характеризуется выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке, в выраженных случаях возможны сердечная астма и отек легких. Общее состояние тяжелое, отмечаются ортопноэ, акроцианоз, увеличение объема живота, появление отеков на ногах. Пульс частый, нередко аритмичный. Границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны приглушены, возможны ритм галопа, аритмия, систолический шум в области верхушки сердца, вначале неинтенсивного характера. При развитии застойных явлений в малом круге в нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, в большом круге — увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита и отеков на ногах.

Очаговый миокардит проявляется неинтенсивными болями в области сердца, иногда ощущением перебоев. Общее состояние удовлетворительное. Границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, неинтенсивный систолический шум на верхушке. Недостаточности кровообращения нет.

Клиника ревматического эндокардита чрезвычайно бедна специфическими симптомами. Эндокардит всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют и определяют степень тяжести состояния больного. Распознать вначале проявление эндокардита очень трудно, поэтому пользуются термином «ревмокардит» (понимая под этим поражение миокарда и эндокарда) до окончательной диагностики эндокардита. Об эндокардите могут свидетельствовать следующие симптомы: более выраженная потливость, более выраженное и длительное повышение температуры тела, тромбоэмболический синдром, особый бархатный тембр I тона, усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диастолического шума в области верхушки сердца или аорты, что свидетельствует о формировании порока сердца. Надежным признаком перенесенного эндокардита является сформировавшийся порок сердца.

Ревматический перикардит встречается редко.

Возвратный ревмокардит характеризуется, в основном, теми же симптомами, что первичные миокардит и эндокардит, но обычно эта симптоматика проявляется на фоне сформировавшегося порока сердца и возможно появление новых шумов, которых не было прежде, что свидетельствует о формировании новых пороков. Часто ревмокардит имеет затяжное течение, нередки мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.

Различают 3 степени тяжести ревмокардита.

Выраженный ревмокардит (тяжелая степень) характеризуется диффузным воспалением одной, двух или трех оболочек сердца (панкардит), симптомы ревмокардита выражены ярко, границы сердца значительно расширены, имеется недостаточность кровообращения.

Умеренно выраженный ревмокардит (средней степени тяжести) в морфологическом отношении — многоочаговый. Клиника достаточно выражена, границы сердца расширены, недостаточности кровообращения нет.

Слабо выраженный (легкая степень) ревмокардит преимущественно очаговый, клиника неяркая, границы сердца нормальные, декомпенсации нет.