№26

1.Естественное вскармливание: достоинства женского молока, современные принципы проведения.

Естественное вскармливание - эволюционно сложившийся биологический феномен . Женское молоко по своей структуре максимально соответствует составу тканей ребенка и следовательно является неантигенным. Белки грудного молока представлены лактоальбумином, лактоглобулинами иммуноглобулинами и в меньшей степени казеиногеном. При створаживании белков женского молока образуются мелкие хлопья→ усвоение белков женского молока приближается к 100 %.

уникальный аминокислотный состав→соответствует потребностям ребенка+.

таурин - свободная аминокислота, необходимая для структурной и функциональной целостности клеточных мембран, формирования и развития сетчатки глаза и головного мозга, передачи нервных импульсов.

Жировой состав -преобладание ненасыщенных эссенциалбных жирных кислот→. Ненасыщенные кислоты с длинной цепью (производные линолевой и линоленовой кислот) развитие мозга, мультипликация нейронов, формирования межнейрональных контактов, миелинизации нервных волокон; от них зависит развитие мембранных структур и рецепторов в надпочечниках, сетчатке, мышечной ткани, проводящей системе сердца.

Усвоение жира выше, жиры являются основным источником энергии у детей на естественном вскармливании.

Молочный сахар женского молока → стимулирует рост нормальной бактериальной флоры, синтез витаминов группы В и влияет на состав липидов, уменьшая содержание нейтральных жиров и увеличивая содержание лецитина, способствует всасыванию Са, Mn, Mg.

Олигосахариды грудного молока - пребиотиками →стимулируют рост бифидумбактерий, снижают рН кишечного содержимого , ингибнруют рост патогенной микрофлоры кишечника.

Женское молоко богато факторами иммунологической защиты и биологическими активными веществами (простагландимы) влияют на секрецию желудочного сока и слизи, сокращение гладких мышц, местную микроциркуляцию, транспорт воды, глюкозы, ионов, ведут к высвобождению ферментов щеточной каймы, проявляют цитопротективное действие. + лейкоциты - макрофаги и нейтрофилы с фагоцитарной активностью, а также лимфоциты.

В составе неклеточных защитных факторов - иммуноглобулины; лизоцим, лактоферрин, лактопероксидаза; интерферон, фракции комплемента, бифидус-фактор, антистафилококковый фактор. Макрофаги молока - фагоцитарная активность + формирование местного иммунитета в кишечнике детей.

Кальций + витамина Д женского молока усваивается лучше (60%)→минерализация костной ткани.

2.Острый обструктивный бронхит у детей: критерии диагностики, этиология. Патогенез и лечение синдрома бронхиальной обструкции.

Этиология.

ООБ инфекционного генеза могут вызвать самые разные респираторные вирусы, микоплазмы, хламидии, но у детей раннего возраста особенно час­то — респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус, вирус парагрип­па 3-го типа, аденовирус.

Предрасполагающие факторы: курение матери во время беременности (приводит к более узким дыхательным путям у ребенка), пассивное курение, фетальный алкогольный синдром, задержка внутриутробного развития, экссудативно-катаральная и лимфатико-гипопластнческая аномалии конституции. Для ре­цидивирующего обструктивного бронхита важнейшим предрасполагающими факторами являются наследственные, определяющие гиперреактивность бронхов.

Патогенез

обструкция дыхательных путей как сужение или окклюзия дыхательных путей; результат скоп­ления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения силы ретракции легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и (или) компрессии дыха­тельных путей. У детей, раннего возраста, сужение дыха­тельных путей при ООБ : отек слизистой оболочки и выделе­ние секрета в просвет бронхов.

Бронхообструктивный синдром: шумное дыха­ние со свистящим выдохом, слышимым даже на расстоянии от больно­го (дистанционно)- либо турбулент­ное движение воздуха в связи с нахождением препятствия в трахее, крупных бронхах, либо быстрая осцилляция просвета крупных бронхов (доле­вые, сегментарные) по типу резистора из-за повышения внутриплеврального давления и колебания скорости потока воздуха при этих условиях на выдохе. Аналогичный механизм -музыкальных хрипов. Недавно возникла гипотеза о защитной роли бронхообструктивного синдрома как препятствующего по­паданию инфекции в респираторные отделы легких.

При ООБ инфекционного генеза затруднение выхода обусловлено как особенностями возра­стной реактивности детей раннего возраста, так и биологическими особенно­стями инфекционного возбудителя. При тяжелом течении РС-инфекции развивается гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол→ бронхиолит. При парагриппе, цитомегаловирусной инфекции характерны дистрофия, отторжение целых слоев эпителия дыхательных путей; аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом со слизистыми наложениями на эпителии, его разрыхлением и отторжением, крупноклеточными инфильтратами в стенке бронхов.

Отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция слизи как следствие воспаления —ведущие механизмы нарушения бронхиальной про­ходимости при ООБ. Ухудшение проходимос­ти бронхов, м. б. связано с нарушением мукоцилиарного клиренса (мукоцилиарная недостаточность) — нарушение эвакуа­ции слизи из дыхательных путей; дискринией (нарушением свойств слизи дыхательных путей); дефектами местного и секреторного иммунитета; дефектами макрофагальной системы; гиперреактивностью бронхов; гипертрофией мышечной ткани; гиперплазией и метаплазией слизистой оболочки.Какие из перечисленных нарушений имеют место при ООБ, зависит от ге­нотипа и фенотипа ребенка.

Лечение

Госпитализация со среднетяжелым и тяжелым те­чением ООБ.

1. кислородотерапия, отвлекающие процедуры (горячие ручные и ножные ванны с постепенным повышением температуры воды с 37 °С до 41 °С в течение 10-15 мин, горячие обертывания грудной клетки по Залманову, тепловые проце­дуры на грудную клетку (но не горчичники, а пихтовое и другие масла, обла­дающие резким запахом). Малышам теплую (37,5 °С) ванну. Однако у некоторых больных любая тепловая процедура приводит к увеличе­нию обструкции.

2. Эуфиллин схема лечения: нагрузочную дозу повысить до 7 мг/кг массы тела, и далее детям в возрасте до 3 нед жизни давать в дозе 1,5 мг/кг каждые 12 ч: в возрасте 3-6 нед — 2, 0 мг/кг каждые 12 ч; в возрасте от 6 нед до 3 мес — 3-4 мг/кг каждые 6 ч и 6 мес-16 лет — 5-6 мг/кг массы тела каждые 6 ч. Такая тактика обеспечивает поддержание в крови терапевтического уровня теофиллина — 10-20 мг/л. Внутривенно эуфиллин вводят в виде 2,4% раствора в стартовой дозе 4-6 мг/кг (капельно в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида) и далее по 1 мг/кг в час у детей старше 6 мес; детям первых полутора месяцев жизни 0,1-0,15 мг/кг и от 6 нед до 6 мес — 0,5 мг/кг в час.

Симпатомиметики(селективные b₂-адреномиметики) и холинолитики (атровент) — в настоящее время наиболее популярны при обструктивных рас­стройствах дыхания у детей. При нетяжелой обструкции сальбутамол внутрь (1 мг на прием в возрасте 2-4 мес и 2 мг на при­ем в возрасте 2-4 года 2-3 раза в день). Применение ингаляционных форм симпатомиметиков (небулайзер позволяет подавать 0,5% раствор саль-бутамола (0,2-0,4 мл в изотоническом растворе натрия хлорида на ингаля­цию) через маску под давлением с оптимальной скоростью 8 л/мин).; при отсутствии эффекта ком­бинированные препараты — беродуал, травентол.

При отсутствии эффекта от спазмолитической терапии и нарастании ды­хательной недостаточности -стероиды (ингаляционно или парентерально)

Антибиотикотерапия при неосложненных формах ООБ не показана.

Лечебная физкультура — массаж грудной клетки (особенно вибрацион­ный), дыхательная гимнастика — крайне желательны при нетяжелом течении и не на высоте обструкции.

Фитотерапия. При ООБ 1. Травы фиалки трехцветной и чабреца, лист мать-и-мачехи по 30 г, ко­рень солодки и корень девясила также по 30 г, плоды аниса — 10 г, пло­ды шиповника — 100 г. 2. Корни девясила, солодки, трава багульника, лист подорожника, ислан­дский мох по 10 г, плоды шиповника 100 г. По 1 чайной, десертной, столовой ложке сбора (в зависимости от возраста) заливают 200-300 мл кипятка и принимают по 50-60 мл 5-6 раз в день или микстура: настой травы термопсиса 0,6 г на 100 мл, натрия гидрокарбонат — 4 г, натрия бензоат — 4 г, грудной элексир — 4 г, астмопент — 0,8 мл. Взбалтывают, поят в зависимости от возраста ребенка чайными, десертными, столовыми ложками 5-6 раз в день. Показаны также солутан (0,5 капли на год жизни 3-4 раза в день) или 1-2% раствор йодида калия с эуфиллином.

Начало –Острое; Одышка –Экспираторная; Дыхание при изменении положения тела -Не меняется; Нарушение глотания- Нет Решающий диагностиче­ский прием - Эффект от бронхолитиков