3.Вирусный гепатит в у детей. Особенности эпидемиологии. Клиника. Методы лабораторной диагностики.

инфекционное забо­левание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом, протекающее в различных клинико-морфологических вариантах с возмож­ным развитием хронических форм, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Этиология. Вирус гепатита В являются представителями се­мейства гепаднавирусов - Hepadnaviridae. Антигенная структура НВ-вируса представлена HBsAg, HBcAg, HbeAg.

Эпидемиология. Истогник инфек­ции — больные острым вирусным гепати­том В (типичными и атипичными форма­ми) и хроническим гепатитом В (особенно в фазу обострения), а также вирусоноси-тели.

Больной острым ВГВ является опас­ным в течение 2—8 нед. до появления пер­вых признаков болезни; заразительность продолжается 2—3 мес. Больные хро­ническим вирусным гепатитом В и но­сители HBs-антигена сохраняют эпидеми­ческую опасность в течение всей жизни. У больных НВ-вирус выявляют в сыво-

ротке крови, слезной жидкости, слюне, желчи, грудном молоке, цереброспиналь­ной, синовиальной и семенной жидкостях, вагинальном секрете. В испражнениях больных, как острым, так и хроническим гепатитом В возбудитель не обнаружи­вают.

Механизм передаги: гемо-контактный. Пути передачи: от человека к человеку естественными путями: трансплацентарным (внутриут­робное заражение); интранатально (во время родов); постнатально (передача ви­руса от матери ребенку во время ухода или кормления грудью); при использовании в быту режущих и колющих инструментов, а также предметов личной гигиены (поло­тенца, мочалки, зубные щетки и т. д.), за­грязненных биологическими жидкостями больного; половым (у подростков и взрос­лых). Заражение возможно искусствен­ными путями: при трансфузии инфици­рованной крови или плазмы, эритро-, лейко-, тромбоцитарной массы; проведе­нии лечебно-диагностических парэнтера-льных манипуляций, связанных с наруше­нием целостности кожи и слизистых обо­лочек.

Восприимгивость к HBV всеобщая.

Заболеваемость вирусным гепатитом В в Российской Федерации колеблется в различных регионах от 35 до 45—50 на 100 тыс. населения.

Возрастная структура. ВГВ чаще бо­леют дети первого года жизни и лица стар­ше 30 лет.

Сезонность не характерна: заболева­ния с одинаковой частотой регистрируют круглогодично.

После перенесенного вирусного гепа­тита В формируется стойкий пожизнен­ный иммунитет.

Летальность колеблется от 0,1% до 0,5—1%, у детей первого года жизни со­ставляет 3—5%.

Клиника. Типичная форма

Инкубационный период колеблется от 1 до 6 мес, чаще составляет 2—3 мес. В конце инкубационного периода в сыво

ротке крови выявляют повышение уровня печеночно-клеточных ферментов, а также маркеры гепатита В: HBsAg, анти-НВс IgM и HBeAg.

Преджелтушный период продолжается от 1 дня до 2—3 нед. В большинстве случа­ев заболевание начинается постепенно с диспепсических расстройств и появления астеновегетативного синдрома. Отмечают снижение аппетита, вплоть до полной ано-рексии, тошноту, рвоту (часто повтор­ную), слабость, недомогание, быструю утомляемость. Дети старшего возраста жа­луются на тяжесть, боли в эпигастрии или в правом подреберье. При пальпации жи­вота отмечают чувствительность в правом подреберье, выявляют умеренное увели­чение, уплотнение и болезненность пече­ни (реже увеличивается селезенка). Воз­можны артралгии и высыпания на ко­же. У 8% больных развивается синдром Джанотти—Крости (пятнисто-папулезная сыпь, яркая, располагающаяся симмет­рично на конечностях, ягодицах, туло­вище).

В конце преджелтушного периода от­мечаются насыщенная моча и обесцвечен­ный кал.

Желтушный период про­должительный (3—4 нед.), характеризу­ется выраженными и стойкими клини­ческими симптомами. Желтуха нараста­ет в течение 5-6 дней, достигнув пика выраженности, сохраняется 5—10 дней и только после этого постепенно умень­шается. Появление желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек не сопро­вождается улучшением самочувствия и общего состояния ребенка. Наоборот, у большинства больных симптомы интоксикации (вялость, слабость, снижение аппетита, капризность) усиливаются, на­растают тяжесть и боль в правом под­реберье, зпигастральной области. Часто отмечают зуд кожи, геморрагический син­дром (носовые кровотечения, геморрагии, кровоизлияния). Размеры печени увели­чены, край ее плотной консистенции, болезненный при пальпации. Характер­ны изменения сердечно-сосудистой систе­мы — брадикардия, гипотония, дыхатель­ная аритмия. Параллельно нарастанию желтухи отмечается угнетение ЦНС (из­менение настроения, вялость, адинамия, нарушение сна). Нередко наблюдается отечность лица и пастозность голеней. Ги-пербилирубинемия — выраженная и стой­кая, сохраняется до 2—3 нед. Уровень АлАТ и АсАТ в сыворотке крови повышен (характерен параллелизм между степе­нью увеличения уровня печеночно-кле­точных ферментов и тяжестью болезни). В разгар ВГВ, особенно при тяжелых и злокачественных формах, снижаются по­казатели протромбинового индекса, фиб­риногена, проконвертина. Резкое сни­жение протромбинового индекса свиде­тельствует о неблагоприятном прогнозе. Уровни липопротеидов и сулемового тит­ра снижаются параллельно тяжести бо­лезни. Показатели тимоловой пробы ос­таются, в большинстве случаев, в пределах нормы или повышаются незначительно. Послежелтушный период начинается с нормализации уровня билирубина в сыворотке крови. Самочувствие и состоя­ние детей удовлетворительное. Однако у 50% больных сохраняются гепатомега-лия и умеренная гиперферментемия, ре­же — диспротеинемия. Очень часто выяв­ляют дискинетические явления и вос­палительные процессы желчного пузы­ря и желчевыводящих путей. У боль­шинства больных при гладком течении болезни происходит нормализация содер­жания печеночно-клеточных ферментов, в сыворотке крови отсутствуют HBsAg и HBeAg, повышаются концентрации ан

ти-НВе IgM, анти-НВс IgG и появляются анти-HBs IgM.

Период реконвалесценции. У большин­ства детей происходит клинико-лабора-торное выздоровление. В ряде случаев могут сохраняться умеренные признаки астеновегетативного и диспепсического синдромов (слабость, снижение аппетита, повышенная утомляемость). У части детей выявляют незначительное увеличение пе­чени.

Атипигные формы(желтушная с холестатическим компонентом, безжелтушная, стертая, субклиническая).

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые, тяжелые и злокачественные формы вирусного гепа­тита В.

Тегение ВГВ (по характеру) может быть гладким и негладким.

Диагностика.

Лабораторные тесты пред­желтушного периода вирусного гепати­та В:

—определение специфических мар­керов: HBsAg, HBeAg, HBcAg, DNA HBV, DNA-polymerasae, анти-НВс IgM;

—повышение в крови уровня печеночно-клеточных ферментов (гиперфер-ментемия);

—изменение соотношения непрямой и прямой фракций билирубина в сыворот­ке крови: при нормальном уровне общего билирубина увеличивается прямая фрак­ция (конъюгированная);

—появление в моче уробилина (в конце периода);

—появление в моче билирубина (в конце периода).

Опорно-диагностигеасие признаки жел­тушного периода вирусного гепатита В:

Лабораторные тесты желтуш­ного периода вирусного гепатита В:

—определение специфических мар­керов: HBsAg, HBeAg, HBcAg, DNA HBV, DNA-polymerasae, анти-НВс Ig M, в ряде случаев анти-НВс Ig G и анти- НВе Ig M;

—гиперферментемия;

—гипербилирубинемия;

—снижение протромбинового ин­декса;

—нормальные показатели тимоло­вой пробы;

—снижение показателей сулемового титра;

—билирубинурия (на протяжении всего желтушного периода);

—отсутствие уробилинурии (на вы­соте желтухи) и появление уробилина вновь в моче (на стадии спада желтухи).