эндокринка

образования и секреции Т3 и Т4 является тиротропный гормон аденогипофиза (ТТГ, 0,3- 5,0 мЕд./л крови), в свою очередь, находящийся под контролем гипоталамического тиролиберина. Существует отрицательная обратная связь между концентрацией Т3 и Т4 и продукцией ТТГ и рилизинг-фактора гипоталамуса тиролиберина и статина (соматостатина, блокирующего высвобождение ТТГ из гипофиза). Известно также, что тиротропная активность гипоталамуса и гипофиза ослабляется под воздействием йодидов. Кроме ТТГ, секреция тироидных гормонов активируется непосредственно симпатическими импульсами (способствующим выходу ТТГ) и статина (соматостатина, блокирующего высвобождение ТТГ из гипофиза). И гипоталамическое, и гипофизарное звенья регуляции функции щитовидной железы реагируют на изменение содержания в крови Т3 и Т4, которые через специфические ядерные рецепторы тиротрофов (клеток, вырабатывающих ТТГ) блокируют или стимулируют генетические программы биосинтеза ТТГ. Кроме тироксина и трийодтиронина, изменение продукции ТТГ может наблюдаться при остром и хроническом переохлаждении (усиление выброса ТТГ) и стрессе (блокирует вход ТТГ).

Другим механизмом поддержания постоянства функции щитовидной железы является регуляция гормонального тироидного статуса содержанием йодидов. Так, в коллоиде щитовидной железы, находящемся в фолликулах, хранятся йодтиронины, йодтирозины и даже свободный йодид. Ауторегуляция синтеза и секреции Т3 и Т4 на уровне самой железы обеспечивается содержанием йодидов. Недостаток йода активирует экстракцию йодида из крови, возрастание кровотока через щитовидную железу и ускорение биосинтеза тироидных гормонов. Напротив, избыток йодида подавляет синтез и секрецию йодсодержащих гормонов.

ГИПЕРТИРОИДНЫЕ И ГИПОТИРОИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Тироидный статус человека определяется эндокринной функцией щитовидной железы. Состояние адекватной метаболическим и онтогенетическим нуждам тироидной функции именуют эутирозом (эутироидный статус), если эта функция изменена или нарушена, говорят или о гипертироидном (повышена), или гипотироидном (понижена) статусах. Дефицит тироксина может сформироваться при недостаточном количестве исходных материалов для его синтеза – йода и аминокислоты тирозина, дефектов ферментных систем, катализирующих реакцию синтеза йодсодержащих гормонов, их транспорта. Нередко встречаются аномалии в системе рецепторов у клеток-мишеней, нарушения влияний со стороны регуляторных механизмов – гипоталамуса (дефицит тиролиберинов или избыток статинов), гипофиза (недостатка тиротропного гормона аденогипофиза), или развития «глухоты» рецепторов тироцитов к тиротропному гормону. Избыток тироксина может быть связан с чрезмерной стимуляцией рецепторов тироцитов для ТТГ «чужеродным» сигналом, избытка ТТГ и т.п. Наконец, возможны врожденные дефекты и аномалии генетического аппарата организма, которые проявятся той или иной патологией со стороны щитовидной железы. Основные проявления гипертироза и гипотироза представлены в Таблице 1.

Гипотироз или недостаточное содержание тироидных гормонов – это заболевания, которое было названо «микседемой», что означает слизистый отѐк кожи и подкожной клетчатки. Эти термины традиционно используются для характеристики наиболее тяжѐлых форм гипотироза, сопровождающихся специфическим слизистым отѐком.

Причины болезни. В 90–95% случаев заболевание обусловлено патологическим процессом в самой щитовидной железе, снижающим уровень продукции йодсодержащих гормонов (первичный гипотироз). Значительно реже встречается вторичный гипотироз,

развивающийся при нарушении регулирующего и стимулирующего эффекта гипофизарного ТТГ или гипоталамического рилизинг-фактора (тиролиберина). Выделяют также периферический гипотироз, связанный с нарушением метаболизма Т3 и Т4 на периферии или в результате изменения чувствительности цитоплазматических рецепторов клеток-мишеней к тироксину (данные Таблицы 2).

ГИПОТИРОЗ

Среди нозологических единиц, связанных с гипотирозом, наиболее значимой являются врождѐнная форма гипотироза с выраженным нарушением интеллектуального развития – кретинизм и приобретенный гипотироз у подростков и взрослых – микседема. Оба синдрома протекают, как правило, с компенсаторной гиперплазией щитовидной железы и многими общими проявлениями гипотироза. Кретинизм – термин, связанный со старо французским «cretien», что буквально означает «христоподобный», «христианский».

Сто лет назад врожденный кретинизм был частой причиной нарушения физического и психического развития детей в районах эндемической йодной недостаточности (Альпы, Карпаты, Тянь-Шань, Кавказ, Верхняя и Средняя Волга, Кордильеры, Тибет, Индонезия). Ныне его частота резко уменьшилась благодаря йодной профилактике. В этих регионах наблюдается эндемический зоб, который характеризуется увеличением массы щитовидной железы. По данным ВОЗ, более 250 млн. человек проживают в йод-дефицитных регионах земного шара, и многие из них страдают эндемическим зобом. Помимо йодной недостаточности, в развитии эндемического зоба существенную роль играют поступление в организм так называемых струмогенных веществ (тиоцинатов, тиооксизолидонов, содержащихся в отдельных видах овощей), а также йода в недоступной для всасывания форме; генетические нарушения обмена йода в

железе и биосинтеза тироидных гормонов, аутоиммунные механизмы. В возникновении заболевания имеют значение пониженное содержание в биосфере микроэлементов (кобальта, меди, цинка, молибдена). Другие этиологические факторы гипотироза представлены в Таблице 3

Таблица

3

Этиология первичного приобретѐнного гипотироза.

I.Деструкция тироцитов

1)Хронический аутоиммунный тироидит Хашимото

2)Идиопатическая микседема (возможно, субклинический вариант аутоиммунного тироидита)

3)Ятрогенные причины (радиотерапия и резекция железы по поводу гипертироза, облучение шеи и других)

4)Подострый лимфоцитарный тироидит (преходящий гипотироз)

5)Цистиноз

II. Гипофункция тироцитов без их разрушения

1)Эндемический йод-дефицитный зоб

2)Эндемический зоб, вызванный струмогенами диеты

3)Ятрогенный гипотироз при передозировке тиростатиков

4)Йодная микседема

Типичное проявление эндемического зоба – гипотироз. Кретинизм как наиболее тяжѐлая форма встречается с частотой 0,3-10% и сопровождается, как правило, глухонемотой. Врожденный недостаток йодсодержащих гормонов тем сильнее нарушает развитие организма, чем раньше сказывается. До формирования у плода собственной тироидной секреции большое значение имеет функция щитовидной железы у матери. Материнский гипотироз способствует фетальному. При недостатке Т3 и Т4 страдает дифференцировка мозга, нарушается генез РНК, связанных с формированием энграмм, само образование синаптических связей в формирующемся мозге. Отсюда многие проявления кретинизма необратимы или устойчивы к лечению. Слабоумие при кретинизме глубокое, вплоть до степени имбецильности или даже идиотии с неспособностью к обучению и самообслуживанию. К тому же психоэмоциональная сфера при кретинизме часто формируется с преобладанием негативных эмоций, контакт с такими индивидами затруднен. В отличие от этого, приобретенная форма синдрома кретиноидного состояния (микседема) взрослых характеризуются ухудшением функционирования мозга, сформированного в основе своей правильно. Поэтому кретинизм при микседеме не столь глубок, умственная активность ослаблена, но эти проявления хорошо корректируются лечением. Эмоциональный фон при кретиноидном состоянии благоприятен.

Вместе с нарушением развития мозга при врожденной и ранней форме гипотироза страдает и физическое развитие организма. Изменяется нормальный рост костей, костный возраст отстает от паспортного, задерживается развитие зубов, формируется челюстнолицевая дисплазия – западает переносица, лицо приобретает характерное выражение (полуоткрытый рот, широко посаженые глаза, грубые черты, увеличенный язык, выступающий за пределы рта, обедненная мимика, редкие волосы). Часто отмечается мышечная слабость, выступающий живот. Ранними проявлениями врожденного гипотироза являются младенческая слабость, запоры, сонливость, сухая кожа. Приобретѐнная гипотироидная кретиноидность и микседема были впервые описаны как синдром Галла. Нарушение поведения и умственной активности таких больных проявляется заторможенностью реакций, медлительностью, апатией, снижением

интеллекта.

Микседема характеризуется нарушениями функции пищеварения, интолерантностью к холоду, ожирением и гиперхолестеринемией. При дефиците тироидных гормонов уменьшается продукция предсердного натрийуретического полипептида. Создаѐтся тенденция к задержке натрия и воды в организме. Замедляется распад гликозаминогликанов. Их гидрофильные скопления в коже, подкожном жире, голосовых связках, языке, некоторых внутренних органах задерживают здесь воду и способствуют слизистому отѐку, утолщению кожи, огрублению лица, низкому хриплому тембру голоса. Микседема приводит к увеличению языка, расширению границ сердца и водянке серозных полостей. Уровень Т3 и Т4 при гипотироидном кретинизме и микседеме всегда понижен, содержание ТТГ повышено, если речь не идет о первичной гипоталамогипофизарной недостаточности. В связи с аутоиммунным характером многих случаев приобретѐнной микседемы, у больных могут присутствовать антитироидные аутоантитела

ицитотоксические лимфоциты, действие которых направлено против ткани собственной железы.

Не леченая микседема способна прогрессировать до терминальной стадии микседематозной комы. Ее причины включают переохлаждение, инфекции, травмы и действие лекарств, угнетающих ЦНС. В типичных случаях микседематозная кома наблюдаются у пожилых пациенток с гипотирозом в зимние месяцы на фоне респираторных инфекций и приема седативных средств. Подобное экстремальное состояние выражается в прогрессирующей гипотермии и ступоре на фоне гиповентиляции

игиперкапнии. Неадекватно стимулируется продукция вазопрессина и возможна гипонатриемия, провоцирующая судороги и набухание мозга. Смертность велика – от 15

до 50%.

Увзрослых наиболее распространѐн первичный гипотироз, возникающий на основе хронического воспалительного процесса в щитовидной железе (тироидита) аутоиммунной природы, причинами которого являются:

1.Осложнения лечебных мероприятий после оперативного лечения заболеваний щитовидной железы; лечение токсического зоба радиоактивным йодом; применение лучевой терапии при злокачественных опухолях органов, расположенных на шее; использование йодсодержащих лекарственных препаратов, в том числе рентгеноконтрастных веществ; как результат приѐма гормональных и противовоспалительных препаратов (глюкокортикоидов, эстрогенов, андрогенов, сульфаниламидов).

2.Деструктивные поражения щитовидной железы: опухоли, острые и хронические инфекции (тироидит, абсцесс, туберкулѐз, актиномикоз и другие)

Вторичный гипотироз развивается при воспалительных, деструктивных или травматических поражениях гипофиза и/или гипоталамуса (опухоль, кровоизлияния, некроз, хирургическая и лучевая гипофизэктомия) с недостаточным выделением тиролиберина и ТТГ и последующим снижением функциональной активности щитовидной железы.

ГИПЕРТИРОЗ

Как синдром гипертироз или гиперфункция щитовидной железы имеет различную этиологию. Он может развиваться из-за повышения продукции Т3 или Т4 тироцитами (в ответ на иммунопатологические, гипоталамические и гипофизарные стимулы, а также в автономном режиме), из-за деструкции щитовидной железы и повышенного освобождения уже синтезированных гормонов (при тироидитах) и, наконец, из-за введения экзогенных пищевых или лекарственных Т3 и Т4. Субклинический гипертироз характеризуется нормальным содержанием Т3 или Т4 при концентрации сывороточного ТТГ менее 0,1 мЕд./л. В Таблице 4 причины гипертироза фигурируют в порядке убывания их частоты.

Таблица 4

Основные этиологические факторы гипертироза

Аутоиммунная стимуляция функции и роста железы (базедова болезнь) – 85% Автономная гиперфункция (токсический мультинодулярный зоб, токсическая фолликулярная аденома – 5-7,5%)

Деструкция железы при тироидитах (подострый лимфоцитарный тироидит, дебют хронического аутоиммунного тироидита Хашимото) – 3-7%.

Йод-базедовизм (гипертироз у йод-дефицитных больных после лечения йодом). Временный гипертироз новорожденных от матерей с базедовой болезнью. Ятрогенный и пищевой гипертироз.

Гиперпродукция тиролиберина гипоталамуса. Тиротропиномы гипофиза и других локализаций. Гормонобразующая карцинома щитовидной железы

Среди конкретных заболевании, вызывающих гипертироз, наиболее распространенной является базедова болезнь (синоним: болезнь Грейвса).

Базедова болезнь – системное мультиорганное аутоиммунное расстройство, основными проявлениями которого являются диффузный токсический зоб (т.е. сочетание выраженных гипертироза и гиперплазии щитовидной железы), а также офтальмопатия и миокардиодистрофия.

И гипертироз, и гиперплазия железы, и многие другие симптомы при базедовой болезни имеют аутоиммунное происхождение. Заболеваемость базедовой болезнью достигает 1-2% населения, причем, в основном это женщины (84%) 15-40 лет. Среди европеоидов страдают преимущественно носители антигенов главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) DR3 и В8.

Этиология. Полагают, что в основе болезни лежит аутоиммунный процесс против компонентов тироцитарного рецептора ТТГ, который возникает у генетически предрасположенных субъектов вследствие активации перекрѐстной иммунной реактивности. Наиболее вероятным экзогенным антигеном является инфекционный агент, в частности иерсиниоз, подобный ТТГ. Показана возможность генерации тиростимулирующих аутоантител к рецептору ТТГ по идиотип-антиидиотипическому механизму как иммуноглобулинов, направленных против активных центров антител к ТТГ. Возможно участие и неинфекционных агентов.

У части больных болезнь возникает на фоне аутоиммунного плюриорганного синдрома, включающего аутоаллергические поражения паращитовидной железы, островков Лангерганса, иммунопатологические орхит, оофорит, гипокортицизм, а также аутоиммунный атрофический гастрит. В этих случаях экзогенная провокация отсутствует, однако на первый план выступает дефицит лимфоцитарной супрессии.

Ранее существовавшее мнение о том, что в этиологии базедовой болезни имеет значение психоэмоциональное напряжение оставлено, ибо без первичной аутоиммунной основы данная форма гипертироза не мыслится.

Патогенез. Механизмы формирования, течения и исхода базедовой болезни определяются главным звеном – развитием аутоиммунитета, направленного против антигенов щитовидной железы и других органов и тканей.

Основные эффекторы механизма болезни – тиростимулирующие антитела. Они были обнаружены в 1956 году и получили наименование «длительно действующий стимулятор щитовидной железы» (LATS), оказавшийся в дальнейшем IgG-класса. Мишенью этих аутоантител является рецептор ТТГ на тироцитах, точнее, его ганглиозидная часть. Тироидстимулирующие антитела воспроизводят действие ТТГ в усиленном и продленном варианте. Под их влиянием активируются захват йода, функция пероксидазы тироцитов, йодирование тироглобулина, накопление коллоида и его пиноцитоз, высвобождение тироидных гормонов в кровь.

Наряду с тиростимулирующими Ig G в плазме крови больных базедовой болезнью обнаруживаются аутоантитела, стимулирующие рост, т.е. пролиферацию тироцитов. Наиболее вероятно, их мишенью служит белковая часть рецептора ТТГ.

При базедовой болезни можно обнаружить аутоантитела не только антирецепторного характера, но и против пероксидазы, тироглобулина, ядерных белков. Возможно, они связаны с патогенезом аутоиммунного тироидита, который может сопровождать базедову болезнь (такая комбинация иногда именуется «хашитоксикоз») и аутоиммунный тироидит, или же осложнять леченную базедову болезнь. Принципиально важно отметить, что базедова болезнь и аутоиммунный тироидит – разные иммунопатологические поражения железы. При базедовой болезни доминируют антитироидные реакции гиперчувствительности немедленного типа, опосредуемые циркулирующими аутоантителами. Важнейшей отличительной чертой служит наличие аутоантител к рецептору ТТГ. Классическая базедова болезнь по клиническим критериям

ипо морфологии биоптатов железы представляет тироидную гиперплазию и гиперфункцию, но не воспаление. При аутоиммунном тироидите картина отличается по всем этим позициям. Доминируют реакции гиперчувствительности замедленного типа против железы. Имеется лимфоидная инфильтрация железы и клинические, равно как и морфологические, проявления ее воспаления. Аутоантитела носят не антирецепторный характер, а направлены против тиропероксидазы, тироглобулина, других коллоидных и цитозольных аутоантигенов. Соответственно, и явления иммунологической стимуляции роста и функции железы отсутствуют, а имеется общее развитие процесса в сторону прогрессирующей деструкции железы и в перспективе – гипотироза. Справедливости ради, надо указать на нередкое сочетание у одного больного одновременно либо на разных этапах развития болезни реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов против аутоантигенов щитовидной железы, что естественно с обще иммунологических позиций. Именно это приводит к формированию «хашитоксикоза», когда у пациентов симптоматика и спектр аутоаллергии оказываются смешанными. Таким образом, биоптаты железы могут сочетать и признаки гиперфункциональной гиперплазии,

илимфоцитарную инфильтрацию, а полнокровие железы диктуется и гиперфункцией, и тироидитом. В силу возможности перехода у одного пациента от тироидита Хашимото к базедовой болезни (и наоборот), а также изредка от первичной приобретенной микседемы к гипертироидным состояниям, рекомендуется рассматривать эти тиропатии как близкие между собой аутоиммунные расстройства. Большое клиническое значение имеет тот факт, что при базедовой болезни аутоаллергия не ограничивается интратироидными мишенями, а затрагивает другие органы и ткани.

Классическими признаками гипертироза считаются зоб, пучеглазие и тахикардия (или миокардиопатия). Поражение сердца характеризуется тахикардией, мерцательной аритмией, снижением в миокардиоцитах количества α-адренорецепторов и увеличением – β-адренорецепторов, но при сохраненном суточном ритме чувствительности к катехоламинам. Со временем развиваются кардиомегалия и сердечная недостаточность. Тиротоксическая офтальмопатия характеризуется многочисленными «именными» симптомами классиков терапии, начиная от экзофталма и кончая тремором закрытых век.

Разумное объяснение механизмов формирования множества признаков базедовой болезни видится в присутствии аутоантител различной специфичности. Так, миокардиодистрофию связывают не только с сенсибилизацией миокарда к катехоламинам, но и с присутствием особых аутоантител к миокардиоцитам, которые обладают стимулирующим действием на миокард. Офтальмопатию объясняют наличием в сыворотке крови цитотоксических аутоантител и лимфоцитов против антигена тироцитов, фибробластов, жировой и мышечной ткани. Аутоантитела к ретроорбитальным липоцитам, фибробластам и мышцам и другим клеткам-мишеням, вызывают периорбитальные изменения, отек век, пролиферацию липоцитов и гипертрофию мышечных волокон, экзофтальм и ещѐ ряд симптомов офтальмопатии. Известное

значение в их развитии может иметь и действие лимфоцитарных цитокинов.

Таким образом, с позиций нарушений иммунологической реактивности, базедовую болезнь следует рассматривать не просто как эндокринопатию, а как системное мультиорганное аутоиммунное расстройство.

Другие аспекты патогенеза и проявлений базедовой болезни следуют из характеристики эффектов тироидных гормонов и симптомов гипертироза, приведѐнных выше.

Отметим, что наиболее опасное острое осложнение болезни (2-8%) – тиротоксический криз. В ответ на инфекции, травмы, хирургические вмешательства, тяжѐлый стресс у больных базедовой болезнью средней или высокой степени тяжести может развиваться синдром острого действия избытка тироидных гормонов и катехоламинов. Криз характеризуется гиперпиретической лихорадкой, тахикардией и мерцательной аритмией, беспокойством вплоть до психоза, спутанным сознанием, тошнотой, рвотой, поносом, полиурией, гипоосмолярной дегидратацией, мышечной слабостью, парезами, гиперемией кожных сосудов, гипертензией, желтухой. Итогом может быть развитие комы, коллапса, сердечной недостаточности и смерть. Летальность достигает 20-25%. Этиология и патогенез тиротоксического криза и комы могут быть сведены к дополнительному освобождению тироидных гормонов и катехоламинов, резкому повышению доли свободных гормонов в плазме и снижению тироидсвязывающей способности еѐ белков. Непосредственной причиной нарушений сознания и работы жизненно важных органов служат водно-солевые расстройства, прежде всего, потеря натрия, избыток калия, обезвоживание.

Патология ростовых процессов в щитовидной железе по распространенности делится на диффузную и очаговую формы. Диффузные поражения проявляются двумя состояниями: гиперплазия железы (зоб) и гипоплазия железы, вплоть до ее атрофии (идиопатическая атрофия в клинической форме). Полное ее отсутствие – атиреоз – встречается при врожденной патологии. Диффузная гиперплазия щитовидной железы включает 5 степеней в зависимости от ее клинической выраженности, от минимальной до огромных размеров (до 5 кг). Употребление термина «зоб» является корректным для 4 и 5 степеней.

Очаговая гиперплазия щитовидной железы («узлы») наблюдается как при опухолевом процессе, так и при неопухолевой узловой (нодулярной) гиперплазии. Гиперплазия может сопровождаться синдромами: гипертироза, гипотироза и эутироза. Основные причины гиперплазии щитовидной железы следующие:

1гиперпродукция ТТГ;

2аутоиммунная стимуляция;

3автономная опухолевая секреция тиреотропина (редко).

Избыточный синтез ТТГ в большинстве случаев является результатом включения

механизма обратного контроля центральной регуляции гормонов и несет компенсаторный характер в ответ на гипофункцию тироцитов. Такой механизм действует при синдроме первичного гипотироза (врожденная идиопатическая микседема, хронический иммунный тироидит Хасимото, эндемический йод-дефицитный зоб). В крови таких больных увеличен уровень тиролиберина и ТТГ. Значительно реже встречается автономная хроническая гиперпродукция ТТГ вследствие гипоталамогипофизарной гиперфункции при развитии опухоли из тиротрофов аденогипофиза. Причины – макроаденомы гипофиза. Они служат причиной центрального гипертиреоза (5% случаев гипертироза). В другой группе больных с центральным гипертиреозом в гипофизе нет аденом, но развивается резистентность тиротрофоцитов к ингибирующему действию тиротропных гормонов и самого ТТГ (нарушение механизма обратного контроля). Секреция ТТГ в кровь также остается на высоком уровне.

Следующей причиной увеличения щитовидной железы являются аутоиммунная стимуляция еѐ роста (описана в патогенезе: болезни фон Базедова-Грейвса как

диффузный токсический зоб); болезни Пламмера (мультинодулярный токсический зоб), спорадического простого диффузного нетоксического зоба, мультинодулярного

нетоксического зоба.

Признается, что низкий титр стимулирующих аутоантител оказывает физиологическую регуляцию роста щитовидной железы. Аутоиммунный механизм гиперплазии щитовидной железы сочетается с низким уровнем ТТГ. Аутоиммунная гиперплазия щитовидной железы является причиной зоба при болезни фон БазедоваГрейвса, а также эутироидных форм зобов (нетоксических). Неоднородность аутоантител к разным антигенам рецептора ТТГ может определять токсичность зоба. Аутоиммунная гиперплазия щитовидной железы на фоне эутироидного состояния клинически проявляется диффузным или узловым зобами: простой диффузный зоб (он же коллоидный зоб) и мультинодулярный. Патогенетически их можно рассматривать как стадии одного процесса.

Поначалу гиперплазия щитовидной железы несет диффузный характер, но далее, по мере накопления коллоида происходит гипертрофия одних фолликулов и гибель других. Возникает многоузловая структура зоба (мультинодулярный зоб). Этому процессу способствует поликлональная неоднородность тироцитов, в частности, их чувствительность к митогенным стимуляторам (аутоантитела, ТТГ). Поэтому в подавляющем большинстве у больных возникает эутироидное состояние, в связи с чем

простой диффузный зоб и мультинодулярный зоб клиницисты характеризуют как «простой нетоксический», а болезнь фон Базедова – как «диффузный токсический»,

микседему же – как «гипотироидный».

Мультинодулярный зоб иногда бывает гипертироидным – болезнь Пламмера (встречается у пожилых лиц). В патогенезе этой формы имеет значение автономно функционирующие узелки, секретирующие избыточное количество тироидных гормонов и не чувствительные к уровню ТТГ. Возможной причиной может служить экспрессия мутантного варианта онкогена в клонах клеток микроузелков при мультинодулярной гиперплазии.

В отличие от болезни фон Базедова при болезни Пламмера степень тиреотоксикоза меньше и нет выраженных экстратироидных симптомов. У носителей узловых (мультинодулярных) зобов повышена частота рака и аденом щитовидной железы, что может толковаться экспрессией онкогенов.

НАРУШЕНИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

(гиперплазия, гипоплазия, диффузные, узловые зобы, опухолевый рост)

Вбольшинстве случаев пролиферативные процессы представлены доброкачественными опухолями аденомами, в 1% – карциномами. Возможно также развитие лимфом, сарком и метастатических опухолей трахеи пищевода. Опухоли в щитовидной железе представлены обычно одиночными узлами. И аденомы (90%), и карциномы (10%) могут малоактивно захватывать йод, их называют «холодными». Узлы с высоким захватом йода – «горячие», как правило, являются доброкачественными аденомами.

Вэтиологии рака щитовидной железы выделяется радиационный фактор. Способствующими условиями являются наличие тироидита Хасимото и мультинодулярного зоба, что объясняется экспрессией онкогенов.

По морфологии среди карцином щитовидной железы выделяют:

1.Папиллярный рак (75-85%) – эта форма рака патогенетически связана с гиперэкспрессией протоонкогена RET после его транслокации в хромосоме 10, и далее в атипичных тироцитах накапливается онкобелок PTC. Папиллярный рак не синтезирует гормоны, метастазирует в регионарные лимфоузлы, реже – в легкие.

2.Фолликулярный рак (до 20%) с метастазами. Часто наблюдается у пожилых и в районах с эндемическим дефицитом йода. Сопровождается гипертирозом благодаря

сохраняющемуся ответу тироцитов на ТТГ.

3. Медуллярный рак (5%). Представляет собой нейроэндокринную апудому из С клеток щитовидной железы. Опухоль секретирует кальцитонин, а иногда ВИП, серотонин, соматостатин. В клетках опухоли откладывается эндокринный амилоид. Гиперпродукция кальцитонина протекает без особых симптомов нарушения кальциевого обмена. Медуллярная карцинома имеет лучший прогноз.

4. Недифференцированные карциномы (5%) являются самыми агрессивными опухолями человека.

Доброкачественные аденомы представляют собой одиночные гиперпластические узлы с фолликулярной структурой – капсулой. Тироциты узла в основном неактивны и не секретируют тироидные гормоны («холодные узлы»). Редко встречается аденома с тиротоксикозом, способная автономно секретировать тироидные гормоны без участия ТТГ.

ТИРОИДИТЫ

Тироидиты – заболевания, обязательным компонентом которых является воспаление. По клиническому течению выделяют острые, подострые и хронические тироидиты, которые отличаются этиологий (инфекционный, неинфекционный, неизвестной природы) и патогенезом (иммунный и неиммунный).

Острый гнойный тироидит – это гнойное инфекционное воспаление щитовидной железы вызываемое патогенной микрофлорой. Патогенез болезни представляет собой типичное острое воспаление, проявляющееся местными признаками и ответом острой фазы. Гормональные функции железы благодаря действию гипоталамо-гипофизарных сервомеханизмов остаются в пределах нормы, хотя бывают лихорадка, лейкоцитоз и проявления ответа острой фазы.

Острый негнойный тироидит представляет собой асептическое воспаление железы в ответ на действие физических факторов (травма, облучение) и может сопровождаться преходящими симптомами гипертироза.

Подострый тироидит (синонимы – гранулѐматозный тироидит, гигантоклеточный тироидит или тироидит) имеет вирусную этиологию. Предполагается участие вирусов кори, свинки и других. Из-за образования в железе лимфокинов, влияющих на тироциты, а также из-за утечек при разрывах фолликулов концентрация тироидных гормонов в первые дни может повышаться, а затем несколько снижается, что сопровождается соответствующими компенсаторными изменениями секреции ТТГ. Заболевание само ограничивается в течение полутора-трѐх месяцев, не оставляя структурных и функциональных дефектов.

Хронический тироидит всегда представляет собой иммунопатологическое воспаление щитовидной железы с длительным волнообразным течением, чаще всего без тенденции к спонтанному самоограничению. Хронический тироидит известен в трѐх вариантах.

1. Хронический неспецифический лимфоцитарный тироидит с преходящим гипертирозом (иногда характеризуется, как подострый лимфоцитарный тироидит) – доброкачественное иммунопатологическое поражение железы с гиперчувствительностью замедленного типа, имеющее тенденцию к медленному, малосимптомному течению. Этиология болезни неизвестна, предполагается роль не идентифицированных вирусов. Болезнь поражает лиц среднего возраста, в основном, женщин в послеродовом периоде. Чаще других болеют носители антигена ГКГС DR5. Незначительна лимфоидная инфильтрация железы малыми лимфоцитами ведет к некоторому ее увеличению. Титр антитироидных аутоантител в крови слабо выражен. Содержание тироидных гормонов в плазме транзиторно возрастает, что ведѐт к снижению уровня ТТГ и скорости захвата радиоактивного йода. Затем, в течение 2-8 месяцев, содержание тироидных гормонов нормализуется, однако уровень стимуляции поглощения йода при введении экзогенного ТТГ остается на длительное время пониженным. Бывает фаза транзиторного гипотироза.

Клиническое значение болезни определяется тем, что данная форма тироидита вызывает преходящий гипертироз и служит, вероятно, второй по частоте после базедовой болезни причиной этого синдрома.

2. Аутоиммунный хронический тироидит Хашимото (названный так в честь японского хирурга X. Хашимото) – наиболее часто встречающийся вид тироидита. Заболеваемость им неуклонно увеличивается. В 95% случаев болеют женщины молодого

исреднего возраста. Другой значимой популяцией, поражаемой аутоиммунным хроническим тироидитом Хашимото, являются подростки на фоне предшествующей ювенильной гиперплазии железы, с которой он связан патогенетичеки. Дело в том, что усиление пролиферации тироцитов в патологических и нормальных условиях предусматривает участие ростостимулирующих аутоантител против белковых эпитопов рецептора ТТГ. Хотя дети и подростки не составляют большинства пораженных аутоиммунным тироидитом, он, тем не менее, служит главной причиной гипотироза и зоба в педиатрии и у населения районов с геохимически достаточным поступлением йода.

Тироидит Хашимото – это прогрессирующее аутоиммунное заболевание, которому свойственны параллельное развитие гиперчувствительности немедленного и замедленного типов против антигенов щитовидной железы. Цитотоксические лимфоциты

иаутоантитела поддерживают по мере разрушения ткани железы тенденцию к постепенному развитию гипотироза. Вначале состояние пациентов эутироидное, но оно достигается за счѐт активации продукции ТТГ и захвата йода железой при ее сниженном функциональном резерве. Затем в течение длительного времени существует латентный

гипотироз с компенсаторным возрастанием перехода Т4 в Т3 и снижением уровня первого при нормальной концентрации второго. Наконец, падают концентрации обоих тироидных гормонов, и гипотироз становится манифестным. Считается, что не менее 90% случаев приобретенного гипотироза, включая многие квалифицируемые как микседема, начинается с явного или субклинического аутоиммунного хронического тироидита. В отличие от всех иных форм воспаления данного органа при тироидите Хашимото вследствие лимфоцитарной инфильтрации железа может очень значительно увеличиваться, имеет плотноэластическую консистенцию, что иногда образно характеризуется клиницистами как «лимфоаденоидный зоб». Истинная гиперплазия железы при тироидите Хашимото не выражена. Однако, лимфопролиферативные изменения так характерны, что при биопсии в железе иногда видны даже вторичные лимфоидные фолликулы, как будто сама она становится периферическим лимфоидным органом. Наряду с малыми лимфоцитами, присутствуют плазматические клетки. Коллоидные фолликулы уменьшены и немногочисленны. Они содержат по периферии особые, крупные обладающие ярко-эозинофильной, содержащей много митохондрий и лизосом цитоплазмой клетки Хюртля, результат метаплазии фолликулярного эпителия вероятно, происходящие из В-клеток Аскенази. Эти клетки, иногда отмечаемые и при других тиропатиях, формируют гиперпластические узелки. По мере развития болезни прогрессирует фиброз железы, не выходящий за пределы еѐ капсулы.

Описана семейная наследственная форма аутоиммунного тироидита. Что касается его приобретѐнной разновидности, то важную роль в этиологии болезни в последнее время придают генетической предрасположенности (в 3,2-3,7 раза повышена вероятность

развития данной формы тироидита у носителей гаплотипов ГКГС, включающих гены DR3 или DR5, a также B8). Провоцирующим событием у предрасположенных индивидов может быть вирусная инфекция или применение с лечебной целью интерферонов (особенно, α- и β-интерферонов) и интерлейкина-2. Патогенность этих цитокинов доказана при изучении развития тироидита Хашимото в катамнезе больных вирусным гепатитом С, получавших курсы интерферонотерапии.

Упомянутые цитокины способствуют повышению экспрессии антигенов ГКГС I класса и аномальной экспрессии антигенов ГКГС II класса на тироцитах. Тироидит Хашимото может наблюдаться в структуре системных аутоиммунных заболеваний с не