23. Психосоматические феномены нормы и патологии.

Эмоционально-стрессовые факторы, которыми полна жизнь современного человека, стали особенно актуальными для нашего общества в последнем десятилетии в связи произошедшими изменениями в укладе общественно-политической жизни. Жизнь современного члена общества полна факторов, заставляющих работать на пределе все компенсаторно-адаптационные возможности организма и, в первую очередь, психики. Подобное перенапряжение защитных психических механизмов очень часто может приводить к срыву адаптации, поломке механизмов нормального функционирования, что должно выражаться, как считалось до недавнего времени, прежде всего в возникновении различного рода невротических расстройств.

Причинно-следственная связь психологии конкретного человека и соматических заболеваний заключается в:

1 — неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;

2 — наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;

3 — нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС);

4 — личностными особенностями;

5 — психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

6 — фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

7 — особенностями психотравмирующих событий.

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушении. Существует множество явных и скрытых закономерностей взаимодействия психического содержимого и возникновения телесных болезней.

Например, Болезни сердца зачастую возникают как следствие недостатка любви и безопасности, а также от эмоциональной замкнутости. На эмоциональные потрясения сердце реагирует изменением ритма. Сердечные расстройства происходят из-за невнимания к собственным чувствам.

24. Вегетоневрозы и соматоформные расстройства .

Соматоформные расстройства- группа психогенных заболеваний, характеризующихся физическими патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения.

Среди факторов риска развития соматоформных расстройств выделяют две большие группы: внутренние и внешние.К внутренним факторам относятврожденные свойства эмоционального реагирования на дистресс любой природы. Эти реакции регулируются подкорковыми центрами. Существует большая группа людей, которая на эмоциональный дистресс реагирует соматическими симптомами.

К внешним факторам относят:1.Микросоциальные - существуют семьи, в которых считают внешние проявления эмоций не заслуживающими внимания, не принятыми, человек с детства приучается к тому, что внимание, любовь, поддержку родителей можно получить, лишь используя "поведение больного"; этот же навык он применяет и во взрослой жизни в ответ на эмоционально значимые стрессовые ситуации;2. культурно-этнические- в разных культурах имеются разные традиции проявления эмоций; китайский язык, например, обладает относительно небольшим набором терминов для обозначения различных психоэмоциональных состояний, этому соответствует то, что депрессивные состояния в Китае представлены в большей степени соматовегетативными проявлениями; этому же может способствовать ригидное воспитание в строгих рамках любого религиозного и идеологического фундаментализма, где эмоции не столько плохо вербализуются, сколько осуждается их выражение.

На сегодня в качестве патогенетической теории формирования соматоформных расстройств принято рассматривать нейропсихологическую концепцию, в основе которой лежит предположение о том, что лица с "соматическим языком" имеют низкий порог переносимости физического дискомфорта. То, что одни ощущают как напряженность, при соматоформных расстройствах воспринимается как боль. Эта оценка становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия больного. В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще встречаются не очевидные, такие, как смерть или тяжелая болезнь близких, неприятности на работе, развод и т.п., а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые окружающие обращают мало внимания.

Понятие вегето-сосудистая дистония (ВСД)является собирательным и объединяет множество патологических состояний. Существует ряд синонимовВСД:психовегетативные расстройства (ПВР), соматоформные расстройства, вегетативный невроз, органный невроз, вегетоз.

Клинические проявления ВСД разнообразны:головные боли, боли в области сердца, боли в животе, а также многие другие симптомы, с которыми пациенты обращаются, как правило, в первую очередь к терапевтам,кардиологам и неврологам. Многие отмечают повышенную утомляемость, сниженную работоспособность. Пациенты жалуются на эмоциональную неустойчивость которая выражается в виде повышенной раздражительности, слезливости. Школьники начинают хуже учиться. В 19-веке такие проявления называли хандрой. Одним из наиболее частых проявлений ВСД являются головные боли.

В некоторых случаях признаки ВСД носят приступообразный характер. Такое состояние называют паническими атаками, которые проявляются в виде приступов страха, сопровождающихся различными неприятными физиологическими ощущениями (сильное сердцебиение, ощущения нехватки воздуха, одышки, боли или дискомфорта в левой половине грудной клетки, тошноты, головокружения).Основным признаком панических атак (ПА) являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники).. Интенсивность тревоги может варьировать в широких пределах: от выраженного аффекта паники до ощущения внутреннего напряжения. Тревожные нарушения сочетаются с ощущениями сильного сердцебиения, нехватки воздуха, одышки, боли или дискомфорта в левой половине грудной клетки, тошноты, головокружения и т.д.

Большая роль в происхождении ПА принадлежит психогенным факторам и особенностям личности пациентов.Согласно психодинамическим концепциям, по мнению психоаналитиков, истоки заболевания лежат в глубинных конфликтах связанных с опытом детского возраста. Пациенты, страдающие ПА, отличаются врожденным низким порогом тревожного ответа на незнакомую ситуацию, который усиливается сверхконтролирующим поведением родителей - гиперопекой, мешающей ребенку принимать решение самостоятельно. Общепризнано, что ведущую роль в происхождении ПА играет повышенный уровень тревожности.

ПАмогут быть спонтанными (возникающими без провоцирующих факторов) и ситуационные. Последние могутпровоцироваться конфликтными ситуациями, физической нагрузкой, сексуальной активностью, приемом алкоголя, температурными перегрузками, душными помещениями, различными резкими запахами, курением, табачным дымом, употреблением анаши. Симптомы ПАвозникают неожиданно, приступ развивается быстро, достигая своего пика за 10 минут. Обычная длительность ПА 20-30 минут, реже - около часа.

В межприступном периоде у пациентов с ПА отмечаются признаки вегето-сосудистой дистонии. Однако, за всеми этими жалобами стоят нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены при тщательном расспросе: сниженное настроение, не достигающее уровня депрессии, упадок физических и умственных сил, кроме того, часто присутствуют раздражительность, чувство внутренней напряженности и неудовлетворенности. Обострение заболевания провоцируется не физической нагрузкой, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями. Иногда ухудшение ситуации провоцируется изменениями погоды.

Лечение ПВР можно условно разделить на две основные части.

Первая часть это психологическая (или психотерапевтическая)коррекция, в ходе которой пациенту объясняют психологические причины заболевания, врач старается развеять мысли о катастрофичности событий.

Вторая часть это психофармакотерапия.При лечении ПВР используются препараты, уменьшающие проявления тревоги, эмоциональную напряженность, страхи (транквилизаторы и антидепрессанты).

Билет 25.Внутренняя картина болезни (ВКБ)

В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения болезни.Это понятие было введено Лурией.

Сегодня во ВКБ рассматривают 4уровня:

1.болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2.эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболева­ние в целом и его последствия;

3.интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4.волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со­впадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов из-за страха ее последствий. Анизогнозия - полное отрицание болезни как таковой, типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб­ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни.

Билет 26. Принципы и задачи патопсихологического исследования

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: анализ истории болезни, беседу с больным, наблюдение, обследование пациента с помощью различных методик, сопоставление экспериментальных данных с анамнестическими сведениями, интерпретацию результатов.

основными принципами построения патопсихологического исследования

1.Качественный анализ особенностей протекания психической деятельности (учет не только результатов, но и тщательный анализ процесса деятельности, ошибок, компенсаторных механизмов, выявление механизма нарушений).

2.Моделирование обычной психической деятельности.

3.Учет личности больного, его отношения к ситуации исследования.

4.Комплексность исследования, индивидуальный подбор методик.

5.Синдромный анализ полученных результатов.

Точная и объективная регистрация симптомов, ведение протокола исследования.

6.Выявление не только нарушенных, но и сохранных форм психической деятельности (позитивная диагностика).

Программа исследования зависит от клинической задачи.

Задачи патопсихологического исследования

1. Получение данных для диагностики. Данные эти носят вспомогательный характер и их ценность обнаруживается при сопоставлении с результатами клинического наблюдения и в ряде случаев с результатами других лабораторных исследований (например, электроэнцефалографии).

2. Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией. При этом изучаются особенности воздействия лечебного средства на психоз. Здесь можно выделить два фактора, важных для дальнейшей врачебной тактики: первый- роль структуры психического дефекта в построении последующих реабилитационных мероприятий, второй - известное прогностическое значение определяемого при исследовании состояния психической деятельности больного в связи с лечением.

3. Участие в экспертной работе. Психологические исследования имеют важное значение в проведении судебно-психиатрической экспертизы. Психолог при этом не только предоставляет данные, облегчающие решение диагностических вопросов, но и объективно устанавливает степень выраженности психического дефекта. В судебно-психиатрической практике важно не только установить наличие ослабоумливающего процесса, но и определить степень выраженности слабоумия. Именно выраженностью слабоумия в ряде случаев определяется выносимое экспертное суждение.

4. Участие в реабилитационной работе. Психиатр не ограничивается проведением активной терапии и назначением больному шизофренией поддерживающих доз лекарственных средств, но должен позаботиться и о восстановлении больным его положения в обществе - в семье, на производстве. От правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит профилактика инвалидизации. Это относится не только к шизофрении или органическим процессам. Практика показывает, как часто отсутствие реабилитационной работы с больными неврозами приводит их к тяжелейшей патологии развития личности, лишающей этих больных трудоспособности и значительно хуже поддающейся лечению.

5. Исследование недостаточно изученных психических заболеваний. Патопсихологические исследования проводятся с научной целью для анализа еще недостаточно изученных психопатологических проявлений тех или иных психических заболеваний.

6. Участие в психотерапии. Здесь, как и в проведении реабили-тационных мероприятий, психолог должен работать под руководством врача-психиатра, психотерапевта и выполнять поставленные им задачи как психодиагностического, так и социально-психологического характера.

Билет 27.Методы исследования личности в клинической психологии.

Методы исследования личности — совокупность способов и приемов изучения психологических проявлений личности человека.

По форме и условиям проведения различают: экспериментальные и неэкспериментальные (например, анализ биографий и т. п.), лабораторные и клинические, прямые и косвенные, исследовательские и обследовательские (психодиагностические) методы исследования личности.

В клинической психологии:

Экспериментально-психологические методы:

беседа;

интервью;

биографический (анамнестический) метод;

наблюдение;

изучение продуктов деятельности;

качественно-количественный анализ содержания (контент-анализ).

Клинико-психологические:

нестандартизованные (качественные) (нейропсихологические и патопсихологические) методы;

стандартизованные (количественные) (исследования интеллекта, личности и психических состояний) методы;

проективные методики;

психосемантические методики.

Билет 28.Основные проблемы клинической психологии

Из презентации:

Проблема нормы и патологии

статистическая норма

оценочный подход (норма – идеал, патология - несоответствие)

социальные нормы

индивидуальные нормы

Проблема соотношения мозга и психики (тождественны/параллельные/взаимодействуют)

Проблема соотношения биологического и социального в психике

Проблема развития, регресса и распада психики

Первая теоретико-методологическая проблема клинической психологии заключается в том, что в науке существует две противоположных тенденции в понимании того, что же такое есть психика. Первая тенденция заключается в том, чтобы рассматривать психику как удобную биологическую метафору нейрофизиологических процессов, протекающих в мозге. С этой точки зрения психика есть совокупная деятельность мозга, его интегральная функция.

Другая тенденция в трактовке понятия психика заключается в том, что под ней понимается общая способность живых существ реагировать на абиотические (биологически нейтральные) воздействия. Например, на звук

Из первой проблемы — понимания сути психики — вытекают производные теоретико-методологические проблемыклинической психологии: связь мозга и психики, психики и сознания. Традиционное решение проблемы связи мозга и психикизаключается в прямом сопоставлении психических и нейрофизиологических процессов, которые полагаются либо а) тождественными, либо б) параллельными, либо в) взаимодействующими. В случае тождества психика есть состояние мозга, которое можно описать в терминах возбуждения/торможения мозговых структур, свойств рецептивных полей нейронов сенсорных структур и т. п. Тогда под нарушениями психической деятельности больного человека будут пониматься только нарушения в области физиологии мозга.

При рассмотрении мозга и психики в качестве параллельно протекающих физиологических и психических процессов психика оказывается эпифеноменом — побочным явлением, сопутствующим мозговой деятельности, но не связанным с ней никакими причинно-следственными взаимоотношениями.

Если мозг и психика рассматриваются как взаимодействующие феномены, то в этом случае психика выступает особым нематериальным феноменом (разумом, душой), а мозг — материальным.

Другая проблема — это проблема взаимосвязи психики и сознания. Исходя из решения вопроса о соотношении мозга и психики, используют и два подхода к решению вопроса соотношения психики и сознания. Первый подход состоит в так называемый нейрофизиологической трактовке феномена сознания как оптимального уровня возбуждения нейрофизиологических процессов. В рамках этой концепции даже выделяют определенные мозговые структуры, ответственные за функционирование сознания — так называемую центр-энцефалическую систему во главе с ретикулярной формацией ствола мозга.

Второй подход характеризует собственно психологическую трактовку сознания как высшего способа психического взаимодействия со средой, состоящего из вербальных (знаково-символических) образов реальности, возникающих в определенный момент времени и включающих в себя также вербальный образ самого человека — самосознание. Здесь сознание нетождественно психике: оно является только одной из форм психической деятельности, свойственной исключительно человеку (у которого, соответственно, имеются и бессознательные психические процессы, в которых не участвуют вербальные способы взаимодействия со средой).

В зависимости от трактовки сознания в клинической психологии существует два подхода и к пониманию бессознательного. В случае отождествления сознания и психики бессознательное есть недостаточный уровень нейрофизиологического возбуждения, проявляющийся в виде комы, обморока, глубокого сна или общей анестезии. В случае разграничения сознания и психики бессознательным считаются невербализуемые или недоступные вербализации психические процессы и состояния. Причины, по которым психические процессы и состояния оказываются недоступными вербализации, могут быть различными. Для клинической психологии важными представляются те из них, которые связаны с процессами вытеснения из сферы осознания (вербализации) тревожащих физиологических импульсов, желаний, воспоминаний, образов, а также те, которые связаны с автоматическими, привычными действиями, текущая вербализация которых не нужна для их осуществления (более адекватный термин — предсознательное).

29. Функциональные блоки мозга

А. Р. Лурия разработал общую структурно-функциональную модель мозга, согласно которой весь мозг можно разделить на три основных блока. Каждый блок имеет собственное строение и играет определенную роль в психическом функционировании. 1- й блок - блок регуляции уровня общей и избирательной активации мозга, энергетический блок, который включает: 1) ретикулярную формацию ствола мозга; 2) диэнцефальные отделы; 3) неспецифические структуры среднего мозга; 4) лимбическую систему; 5) медиобазальные отделы коры лобных и височных долей. 2- й блок - блок приема, переработки и хранения экс-тероцептивной информации, включает центральные части основных анализаторных систем, корковые зоны которых расположены в затылочных, теменных и височных долях мозга. Работа второго блока подчиняется трем законам. 1. Закон иерархического строения (первичные зоны являются фило- и онтогенетически более ранними, из чего следуют два принципа: принцип "снизу вверх" - недоразвитие первичных полей у ребенка приводит к потере более поздних функций; принцип "сверху вниз" - у взрослого с полностью сложившимся психологическим строем третичные зоны управляют работой подчиненных им вторичных и при повреждении последних оказывают на их работу компенсирующее влияние). 2. Закон убывающей специфичности (наиболее модально специфичными являются первичные зоны, а третичные зоны вообще надмодальны). 3. Закон прогрессирующей латерализации (по мере восхождения от первичных к третичным зонам возрастает дифференцированность функций левого и правого полушарий). 3-й блок - блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности), состоит из моторных, премоторных и префронталь-ных отделов коры больших полушарий. При поражении данного отдела мозганарушается работа опорно-двигательного аппарта.

37. Методы нейропсихологического исследования. Восстановление высших психических функций

Одним из наиболее распространенных методов оценки синдромов в нейропсихологии является система, которую предложил А. Р. Лурия. Она включает в себя: 1) формальное описание больного, историю его болезни; 2) общее описание психического статуса больного (состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и т. д.); 3) исследования произвольного и непроизвольного внимания; 4) исследования эмоциональных реакций; 5) исследования зрительного гнозиса (по реальным объектам, по контурным изображениям и т. д.); 6) исследования соматосенсорного гнозиса (узнавание объектов на ощупь, по прикосновению); 7) исследования слухового гнозиса (узнавание мелодий, повторение ритмов); 8) исследования движений и действий (оценивание координации, результатов рисования, предметных действий и т. д.); 9) исследования речи; 10) исследования письма (букв, слов и фраз); 11) исследования чтения; 12) исследования памяти; 13) исследования системы счета; 14) исследования интеллектуальных процессов. Один из важных разделов нейропсихологии исследует механизмы и способы восстановления высших психических функций, нарушенных в итоге локальных патологий головного мозга. Было выдвинуто положение о возможности восстановления пострадавших психических функций за счет перестройки функциональных систем, определяющих реализацию высших психических функций. В работах А. Р. Лурия и его учеников были выявлены механизмы восстановления высших психических функций: 1) перевод процесса на высший осознанный уровень; 2) замена выпавшего звена функциональной системы новым. Перечислим принципы восстановительного обучения: 1) нейропсихологическая квалификация дефекта; 2) опора на сохраненные формы деятельности; 3) внешнее программирование восстанавливаемой функции. Практика лечения раненых во время Великой Отечественной войны доказала эффективность этих представлений. В дальнейшем нейропсихологические методы стали применяться совместно с медикаментозными.

34. Типы нарушений психического развития Существуют различные классификации дизонтогенеза. Рассмотрим некоторые из них и дадим описание видам дизонтогенеза.Г. Е. Сухарева различает три вида дизонтогенеза:1) задержанное;2) поврежденное;3) искаженное развитие.Близкой к рассмотренной является еще одна классификация нарушений психического развития.1. Необратимое недоразвитие (связано с олигофренией).2. Дисгармоническое развитие (связано с психопатией).3. Регрессирующее развитие (связано с прогрессирующими дегенеративными заболеваниями, злокачественной эпилепсией).4. Альтернирующее развитие (наблюдается при различных соматических и психических патологиях).5. Развитие, измененное по качеству и направлению (при шизофреническом процессе).Г. К. Ушаков и В. В. Ковалев предложили выделить основные клинические типы дизонтогенеза:1) ретардация - это заторможенное психическое развитие или устойчивое психическое недоразвитие;2) асинхрония - дисгармоническое психическое развитие.Клинические формы дизонтогенеза можно классифицировать следующим образом:1) умственная отсталость;2) пограничные и парциальные задержки психического развития;3) искажения психического развития;4) аутистические расстройства;5) акселерация;6) инфантилизм;7) соматопатии.Наиболее распространенной считается следующая классификация дизонтогенеза:1) психическое недоразвитие;2) задержанное развитие;3) поврежденное психическое развитие;4) дефицитарное психическое развитие;5) искаженное психическое развитие;

6) дисгармоническое психическое развитие.