Функциональные и инструментальные методы исследо­вания кровообращения у детей.

Продолжительность занятия – 2 часа

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ:

1. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы:

* пробы по Шалкову

* проба Штанге

* степ-тест

* велоэргометрия

*оценка функциональных проб у детей.

2. Инструментальные методы:

* возрастные особенности электрокардиограммы у детей:

- часто­та сердечных сокращений

- ритм

- электрическая ось сердца

-харак­теристики зубцов и интервалов ЭКГ.

*особенности фонокардиограммы у детей

*эхокардиография

*допплеркардиография

3. Изменения ЭКГ при перегрузке желудочков и предсердий.

Цель занятия: обучить технике проведения и оценке результатов функциональных и инструментальных методов исследо­вания кровообращения у детей.

Студент должен знать:

1. технику проведения функциональных проб сердечно-сосудистой системы

2. особенности ЭКГ-исследования у детей

3. возрастную эволюцию зубцов грудных отведений

4. особенности ФКГ-исследования у детей

5. технику проведения инструментальных методов исследования

6. семиотику нарушений ритма

Студент должен уметь:

5. оценивать состояние зубцов и интервалов ЭКГ

6. проводить функциональные пробы сердечно-сосудистой системы

7. определять размеры сердца, кардио-торакальный индекс на рентгенограммах

8. интерпретировать изменения ритма сердечной деятельности

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1.функциональные методы исследования сердца при синдроме вегетативной дистонии

2.рентгенографическое исследования сердца при ВПС

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЙ: макротаблицы, видеофильмы, рентгенограммы, электрокардиограммы.

УИРС:

2. составление алгоритма нарушений ритма сердечной деятельности

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы используются дозированные физические нагрузки, которые позволяют судить об адекватности реакции сердечно-сосудистой системы на каждую из них. Наряду с изменением самочувствия и клинических симптомов болезни проводится количественная оценка пробы по динамике частоты пульса, дыхания и артериального давления. Наибольшее применение в клинике нашли пробы Н. А. Шалкова, а также Штанге, ортоклиностатическая проба (степ-тест и др.).

Проба по Н.А.Шалкову

До проведения пробы у ребенка определяют частоту пульса и артериальное давление (лежа в постели или стоя). Затем ребенок вы­полняет нагрузку и вновь у него подсчитывают пульс и определяют артериальное давление сразу, через 3, 5 и 10 мин. Обязательным условием удовлетворительной оценки является возвращение показателей к норме через 3 — 5 мин. Реакция считается благоприятной, если учащение пульса после нагрузки не превышает 25% исходного, систолическое давление умеренно нарастает, а диастолическое снижается или остается на прежнем уровне, харак­теризуя увеличение пульсового давления. Неблагоприятная реакция проявля­ется ухудшением самочувствия после нагрузки, значительным учащением пульса, снижением систолического давления. При этом исследуемые показате­ли через 3 — 5 мин не возвращаются к исходным.

Виды физических нагрузок при пробах по Н.А.Шалкову

№ пробы	Характер нагрузки	Категория детей
1	Проведение утреннего туалета в постели или переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно 3 раза	Для больных на постельном режиме
2	Переход от горизонтального положения в положение сидя 5 раз	-
3	То же 10 раз	-
4	5 глубоких приседаний на полу в течение 10 сек или подъем на 10 ступенек лестницы	Для больных на общем режиме и здоровых детей
5	10 глубоких приседаний на полу в течение 20 сек или подъем на 20 ступенек лестницы	-
6	20 глубоких приседаний на полу в течение 30 сек или подъем на 30 ступенек лестницы	-
7	Нагрузки тренировочного характера (бег, велосипед, лыжи и т.д.)	Для здоровых детей, занимающихся физ-культурой и спортом
8	Нагрузки спортивного характера	-

Проба Штанге- определение времени максимальной задержки дыхания после 3 глубоких вдохов

В положении лежа, сидя или стоя ребенок должен сде­лать 3 глубоких вдоха, а на высоте четвертого умеренно глубокого вдоха, за­жав нос, задержать дыхание и оставаться в таком состоянии максимально воз­можное время. Учитывается продолжительность этой паузы. Последний вдох не должен быть очень глубоким, так как это приводит к значительному напряжению дыхательных мышц, усталости ребенка и не­достоверности результатов.

По данным современных исследователей, нормативный показатель про­бы Штанге у детей от 6 до 13 лет равен: 6лет - 16 сек

7лет - 26 сек

8 лет - 32 сек

9 лет - 34 сек

10 лет - 37 сек

11 лет - 39 сек

12 лет - 42 сек

13 лет - 39 сек.

При сердечной патологии время уменьшается.

Проба Генча.

После глубокого вдоха ребенок делает обычный выдох и, зажав нос, задерживает дыхание. Учитывается продолжительность этой паузы. Затем ребенок выполняет дозированную ходьбу (44 м за 30 сек.), после которой по­вторно проводится аналогичная проба с остановкой дыхания на выдохе.

У здоровых детей школьного возраста первая проба составляет 12-13 сек., вторая — меньше первой не более чем на 50%.

Сердечная патология сопровождается уменьшением второй пробы по сравнению с первой более чем на 50%.

Ортоклиностатическая проба

Сопоставление частоты пульса и артериального давления у ребенка в положении лежа и при вставании. Здо­ровые дети реагируют на перемену положения учащением пульса на 5—10 ударов при неизменном или слегка повышающемся (на 2 — 5 мм рт. ст.) систо­лическом артериальном давлении. При неадекватном ответе на нагрузку про­исходит более выраженное учащение пульса и снижение систолического арте­риального давления.

Степ-тест

Выполняется обычно с использованием ступеньки определенной высоты. Высота ступеньки рассчитывается исходя из длины ноги ребенка, чис­ло подъемов либо стандартизовано, либо также рассчитывается для строго определенной величины выполняемой испытуемым работы в ваттах. Резуль­таты регистируются по частоте пульса до нагрузки и в различные сроки вос­становления. Полученные характеристики пульса используют в формуле рас­чета индекса степ-теста либо в формулах расчета физической работоспособ­ности. Для взрослых стандартизовано определение физической работоспособ­ности при достижении пульса 170 ударов в минуту, для детей младшего школьного и дошкольного возраста — при достижении пульса 170 или 150 ударов в минуту.

Велоэргометрия

Позволяет давать точную физическую нагрузку. Детям назначается нагрузка от 0,5 до 1,5 Вт/кг массы, так как большую нагрузку они с трудом переносят. При выполнении велоэргометрии определяются пульс, артериальное давление, а при необходимости делается запись ЭКГ до, во время и после велоэргометрии.

Инструментальные методы исследования

Особенности ЭКГ-исследования у детей

Электрокардиографическое исследование у детей имеет важное значение для диагностики поражений сердца. Техника снятия ЭКГ, система отведений и теоретические основы метода являются общими для всех возрастов. Однако трактовка результатов ЭКГ у детей более сложна в связи с возрастными от­личиями отдельных показателей ЭКГ.

Зубцы и интервалы ЭКГ у детей.

Зубец Р отражает распространение возбу­ждения в миокарде предсердий. Первая половина зубца до его вершины со­ответствует возбуждению правого предсердия, вторая — левого. Продолжи­тельность зубца Р у здоровых детей не превышает 0,1 с. В III стандартном отведении зубец может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным.

Интервал Р — Q или Р — R включает в себя зубец Р и изоэлектрическую линию от конца Р до зубца Q или R. Интервал меняется с частотой пульса, и его должные нормальные величины оцениваются по таблицам. У новоро­жденных величина интервала 0,08 — 0,14 с. у грудных детей — 0,08 —0,16 с, у старших — от 0,10 до 0,18 с.

Зубец Q — самый непостоянный элемент детской ЭКГ. Нередко и у здо­ровых детей имеет место глубокий зубец Q в III отведении.

Зубец R всегда направлен вверх, за исключением случаев врожденной дек-стракардии. Новорожденным свойственны колебания высоты зубца в пре­делах одного и того же отведения — электрическая альтернация.

Зубец S — непостоянный отрицательный зубец. В раннем возрасте часто является глубоким в I стандартном отведении. Желудочковый комплекс QRS, отражающий распространение возбужде­ния в миокарде желудочков (деполяризация) и угасание этого возбуждения (реполяризация), имеет у детей общую длительность, не превосходящую 0,35 — 0,40 с и тесно связанную с частотой сердечных сокращений Весь этот период принято считать электрической систолой сердца, точнее, его желудочков. М. К. Осколкова выделяет и рекомендует рассчитывать отдельно фазу возбуждения — интервал от начала зубца Q до начала зубца Т и фазу прекращения возбуждения — от начала зубца Т до его окончания. Анализ же­лудочкового комплекса имеет значение для характеристики электрической ак­тивности миокарда. Ее описывают по длительности электрической систолы, по величине систолического показателя (отношение времени электрической си­столы и общей длительности цикла R — R), по соотношению времени возбуж­дения и времени прекращения возбуждения. Изменение длительности элек­трической систолы указывает на нарушение функционального состояния миокарда.

Электрическая ось сердца. Определяется степенью одностороннего пре­обладания электрической активности желудочков и положением сердца в грудной клетке. Измеряется соотношением зубцов R и S в двух стандартных отведениях — I и III и отложением этих величин на соответствующих коорди­натах треугольника Эйнтговена. У новорожденных отмечается рез­кое отклонение электрической оси сердца вправо, доходящее до величин угла а в среднем от +135 до +150°. Такое отклонение сохраняется сравнительно недолго и в интервале от 3 мес до 1 года уменьшается до 90—75°, а у стар­ших детей может составлять в среднем около 35°. Свойственное возрасту положение электрической оси может существенно изменяться при воз­никновении блокад или гипертро­фии одного из желудочков сердца.

Электрическая ось вектора Т образует с электрической осью сердца {QRS) смежный угол, кото­рый бывает максимальным у ново­рожденных. Здесь его величина до­ходит до 75 — 85°. В дальнейшем величина этого угла существенно уменьшается.

Возрастная эволюция зубцов грудных отведений. В грудных от­ведениях соотношения зубцов R и S существенно меняются с воз­растом. Они, так же как и изме­нения электрической оси сердца, обусловлены уменьшающимися с возрас-том анатомическим и соот­ветственно электрофизиологическим преобладанием пра- вого желудочка у ново­рожденного и маленького ребенка. Однако, если анатомичес-кое преобладание исчезает уже в первые недели жизни, электрическое преобла-дание по соот­ношениям в основных отведениях и сдвигам электрической оси сердца исчезает в первые 6 мес, то по данным груд- ных отведений перестройка соотношений активности желудочков может длиться до 5 лет. Возможно, это связано с происходящими в первые годы жизни поворотом сердца и изменениями сте­пени прилегания правого желудочка к поверхности грудной клетки.

Рис. Комплекс QRS различного возраста.

Рис. Отклонение осей вектора QRSи Т у детей.

1 – новорожденный; 2 – 1-2 месяца; 4-6 лет; 5-15 лет.

Рис. 41. ЭКГ при нарушении ритма.

1 —синусовая тахикардия; 2 — синусовая брадикардия;

Средние соотношения зубцов R и S в основных и грудных отведениях представлены на рис. 39. Зона одинаковой амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях называется переходной зоной. У новорожденных она приходится на отведение V₅, что характеризует доминирующее преобладание правого же­лудочка. В возрасте 1 мес переходная зона смещается до отведений V₃ — V₄. В возрасте 1 года переходная зона находится в области V₂ — V₃. Это уже период, когда доминирование правого желудочка прекратилось, но нет и доминантности левого желудочка. Иногда такие соотношения могут сохраняться у детей до 5 — 6 лет. Но чаще к 6-летнему возрасту переходная зона сдвигается в отведение V₂ и во всех грудных отведениях, за исключением V₁ доминируют зубцы R. Одновременно углубляются зубцы S, что подтверждает преобладание потен­циалов левого желудочка.

Изменения зубцов и интервалов ЭКГ. Патологический характер может иметь изменение направления зубца Р, т. е. переход его в отрицательный в отведениях I, II, V или переход в положительный в отведении AVR.

Увеличение высоты зубца Р с заостренной вершиной свидетельствует о гипертрофии правого предсердия, а расширение его в сочетании с расщепле­нием — о гипертрофии левого предсердия.

Удлинение интервала PQ говорит о нарушении атриовентрикулярной проводимости, т. е. блокаде, а его укорочение является важным признаком синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта или его вариантов. Эти синдромы ха­рактеризуют врожденные аномалии проводящей системы, лежащие в основе возникновения пароксизмальной тахикардии у детей.

Удлинение желудочкового комплекса QRS возникает при блокаде ножек иредсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), желудочковых экстрасистолах,

Рис. ЭКГ при нарушении возбудимости.

1 - суправептрикулярная но типу бигеминии экстрасистолия; 2 — атриовентрикулярная по типу бигеми-нии экстрасистолия; 3--правожелудочковая по типу бигеминии экстрасистолия; 4 — левожелудочковая экстрасистолия; 5 —суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; 6 — желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЭКГ при ее прекращении).

желудочковой пароксизмалыюй тахикардии, гипертрофии желудочков. Гипер­трофия может сопровождаться и увеличением вольтажа зубцов комплекса. Снижение вольтажа комплекса может иметь миокардиальное происхождение и быть обусловлено дистрофией миокарда или воспалительными изменения­ми в сердечной мышце, а также нарушением проводимости электрических по­тенциалов вследствие большой толщины подкожного жирового слоя ребенка, возникновением воспалительного отека перикарда или гидроперикарда. Утол­щения, зазубрины и расщепления зубцов желудочкового комплекса часто встречаются у детей и могут иметь диагностическое значение лишь при усло­виях, что они наблюдаются не в одном, а в двух-трех отведениях и располо­жены близко у вершины зубцов с достаточно высокой амплитудой. В таких случаях можно говорить о нарушениях распространения возбуждения по мио­карду желудочков.

Наличие зубца Q в правых грудных отведениях часто в сочетании с высо­ким зубцом R указывает на гипертрофию правого желудочка. Очень большое значение в электрокардиографической диагностике придается изменениям зубца Q. Сочетание глубокого, часто расширенного зубца Q со сниженным зуб­цом R и последовательными изменениями интервала S— Т и зубца Т является симптомокомплексом очагового поражения миокарда. Интервал S — Т снача­ла поднимается над изоэлектрической линией, позднее опускается и при этом зубец Т становится отрицательным. По локализации этого симптомокомплекса в разных отведениях можно ориентировочно судить о топике очага поражения.

Задняя стенка левого желудочка — отведения II, III и aVL, одновременно расширение зубца R в отведении V_1,2.

Передняя стенка — отведения V3-4

Перегородка сердца — отведения V1-2.

Переднеперегородочная область — отведения V1-4

Боковая стенка — отведения I, aVL, V₅_₆.

Переднебоковая стенка — отведения I, aVL, V₃_₆.

Нижняя стенка — отведения II, III, aVF.

Амплитуда зубца R в различных отведениях определяется главным обра­зом положением электрической оси сердца, но чаще он бывает максимальным в отведении II. В случае, если амплитуда зубца R в отведении V5 больше, чем в отведении V₆, то можно предполагать наличие гипертрофии левого желудочка.

Изменения величины зубца S в стандартных отведениях, где они могут быть равными зубцам R или даже выше их, встречаются у части здоровых детей с резко выраженной астенической конституцией, имеющих так называемое «висячее сердце» с электрической осью, резко отклоненной вправо. Анало­гичная картина наблюдается у больных с повышенным давлением в малом круге кровообращения, что может быть следствием хронических заболеваний легких или врожденных пороков сердца с переполнением малого круга кровообращения.

Изменения положения сегмента S— Т (выше или ниже изолинии), а также зубца Т (его расширение, инверсия или двухфазность, снижение или увеличе­ние) обычно рассматриваются совместно и свидетельствуют о нарушениях фазы реполяризации. Причин для возникновения этих нарушений очень много. В детском возрасте самыми частыми являются внесердечные причины, в частности нарушения баланса электролитов. По картине конечной части желудочкового комплекса нередко диагностируются и контролируются со­стояния гшю- и гиперкалиемии, гипо- и гиперкальциемии у детей. Изменения этой части могут характеризовать гипоксию миокарда, воспаление сердечной мышцы и воспаления перикарда. Вторичные нарушения этой части ЭКГ сопутствуют гипертрофии желудочков, блокаде ножек, предсердно-желудочкового пучка, желудочковым экстрасистолам и пароксизмальной тахи­кардии.

Особенности фонокардиограммы у детей

Фонокардиограмма позволяет объективно оценить тоны сердца и выя­вить дополнительные шумы. В структуре I тона выделяют 3 компонента, в структуре II тона — 2 компонента. Первый компонент I тона является мы­шечным и характеризует сокращение предсердий; второй компонент обусло­влен напряжением створок закрывшихся клапанов, предсердно-желудочковых, а конечный низкоамплитудный компонент — вибрацией миокарда желудочков, стенок аорты и легочной артерии.

Особенностью ФКГ у детей является:

* расщепление I тона, его клапанного компонента, разделение его на два с интервалом между ними 0,02 — 0,03 с, что объясняется асинхронным закры­тием и напряжением двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Основные высокоамплитудные компоненты II тона отражают последовательное возник­новение напряжения сначала в полулунных клапанах аорты, затем — легочной артерии. Расщепление II тона отражает асинхронизм напряжения этих клапа­нов и часто регистрируется у детей. Расстояние между главными компонента­ми II тона у здоровых детей не превышает 0,04 — 0,06 с.

* сравнительно высокая частота реги­страции III тона сердца, который записывается на низких частотах с преиму­щественным выявлением на верхушке сердца (у 60 — 70% детей). Нередко ре­гистрируется и IV (предсердный) тон сердца, также низкочастотный. Он выявляется преимущественно в третьем межреберье слева от грудины у '/з Д^е~ тей. Пятый тон, значение которого пока дискутируется, записывается у 6% детей над областью верхушки сердца.

* высокая частота обнаружения малых, или функциональных, шумов. У детей дошкольного возраста наиболее типичными являются систолические шумы, регистрируемые с наибольшей амплитудой во втором межреберье у левого края грудины в первом среднечастотном диапа­зоне. Этот систолический шум имеет малую амплитуду, занимает первую треть систолы, часто непосредственно примыкает к I тону. У старших школь­ников систолические шумы с аналогичными характеристиками чаще регистри­руются у верхушки сердца и в V точке. Как при аускультации, так и при запи­си фонокардиограммы строгое разграничение этих шумов от шумов поражения миокарда невозможно. Для этого необходим анализ всех клиниче­ских и лабораторных данных.

Рис. Разновидности шумов сердца при фонокардиографическом исследовании.

Рис. Определение длительности фаз сердечного цикла при синхронной записи

ЭКГ, сфигмограммы сонной артерии и ФКГ (поликардиограммы).

Q — I — фаза преобразования; (I — С) — (II — I) — период изометрического сокращения; (Q — С) — (II — I) — фаза напряжения; С — I — фаза изгнания.

Органические шумы, возникающие при пороках сердца, описываются в связи с локализацией (в систоле или диастоле) по высоте их амплитуды и по форме. Локализация шума определяется по их отношению к зубцам одновре­менно записанной ЭКГ. Шумы, возникающие между I тоном и окончанием зуб­ца Т ЭКГ, относятся к систолическим; шумы, локализованные за зубцом Т ЭКГ или за II тоном ФКГ, являются диастолическими. Амплитуда шумов оценивается в сравнении с амплитудой I тона. Если амплитуда шума меньше половины амплитуды тона, то шум считается низкоамплитудным; если его амплитуда от половины до полной амплитуды тона — среднеамплитудным; если он выше I тона — высокоамплитудным.

По форме записи шумы могут быть:

убывающими, нарастающими, веретенообразными, ромбовидными, лен­товидными.

На основе данных ФКГ регистрируют длительность механической си­столы сердца, которая равна интервалу от первой высокой вибрации I тона до начала II тона. По сопоставлению данных ЭКГ и ФКГ вычисляют дли­тельность электромеханической систолы — от зубца Q до начала II тона. Ин­тервал от начала зубца Q до первой высокой осцилляции I тона (рис. 45) на­зывают фазой преобразования. Увеличение длительности этой фазы считается признаком энергетически-динамической недостаточности функции сердечной мыщцы.

Отношение длительности механической систолы к длительности электри­ческой систолы составляет у здоровых детей от 79 до 98%, а в среднем-89±3%.

Поликардиография

Этот метод осуществляется с помощью синхронной записи ЭКГ (II стан­дартное отведение), ФКГ с верхушки сердца или V точки и сфигмограммы с сонной артерии. Поликардиограмма позволяет получить данные, характери­зующие сократительную способность сердечной мышцы, дает возможность осуществить фазовый анализ систолы желудочков, т. е. выделить последова­тельно возникающие фазы их сокращения.

Систолу желудочков делят на два периода: напряжение и изгнание. Пе­риод напряжения в свою очередь подразделяется на фазу асинхронного сокра­щения и фазу изометрического сокращения. Период изгнания подразделяется на 3 этапа, или фазы: протосфигмический интервал, фазу максимального, или быстрого, изгнания и фазу редуцированного, или медленного, из­гнания.

Длительность фаз систолы мало зависит от возраста ребенка. Основное влияние на их временные характеристики оказывает частота пульса и раз­личные изменения системы кровообращения.

Основными патологическими комплексами фазовых изменений являются следующие:

1. Синдром гиподинамии — удлинение фазы изометрического сокраще­ ния, укорочение периода изгнания при сохранении нормальной длительности механической систолы. Возникает при уменьшении сократительной способно­ сти миокарда при различных его поражениях (воспаление, дистрофия, скле­ роз).

2. Синдром повышенного диастолического давления — удлинение фазы изометрического сокращения, удлинение механической систолы, укорочение периода изгнания. Возникает при гипертонической болезни, вторичных или симптоматических артериальных гипертензиях, легочной гипертензии. Синдром стеноза выходного тракта — укорочение изометрического со­ кращения, удлинение периода изгнания и механической систолы. Возникает при стенозе аорты и легочной артерии.

3. Синдром нагрузки объемом. Укорочение фазы изометрического сокра­ щения, удлинение периода изгнания при нормальной длительности механиче­ ской систолы. Встречается при недостаточности аортальных клапанов, от­ крытом артериальном протоке, дефектах межпредсердной и межжелудочко­ вой перегородок.

4.Синдром гипердинамии — укорочение изометрического сокращения, укорочение периода изгнания и механической систолы. Характеризует тахи­ кардии различного генеза

Векторкардиография — регистрация электрического поля сердца на экране электронно-лучевой трубки. Используется 5 — 6 электродов, располагающихся таким образом, чтобы получить векторные характеристики электродвижущих­ся сил сердца в нескольких плоскостях.

Изображение на экране прибора является сочетанием трех петель различ­ного размера, исходящих из одной точки и замыкающихся в ней. Эти петли характеризуют величину и направленность векторов OP, Р и Т.

По изменению формы и размеров петель, их расположения в различных плоскостях (отведениях) делаются выводы об электрической активности раз­личных отделов сердца, наличии гипертрофии предсердий или желудочков, нарушениях проводимости в миокарде, изменении давления в системах боль­шого или малого круга кровообращения.

Ультразвуковое исследование сердца.

Эхокардиография — локация сердца импульсами ультразвуковых волн с частотой около 5 МГц. Отраженный сиг­нал фиксируется в виде световых точек на экране электронно-лучевой трубки. Яркость световых точек и пятен пропорциональна активности отраженного.

рис. 46.

сигнала, а их расположение отражает структуру исследуемого органа, наличие и топографию плотных структур или образований, полостей и т. д.

Датчик эхокардиографа устанавливают в стандартных точках над областью сердца, не прикрытой легкими (акустические окна); придавая ему различные наклоны, осуществляют локацию тех или иных отделов сердца.

Одномерные эхокардиографы позволяют получить данные о размере по­лостей сердца, толщине его стенок и перегородок, размере аорты, легочной артерии, наблюдать движение створок клапанов, судить об их форме, видеть провисание или пролабирование клапанных створок и т. д. Эхокардиографически определяются воспалительный выпот в полости перикарда и внутрисердечные опухоли или тромбы. Возможность регистрации систолического и диастолического размеров желудочков сердца позволяет использовать эхокардиографию как один из наиболее точных методов изучения гемодинамики и сократительной способности сердца, а прямое измерение степени утолщения стенок сердца и перегородки является объективной мерой гипертрофии и су­щественно дополняет данные ЭКГ-исследования.

Кроме одномерной эхокардиографии, в последние годы стали применять­ся двухмерное и секторальное сканирования, позволяющие получить на экра­не полное изображение сердца в определенные фазы сердечного цикла.

Другим направлением ультразвуковой диагностики является использова­ние постоянного ультразвукового луча с регистрацией эффекта Допплера, т. е. изменения частоты отраженного луча вследствие влияния скорости перемеще­ния исследуемого объекта.

С помощью допплер-кардиографии изучаются ско­рости движения стенок сердца при их сокращении, скорости изменения поло­жения створок клапана и т. д. Ультразвуковая диагностика позволяетнамного объективизировать и углубить представления о сущности патологи­ческого процесса.

Баллистокардиография. Регистрация колебаний тела человека, обусло­вленных сокращением сердца и движением крови в магистральных сосудах. Механические колебания преобразуются в электрические и записываются на бумажную ленту обычного электрокардиографа. Баллистокардиограммы представляют собой сложную кривую, состоящую из нескольких систоличе­ских волн.Патологические изменения баллистокардиограммы отражают нарушения сократительной способности миокарда и различные нарушения гемодинами­ки, возникающие при пороках сердца.

Рентгенографическое исследование

Рентгенографическое изображение сердца в прямой проекции у новоро­жденных чаще имеет шаровидную форму (около 20%), в других возрастных группах шаровидная форма сердца наблюдается редко. Впечатление шаровид­ности возникает у детей раннего возраста в связи с высоким расположением верхушки сердца вследствие высокого стояния левого купола диафрагмы и не­редким прикрытием верхнего отдела сердечной тени увеличенной вилочковой железой. На рентгенограммах сердца у детей раннего возраста могут не выявляться с достаточной четкостью дуги аорты, легочной артерии и ушка левого предсердия.

У детей раннего возраста левый сердечный контур образован левым и ча­стично правым желудочком. Правый контур сформирован сверху верхней полой веной, частично правым предсердием и правым желудочком. У детей старшего возраста по передней проекции хорошо контурируются все основные дуги сегментов.

По левому контуру дифференцируются 4 дуги:

*пер­вая сверху — дуга аорты,

*вторая — левая ветвь легочной артерии,

*третья - ушко левого предсердия

*четвертая главная дуга — левый желудочек.

Правый контур в области сосудистого пучка образует восходящая аорта, а ниже ее расположена дуга правого предсердия.

В первой (правой) косой проекции в ретростернальное пространство обращена сверху дуга восходящей аорты, затем идет контур пульмонального конуса правого желудочка и в самой нижней части сердечной тени опреде­ляется левый желудочек. Ретрокардиально в этой проекции обращены сверху дуги аорты, верхней полой вены, левого предсердия, части правого предсер­дия и нижней полой вены.

Для объективной рентгенологической констатации размеров сердца у де­тей используется метод рентгенотелеметрии, при котором снимки делают при фокусном расстоянии около 2 м. В этих случаях достигается соответствие раз­меров сердца на рентгенограмме реальным размерам.

При рентгенологическом исследовании сердца у старших школьников-под­ростков нередко выявляется явное несоответствие размеров сердца возрастным нормам — так называемое малое, или капельное, сердце. Оно свойственно особенно бурно растущим детям с астеническим типом конституции. Попе­речный размер сердца в таких случаях небольшой (8,5 — 9,5 см при норме 10,5— 12,5 см). У некоторых детей при этом могут выявляться жалобы на уто­мляемость, одышку при подвижных играх или боли в области сердца. «Малое» сердце подростка является вариантом дисхронии развития, отстава­ния в формировании и росте сердца. Это отставание ликвидируется в течение 2 — 3 лет самостоятельно.

Для определения размеров сердца при обычном методе рентгенографии в клинической практике используется определение кардиоторакального индекса, т. е. соотношение поперечных размеров грудной клетки и сердца.

Нормальными величинами кардиоторакального индекса являются