Билет№3

1. Организация наблюдения за детьми в детской поликлинике. Разделы работы участкового педиатра.

Работа в поликлинике ведётся по приказу № 60 от 1985 г. На одного педиатра должно быть 800 детей. На каждого ребёнка заводится амбулаторная карта, учетная форма 112. Во время беременности педиатр должен заполнять дородовый патронаж – информация о семье разного рода, генеалогическое дерево. В конце определяется группа здоровья.

Группы здоровья:

1. Здоровые дети с нормальным физическим и психическим развитием без уродств, увечий и функциональных отклонений.

2. Дети и подростки у которых отсутствуют хронические заболевания, но есть некоторые функциональные и морфологические отклонения (например, миопия, реконвалесцент после ОРВИ, и т. д.).

2а. Дети из группы риска с неразвившейся после рождения явной клиникой, но имеются неблагоприятные факторы (биологические, социальные, генеалогические и др.).

2б. Дети с неонатальными и другими отклонениями здоровья, аномалиями конституции, реконвалесценты после острых заболеваний.

3. Дети с хроническими заболеваниями в стадии компенсации и с сохраненной функцией органов и систем.

4. Дети с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации и со сниженной функцией органов и систем.

5. Дети с хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации и с нарушенной функцией органов и систем.

После выписки из роддома делается запись в журнале новорождённых на участке. Врач идёт на первый патронаж новорождённого: осмотр ребёнка, пупочной ранки, оценка состояния, наличие приданного (бельё ребёнка), коляски, кроватки. Объясняет маме как кормить грудью, советы по грудному вскармливанию. Осмотр молочных желёз матери. Рекомендации по прогулкам, купанию ребёнка. Мама отдаёт врачу обменную карту (когда родился, как протекали роды, какая масса, прививки и т. д.).

Осмотр проводится каждый день в течение 10 суток. Потом осмотр на 14 и 21 сутки. Затем ежемесячный осмотр на участке: антропометрия, прибавка в весе и других показателях. В 3, 6, 9 месяцев врач пишет квартальные эпикризы, а каждый год – этапный эпикриз. Осмотр 2 раза в месяц до 3 месяцев (до 6 месяцев - недоношенных); 1 раз в месяц до года; 1 раз в 3 месяца до 2 лет; 1 раз в 6 месяцев до 3 лет; раз в год - после 3 лет. В 3 месяца ребенка осматривает врач ЛФК. К 1 году психолог.

Вызов врача: если у ребенка повышена температура, то на него оформляют актив (???).

Индекс здоровья – число неболеющих детей в возрасте до 1 года / общее число детей до 1 года x 100%. Если >70% - хорошая работа, <70% – плохо.

Форма № 63 содержит информацию о прививках. Картотечница работает с формами и составляет план прививок на месяц каждому педиатру. Педиатр заводит учётную форму № 30 (взятие на диспансерный учёт).

2. Хронический гломерулонефрит. Классификация, этиология, патогенез, клинические варианты хронического гломерулонефрита. Лечение нефротического синдрома.

Гломерулонефрит (ГН) – гетерогенная группа приобретенных заболеваний клубочкового аппарата почек имунновоспалительного характера с одновременным или последующим вовлечением в процесс тубулоинтерстициальной зоны.

Первичный ГН (идиопатический) – это острый постстрептококковый ГН. Вторичный ГН (на фоне др. заболеваний): системная красная волчанка, геморрагический васкулит и т. д.

Классификаця ХрГН:

I. Формы: нефротическая; гематурическая; смешанная.

II. Стадии: Обострение; ремиссия (полная клинико-лабораторная, частичная).

III. Ф-ция почек: Ф-ция почек сохранена; Ф-ция почек нарушена.

IV. По морф. Формам: пролиферативный; непролиферативный.

Может быть ациклическое течение – мономорфный вариант.

Диагностические критерии ГН: указание на наличие стрептококковой инфекции, ОРВИ и т. д.; боли в пояснице; пастозность лица; отеки нижних конечностей; снижение выделения мочи в сутки; мочевой синдром; снижение клиренса эндогенного креатинина и повышение мочевины в крови.

Этиология: нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А. Развивается после ангины, ОРЗ, скарлатины или другой стрептококковой инфекции. Разрешающими факторами являются прививки, охлаждение и т. д.

Патогенез:

I. Первичный имуннокомплексный вариант: острое начало и течение, выздоровление через 1 год (или переход в хроническую форму, циклическое течение). ЦИК откладываются на эндотелии капилляров клубочков почек. Фагоциты выделяют ферменты, которые растворяют комплексы, но и повреждают сосуды. Увеличивается порозность и утрачивается отрицательный заряд базальной мембраны стенок, поэтому протеинурия.

II. Аутоиммунный вариант (антительный): ЦИК осаждаются на базальной мембране (м-у стенками приносящих а выносящих артериол). Базальная мембрана приобретает Аг свойства > вырабатываются Ат > повреждаются ткани > ХПН, ишемия почек, снижение фибринолитической ф-ции почек > повышение фибрина в почках > ангиосклероз.

Лечение нефротического синдрома.

Варианты нефротического синдрома:

1. Гормоночувствительный – при лечении указанными дозами наступает полная клинико-лабораторная ремиссия.

2. Гормонозависимый – при снижении дозы ГКС или в течение 2 недель после его отмены клиника вновь появляется.

3. Гормонорезистентный – при лечении указанными дозами ГКС не достигается полной ремиссии (незначительное улучшение).

Лечение:

1. Глюкокортикостероиды (ГКС) - преднизолон 2 мг/кг 6 недель, после назначают метилпреднизолон 30 мг/кг в/в. При гормонозависимых и резистентных формах, а также при подсотром ГН используется так называемая пульс-те­рапия, заключающаяся в одномоментном введении 1000 мг преднизолона внутривенно 3 дня подряд с последующим переходом на прием препарата внутрь в средних дозах.

2. Если после лечения ГКС не наступает ремиссия, то назначают цитостатики (для перевода гормонорезистентных форм в гормоночувствительные). Лейкеран (хлорбутин) – в/в, внутрь, 1 раз в месяц; Циклофосфан (циклофосфамид) 2 мг/кг/сут; азотиаприн; циклоспорин А (сандимон). На фоне их прменения берут диастазу мочи, АлАТ/АсАТ, амилазу крови.

3. Противооточеная терапия: 20% альбумин, реополиглюкин, свежезамороженная плазма, мочегонные – лазикс, фуросемид.

4. Дезагреганты: курантил, трентал, гепарин (антикоагулянт).

5. Антигистаминные: зиртек, кетотифен по 7-8 дней со сменой препарата.

6. Гипотензивные средства по показаниям.

7. Плазмаферез (при выраженной гормонорезистентности).

8. Постановка на учёт, динамическое наблюдение у педиатра и нефролога. Если через 5-7 лет нет рецидивов – снятие с учёта.