эндокринка
.pdfНарушение эндокринных механизмов регуляции.
Эндокринная регуляция связана с непосредственным влиянием одних гормонов на биосинтез и секрецию других. Гормональную регуляцию эндокринных функций осуществляет несколько групп гормонов. Особую роль в регуляции многих эндокринных функций играет передняя доля гипофиза. В различных его клетках образуется ряд тропных гормонов (АКТГ, ТТГ, ЛГ, СТГ), основное значение которых сводится к направленной стимуляции функций и трофики некоторых периферических эндокринных желез (кора надпочечников, щитовидная железа, гонады). Все тропные гормоны имеют белково-пептидную природу (олигопептиды, простые белки, гликопротеиды).
После экспериментального хирургического удаления гипофиза зависимые от него периферические железы подвергаются гипотрофии, в них резко снижается гормональный биосинтез. Следствием этого является подавление процессов, регулируемых соответствующими периферическими железами. Аналогичная картина наблюдается у человека при полной недостаточности функции гипофиза (болезнь Симмондса). Введение тропных гормонов животным после гипофизэктомии постепенно восстанавливает структуру и функцию зависимых от гипофиза эндокринных желез.
К негипофизарным гормонам, непосредственно регулирующим периферические эндокринные железы, относятся, в частности, глюкагон (гормон α-клеток поджелудочной железы, который наряду с влиянием на углеводный и липидный обмен в периферических тканях может оказывать прямое стимулирующее действие на β-клетки той же железы, вырабатывающие инсулин) и инсулин (непосредственно контролирует секрецию катехоламинов надпочечниками и СТГ гипофизом).
Нарушения в системе обратной связи.
В механизмах регуляции «гормон-гормон» существует сложная система регуляторных взаимосвязей – как прямых (нисходящих), так и обратных (восходящих).
Разберем механизм обратной связи на примере системы «гипоталамус-гипофиз- периферические железы».
Прямые связи начинаются в гипофизотропных областях гипоталамуса, которые получают по афферентным путям мозга внешние сигналы к запуску системы.
Гипоталамический стимул в форме определенного рилизинг-фактора передается в переднюю долю гипофиза, где усиливает или ослабляет секрецию соответствующего тройного гормона. Последний в повышенных или сниженных концентрациях через системную циркуляцию поступает к регулируемой им периферической эндокринной железе и изменяет ее секреторную функцию.
Обратные связи могут исходить как от периферической железы (наружная обратная связь), так и от гипофиза (внутренняя обратная связь). Восходящие наружные связи заканчиваются в гипоталамусе и гипофизе.
Так, половые гормоны, кортикоиды, тироидные гормоны могут оказывать через кровь обратное влияние и на регулирующие их области гипоталамуса, и на соответствующие тропные функции гипофиза.
Важное значение в процессах саморегуляции имеют также внутренние обратные связи, идущие от гипофиза к соответствующим гипоталамическим центрам.
Таким образом, гипоталамус:
1с одной стороны, принимает сигналы извне и посылает приказы по линии прямой связи к регулируемым эндокринным железам;
2с другой стороны, реагирует на сигналы, идущие изнутри системы от регулируемых желез по принципу обратной связи.
По направленности физиологического действия обратные связи могут быть отрицательными и положительными. Первые как бы самоограничивают, самокомпенсируют работу системы, вторые самозапускают ее.
При удалении периферической железы, регулируемой гипофизом, или при ослаблении ее функции секреция соответствующего тройного гормона возрастает. И
наоборот: усиление ее функции приводит к торможению секреции тройного гормона. Процесс саморегуляции функции желез по механизму обратной связи всегда
нарушается при любой форме патологии эндокринной системы. Классическим примером может служить атрофия коры надпочечников при длительном лечении кортикостероидами (в первую очередь, глюкокортикоидными гормонами). Объясняется это тем, что глюкокортикоиды (кортикостерон, кортизол и их аналоги):
1 являются мощными регуляторами углеводного и белкового обмена, вызывают повышение концентрации глюкозы в крови, тормозят синтез белка в мышцах, соединительной ткани и лимфоидной ткани (катаболический эффект);
2стимулируют образование белка в печени (анаболический эффект);
3повышают резистентность организма к различным раздражителям (адаптивный эффект);
4обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием (в больших дозах);
5являются одним из факторов, поддерживающих артериальное давление, количество циркулирующей крови и нормальную проницаемость капилляров.
Указанные эффекты глюкокортикоидов обусловили их широкое клиническое
применение при заболеваниях, в основе патогенеза которых лежат аллергические процессы либо воспаление. В этих случаях вводимый извне гормон по механизму обратной связи тормозит функцию соответствующей железы, но при длительном введении приводит к ее атрофии. Поэтому больные, прекратившие лечение препаратами глюкокортикоидных гормонов, попадая в ситуацию, когда под влиянием повреждающих факторов (операция, бытовая травма, интоксикация) у них развивается стрессовое состояние, не отвечают адекватным усилением секреции собственных кортикостероидов. В результате у них может развиться острая надпочечниковая недостаточность, которая сопровождается сосудистым коллапсом, судорогами, развитием комы. Смерть у таких больных может наступить через 48 часов (при явлениях глубокой комы и сосудистого коллапса). Аналогичная картина может наблюдаться при кровоизлиянии в надпочечники.
Значение механизма обратной связи для организма можно рассмотреть также на примере викарной гипертрофии одного из надпочечников после хирургического удаления второго (односторонняя адреналэктомия). Такая операция вызывает быстрое падение уровня кортикостероидов в крови, что усиливает через гипоталамус адренокортикотропную функцию гипофиза и приводит к повышению концентрации АКТГ в крови, следствием которого является компенсаторная гипертрофия оставшегося надпочечника.
Длительный прием тиростатиков (или антитироидных веществ), подавляющих биосинтез гормонов щитовидной железы (метилурацил, мерказолил, сульфаниламиды), вызывает усиление секреции тиротропного гормона, а это, в свою очередь, обусловливает разрастание железы и развитие зоба.
Важную роль механизм обратной связи играет также в патогенезе адреногенитального синдрома.
3. Неэндокринная (гуморальная) регуляция – регулирующее действие на эндокринные железы некоторых негормональных метаболитов.
Этот способ регуляции в большинстве случаев является, по существу, самонастройкой эндокринной функции. Так, глюкоза, гуморально действуя на эндокринные клетки, изменяет интенсивность продукции инсулина и глюкагона поджелудочной железой, адреналина мозговым слоем надпочечников, СТГ аденогипофизом. Уровень секреции паратгормона околощитовидными железами и кальцитонина щитовидной железой, контролирующих кальциевый обмен, в свою очередь, регулируется концентрацией ионов кальция в крови. Интенсивность биосинтеза альдостерона корой надпочечников обусловлена уровнем ионов натрия и калия в крови.
Неэндокринная регуляция эндокринных процессов представляет собой один из
важнейших способов поддержания метаболического гомеостаза.
Для ряда желез (α- и β-клетки островкового аппарата поджелудочной железы, околощитовидные железы) гуморальная регуляция негормональными агентами по принципу самонастройки имеет первостепенное физиологическое значение.
Особый интерес приобретает образование негормональных факторов стимуляции деятельности эндокринных желез в условиях патологии. Так, при некоторых формах тиротоксикоза и воспаления щитовидной железы (тироидит) в крови больных появляется длительно действующий тироидный стимулятор (long acting thyroid stimulator – LATS.
LATS представлен гормонально активными аутоантителами (IgG), вырабатываемыми к патологическим компонентам (аутоантигенам) клеток щитовидной железы. Аутоантитела, избирательно связываясь с клетками щитовидной железы, специфически стимулируют в ней процессы секреции тироидных гормонов, приводя к развитию патологической гиперфункции. Они действуют аналогично ТТГ, усиливая процессы синтеза и секреции щитовидной железой тироксина и трийодтиронина.
Не исключено, что аналогичные метаболиты могут образовываться и к специфическим белкам других эндокринных желез, вызывая нарушение их функции.
4. Периферические (внежелезистые) механизмы регуляции.
Функция той или иной эндокринной железы зависит также от величины концентрации гормонов в крови, уровня их резервирования комплексообразующими (связывающими) системами крови, скорости их захвата периферическими тканями. В развитии многих эндокринных заболеваний весьма значительную роль могут играть:
1нарушение инактивации гормонов в тканях и печени;
2нарушение связывания гормонов белками;
3образование антител к гормону;
4нарушение соединения гормона с соответствующими рецепторами в клеткахмишенях;
5наличие антигормонов и их действие на рецепторы по механизму конкурентного связывания.
Антигормоны – вещества (в том числе гормоны), имеющие сродство к рецепторам данного гормона и взаимодействующие с ними. Занимая рецепторы, они блокируют эффект данного гормона.
5. Патологические процессы в железе – эндокринопатии.
Одной из причин нарушения нормальных взаимодействий в эндокринной системе являются патологические процессы в самих эндокринных железах, вследствие прямого поражения одной или нескольких из них.
В патологических условиях возможно несколько вариантов нарушения деятельности эндокринных желез:
1не соответствующая потребностям организма чрезмерно высокая инкреция (гиперфункция);
2не соответствующая потребностям организма чрезмерно низкая инкреция (гипофункция);
3качественное нарушение гормонообразования в железе, качественное нарушение инкреции (дисфункция).
Ниже приведена классификация эндокринопатии.
2. По характеру изменения функции: гиперфункция, гипофункция, дисфункция, эндокринные кризы.
Дисфункция – нарушение соотношений между гормонами, выделяемыми одной и той же железой. Примером может служить нарушение соотношений между эстрогенами и прогестероном, считающееся важным фактором патогенеза фибромиомы матки.
Эндокринные кризы – острые проявления эндокринной патологии – могут быть гипер- и гипофункциональными (тиротоксичекий криз, гипотироидная кома и др.).
По происхождению: первичные (развивающиеся в результате первичного
повреждения ткани железы) и вторичные (развивающиеся в результате первичного повреждения гипоталамуса).
По распространенности нарушений: моногландулярные и плюригландулярные.
НАРУШЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ОСНОВНЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ I. Патофизиология гипоталамуса
Патология гипоталамуса и гипофиза, или гипоталамо-гипофизарной системы, обычно рассматривается комплексно, так как одни и те же патологические процессы могут развиваться как при поражении гипоталамуса, так и при нарушениях в гипофизе. Особенно тесно связана с гипоталамусом задняя доля гипофиза, или нейрогипофиз, представляющий собой вырост нервной ткани, а не железу, как таковую. Нейроны гипоталамуса с инкреторной функцией локализованы в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах. Они вырабатывают вазопрессин (аргинин-вазопрессин), или антидиуретический гормон (АДГ) и окситоцин. Избыточная продукция или дефицит АДГ приводят, соответственно, к синдрому Пархона – неадекватной секреции АДГ и несахарному мочеизнурению (см. ниже).
Через воротную систему кровообращения гипоталамус связан с передней доле гипофиза, куда поступают синтезируемые им регулирующие нейропептиды – нейрогормоны, или рилизинг-факторы. Кроме того, гипоталамус является центром регуляции метаболических процессов в организме, и патология самого гипоталамуса может сопровождаться сочетанием эндокринных расстройств с обменными. Такая патология получила наименование нейроэндокринных заболеваний, типичным примером которой являются адипозо-генитальная дистрофия.
Адипозо-генитальная дистрофия, или болезнь Фрелиха, возникает в результате ослабления гонадотропной активности гипофиза и гипоталамуса, которая сочетается с нарушениями гипоталамической регуляции жирового обмена. Она проявляется (1) задержкой полового развития, (2) гипоплазией половых органов и (3) аменореей или крипторхизмом. Нарушения метаболических процессов выражается в ожирении с характерным отложением жира в области плеча, груди, живота, бедер (масса тела может достигать 500 кг). Ожирение обусловлено усилением синтеза липидов, снижением основного обмена, постоянным чувством голода, перееданием, гиподинамией, гипотермией. Среди других проявлений заболевания отмечают полиурию и полидипсию.
II. Патофизиология гипофиза
Гипофиз имеет три отдела, или доли: переднюю (аденогипофиз), заднюю (нейрогипофиз) и промежуточную. Функции аденогипофиза связаны с 5 группами хромафильных клеток, которые вырабатывают следующие гормоны: соматотропин, или гормон роста (ацидофильные красные клетки, или соматотрофы), пролактин (ацидофильные желтые клетки, или лактотрофы), тиротропин (базофильные тиротрофы), гонадотропины – фоллитропин, или фолликулостимулирующий, и лютропин, или лютеинизирующий, гормоны (базофильные гонадотрофы), кортикотропин, или адренокортикотропный гормон (базофильные кортикотрофы). В базофильных кортикотрофах промежуточной доли образуются β-эндорфин и меланотропин. Кортикотропин, гонадотропины, тиротропины обеспечивают гипофизарную регуляцию, соответственно, коры надпочечников, половых желез и щитовидной железы, а соматотропин и пролактин действуют на ткани-мишени организма.
Функции кортикотропина. Кортикотропин – продукт расщепления в базофильных кортикотрофах гликопротеина проопиомеланокортина. Кроме кортикотропина, этот белок служит источником синтеза меланотропина и липотропина. Липотропин, расщепляясь, дает меланотропин и морфиноподобный пептид – эндорфин.
Эндорфин – важнейший фактор антиноцицептивной (антиболевой) системы мозга и модулятор секреции гормонов аденогипофиза. Кортикотропин стимулирует (через системы аденилатциклаза-цАМФ и Са2+-кальмодулин) клетки пучковой зоны коры надпочечников, секретирующие глюкокортикоиды (кортизол и кортикостерон). В меньшей степени гормон активирует продукцию минералокортикоидов и половых стероидов клетками клубочковой и сетчатой зон. Вне надпочечников кортикотропин действует липолитически на жировую ткань, повышая секрецию инсулина и соматотропина, вызывает гиперпигментацию из-за сродства молекулы гормона с меланотропином.
Функции гонадотропинов. Гонадотропины имеют выраженную цикличность секреции как у мужчин, так и, особенно, у женщин. Молекулы фоллитропина и лютропина защищены сиаловой кислотой и не разрушаются в печени. Эффекты гонадотропинов осуществляются через систему аденилатциклаза-цАМФ. Фоллитропин связывается с рецепторами клеток примордиального фолликула в яичниках и с рецепторами клеток Сертоли в семенниках, приводя к росту фолликулов яичников и пролиферации клеток гранулезы у женщин, росту яичек, пролиферации клеток Сертоли и сперматогенезу у мужчин (морфогенетический эффект). Лютропин вызывает овуляцию и рост желтого тела в яичниках, стимулирует клетки Лейдига в семенниках. Он является ключевым гормоном стимуляции образования и секреции половых гормонов.
Функции тиротропина. Тиротропин связывается с рецепторами фолликулярных клеток щитовидной железы и вызывает метаболические реакции с помощью четырех вторичных посредников: цАМФ, инозитол-3-фосфата, диацилглицерола и комплекса Са2+- кальмодулин. Тиротропин в клетках фолликулов щитовидной железы регулирует обмен, захват йода, синтез тиреоглобулина, синтез и секрецию тироидных гормонов, усиливает гидролиз тироглобулина. Тиротропин увеличивает массу щитовидной железы благодаря активации синтеза РНК и белка.
Функции соматотропина. Соматотропин влияет на обмен веществ при участии специальных гуморальных факторов печени и костной ткани – соматомединов. Эффекты соматомединов на обмен веществ во многом сходны с эффектами инсулина. Они проявляются в облегчении утилизации глюкозы тканями, активации в них синтеза белка и жира. В хрящевой ткани соматомедины стимулируют включение сульфата в синтезируемые протеогликаны, тимидина – в образуемую ДНК, активируют синтез РНК и белка. Сам соматотропин обеспечивает дифференцировку прехондроицитов, повышение транспорта аминокислот через их клеточную мембрану. При длительной и чрезмерной секреции соматотропин приобретает контринсулярное действие: вызывает распад гликогена в печени и мышцах, угнетает утилизацию глюкозы в тканях, увеличивает секрецию инсулина островками Лангерганса, но, активируя инсулиназу печени, разрушает инсулин и вызывает инсулинорезистентность тканей. Как антагонист инсулина соматотропин проявляет свои эффекты и в метаболизме липидов. Гормон облегчает действие катехоламинов и глюкокортикоидов и, таким образом, повышает уровень свободных жирных кислот в крови, а также оказывает кетогенный эффект.
Функции пролактина. Пролактин стимулирует развитие специфических тканей и лактацию молочной железы. Вторичным посредником является цАМФ. Лактация связана с синтезом белка лактоальбумина, а также жиров и углеводов молока.
Функции нейрогипофиза. Клетки нейрогипофиза накапливают нейрогормоны супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса – вазопресин и окситоцин, депонируя их в гранулах с белками нейрофизинами.
Функции вазопрессина. Вазопрессин связывается в тканях-мишенях с рецепторами V1 и V2. V1-рецепторы локализованы в стенке кровеносных сосудов, их стимуляция через вторичные посредники инозитол-3-фосфат и кальций-кальмодулин вызывает сужение сосудов. Стимуляция V2-рецепторов дистальных отделов почечных канальцев через вторичный посредник цАМФ повышает проницаемость стенки канальцев
для воды, канальцевую реабсорбцию и концентрирование мочи. Поэтому вазопрессин называют антидиуретическим гормоном. Нейропептид вазопрессин поступает по аксонам экстрагипоталамической системы в другие отделы мозга и участвует в формировании жажды и питьевого поведения в нейрохимических механизмах памяти.
Функции окситоцина. Окситоцин стимулирует сокращение матки при родах, сокращение гладких мышц протоков молочных желез, вызывая выделение молока, регулирует водно-солевой обмен и питьевое поведение.
Функции промежуточной доли. Меланотропин у взрослого человека практически не секретируется. Кортикотропин и липотропин аденогипофиза регулируют синтез меланина, его дисперсию в меланоцитах кожи, повышают пигментацию кожи и волос.
1.Патофизиология аденогипофиза
Сточки зрения патофизиологии, патологию гипофиза можно представить в виде гипофункции (парциальный, реже тотальный гипопитуитаризм, или пангипопитуитаризм), и гиперфункции (гиперпитуитаризм, питуициты – клетки нейрогипофиза). В структуре пангипопитуитаризма чаще преобладает дефицит СТГ и АКТГ (соответственно, гипофизарные карликовость и гипокортицизм).
I. Тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм). В это понятие входят: гипоталамо-гипофизарная недостаточность, синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) и болезнь Симмондса (гипофизарная кахексия). Вне зависимости от природы повреждения речь идет о гибели большинства клеток гипофиза, в результате чего наблюдается его атрофия, сморщивание и склерозирование и, как следствие, уменьшается или полностью подавляется продукция тропных гормонов – формируется вторичная гипофункция щитовидной железы (гипотироз), надпочечников (гипокортицизм), половых желез (гипогонадизм). Если в патологический процесс вовлекаются нейрогипофиз или ножки гипофиза, снижается выработка вазопрессина, и развивается несахарный диабет. Пангипопитуитаризм постоянно сопровождается (1) полигормональной недостаточностью гипофиза, (2) нейросоматическими и (3) психическими нарушениями.
В классическом варианте болезни Симмондса наблюдаются трофические расстройства (анорексия, потеря веса, истощение, атрофия мышц, уменьшение в объеме внутренних органов, ломкость и выпадение волос, атрофические процессы в костной ткани, остеопороз и выпадение зубов). Нарушаются функции органов жизнеобеспечения: сердечно-сосудистой системы (брадикардия и гипотензия), ЦНС (вялость, сонливость, адинамия, снижается умственная и физическая активность), сексуальной сферы (нарушения функций половых желез и органов, потеря либидо, алопеция лобка и подмышечных впадин). Тяжесть заболевания в значительной мере определяется степенью нарушения функции надпочечников, т.е. состоянием гипокортицизма. Нередко наблюдается картина прогерии – преждевременного развития внешних признаков старения.
В этиологии болезни Симмондса, как и гипоталамо-гипофизарной недостаточности, могут фигурировать множество экзогенных и эндогенных факторов, ведущих к гибели до 90% всех клеток гипофиза (травмы, инфекции, интоксикации, последствия хирургического вмешательства на гипофизе, аденома передней доли гипофиза, послеродовый некроз, нарушения кровообращения и т.п.).
Патогенез болезни Симмондса, в частности кахексии, определяется сочетанным поражением ядер вентролатерального гипоталамуса. Сам по себе гипопитуитаризм без гипоталамических нарушений к кахексии не ведет и может даже сопровождаться ожирением. Известное значение при гипоталамо-гипофизарной форме кахексии имеет и вторичная надпочечниковая недостаточность. Финалом болезни Симмондса является развитие гипофизарной комы, патогенетической основой которой является гипокортицизм
игипотироз. По мере углубления комы отмечаются адинамии, ступор, гипогликемия, гипонатриемия, гипотермия, судороги.
Синдром Шихена, или хронический послеродовый пангипопитуитаризм, связан с нарушениями кровообращения в передней доле гипофиза, чаще всего в связи с послеродовыми геморрагиями, ДВС-синдромом, шоком или коллапсом. В результате ишемии и гибели до 60% всех клеток аденогипофиза запускается аутоиммунный процесс и развивается аутоиммунный гипофизит. В клинической картине преобладают симптомы дефицита ГТГ, ТТГ и АКТГ (гипофизарные гипогонадизм, гипотироз и гипокортицизм).
II.Парциальный гипопитуитаризм. В данную категорию патологии обычно относят гипофункцию желез-мишеней для АКТГ, ГТГ, ТТГ и СТГ – гипокортицизм, гипогонадизм, гипотироз, которые обсуждаются в соответствующих главах книги. Здесь же речь пойдет о гипофизарном нанизме.
Гипофизарный нанизм (синонимы – карликовость, наносомия, микросомия) развивается при абсолютном и относительном дефиците соматотропного гормона (СТГ), в связи с нарушениями гипоталамической регуляции гипофиза, аденогипофиза, дефектами синтеза СТГ, потерей тканевой чувствительности к СТГ, снижением выработки соматомединов (инсулиноподобных ростовых факторов – ИРФ-I и ИРФ-II). Последние синтезируются в печени, содержатся в крови и являются необходимыми посредниками в ростовой активности СТГ. Соматомедины обеспечивают включение сульфатов в хрящевую ткань. Например, патогенез низкорослости у африканских пигмеев, средний рост которых достигает 135 см (синдром Ларона), связан с дефицитом ИРФ-I.
Большинство форм гипофизарного нанизма относится к генетическим заболеваниям. У многих больных нарушения не ограничиваются только патологией секреции СТГ и чувствительности к нему, но распространяются и на другие тропные гормоны. Это определяет различные сочетания эндокринных и обменных нарушений. Чаще всего расстраивается секреция тиротропина и гонадотропинов. Секреция АКТГ нарушается реже.
Основное, ведущее проявление гипофизарного нанизма – значительное отставание
вросте и физическом развитии. Классическим подходом в оценке нанизма является ростовый показатель: для женщин – 120 см, для мужчин – 130 см и ниже. Самой низкорослой женщиной считается голландка П. Мастерс (рост 59 см, вес 4 кг), самым низкорослым мужчиной – доминиканец Н. де ля Росса (рост 72 см, вес 6,8 кг). В большинстве случаев интеллект не нарушен. Спланхнометрические показатели (размеры внутренних органов) уменьшены – спланхномикрия. Функциональных отклонений внутренних органов не описано, за исключением систем, находящихся в прямой зависимости от эндокринной системы. Так, например, половые органы в большинстве случаев недоразвиты, отсутствуют менструации, слабо выражены вторичные половые признаки, снижено либидо. Довольно часто имеется клиника гипотироза, в менее выраженной степени проявляется надпочечниковая недостаточность.
III.Парциальный гиперпитуитаризм. Гигантизм и акромегалия. Эти заболевания имеют общие этиопатогенетические корни, но различные онтогенетические периоды развития. При этом гигантизм после завершения периода физиологического (пропорционального в высоту и ширину) роста, т.е. после окостенения эпифизарных хрящей, нередко переходит в акромегалию.
Этиология заболевания до конца не ясна. Описаны случаи семейного характера болезни, но в большинстве случаев развитие данной патологии носит спорадический характер. Характерным признаком заболевания является повышение секреции гормона роста, но у 5-8 % больных находят нормальный или слегка повышенный уровень СТГ. В этом случае интенсивность роста объясняется либо увеличением активной фракции
гормона, либо повышением содержания соматомединов (инсулиноподобные ростовые факторы – ИРФ-1, ИРФ-2 и даже сам инсулин).
Таким образом, причинами усиления роста в молодом возрасте могут быть (1) первичная патология гипоталамуса или вышележащих отделов ЦНС, которые
стимулируют выработку соматолиберина и СТГ, (2) вторичная гиперплазия эозинофильных клеток аденогипофиза, (3) первичная опухоль гипофиза (эозинофильная аденома, или соматотропинома) с усиленной продукцией СТГ, (4) увеличение в крови соматомединов или нарастание их активности, (5) повышение чувствительности тканей к СТГ и соматомединам, и, наконец, (6) эктопические опухоли, секретирующие СТГ (соматотропинома) или соматомедины (из тканей легкого, желудка, кишечника, яичника).
Патологическим считается рост выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин (самым высоким мужчиной был Ф. Махов – рост 285 см, вес – 182 кг, небезынтересно отметить, что наш царь-реформатор Петр I имел рост 204 см). При гигантизме размеры внутренних органов увеличены пропорционально росту (спланхномегалия). Функции их при этом не нарушены. Из других проявлений отметим гипергликемию, гипогенитализм, гипотонию и дистрофию мышц, расстройства психики.
Акромегалия отличается от гигантизма тем, что после прекращения роста в длину сохраняется рост в «ширину». Поэтому данная патология наблюдается в зрелом возрасте, когда рост организма завершился. Наиболее вероятной причиной акромегалии является опухоль из соматотропоцитов (соматотропинома).
Внешний вид характеризуется диспропорцией скелета и мягких тканей: огрубление черт лица, усиление роста костей кисти, стоп, надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти, носа, губ, ушей, языка, утолщение и уплотнение кожи. Увеличивается объем мышц, главным образом, за счет разрастания соединительной ткани, развивается миопатия – повышенная вначале работоспособность сменяется на высоте заболевания слабостью. По мере прогрессирования болезни развивается висцеромегалия (сердце, печень, селезенка и другие), завершающаяся сердечной, легочной, печеночной или почечной недостаточностью. Возможны расстройства психики.
Из нарушений метаболизма отмечают усиление синтеза белка (анаболический эффект СТГ), манифестация липолиза, гиперхолестеринемии, гиперлипидемии, гиперкетонемии и кетоацидоза. Это приводит к раннему развитию атеросклероза и артериальной гипертензии. Почти в 10% случаев наблюдается гиперплазия щитовидной железы и гипертироз (вследствие попутного усиления синтеза ИРФ-1). Длительная персистирующая гипергликемия истощает инсулярный аппарат, и у 20% больных развивается гипофизарный сахарный диабет. Изменения минерального обмена объясняются повышенной экскрецией с мочой фосфатов, натрия, калия, хлоридов, приводящей, в конечном счете, к гиперфосфатемии и гипокальциемии. Отмечен гипогенитализм. Почти у всех женщин имеются нарушения менструального цикла, а у 25% – галакторея. 30% мужчин теряют либидо с развитием импотенции.
Иногда наблюдаются парциальные формы акромегалии и односторонний гемигигантизм, когда ускоренный рост касается половины тела или отдельных органов (сердца, головы и т.п.).
2.Патофизиология нейрогипофиза
1.Несахарный диабет. Существует ряд этиологических классификаций заболевания. Чаще всего используется разделение на (1) центральную (нейрогенный, гипоталамический) и (2) периферическую формы. К центральным формам относят истинный, симптоматический и идиопатический несахарный диабет. В этом случае нарушается выработка вазопрессина (полностью или частично). При периферическом несахарном диабете сохраняется нормальная продукция вазопрессина, но снижена или отсутствует чувствительность к гормону рецепторов почечных канальцев (нефрогенный, вазопрессин-резистентный несахарный диабет) или вазопрессин усиленно инактивируется
впечени, почках, плаценте.
Причиной центральных форм несахарного диабета могут быть поражения передних ядер гипоталамуса, супраоптикогипофизарного тракта, задней доли гипофиза воспалительными, дегенеративными, опухолевыми, травматическими и другими процессами. Истинному несахарному диабету предшествуют острые и хронические
инфекции: грипп, менингоэнцефалит, скарлатина, тиф, сифилис, туберкулез; черепномозговые, электрические, психические травмы и т.д.
Симптоматический несахарный диабет возникает при первичных и метастазированных опухолях гипоталамуса и гипофиза, аденомах, тератомах, глиомах. Чаще всего в гипофиз метастазируют клетки рака молочных и щитовидной желез, бронхов; возможна инфильтрация лейкозными клетками.
У значительного числа больных (60-70%) причина заболевания остается неизвестной – идиопатический несахарный диабет. Среди идиопатических форм выделяют генетические (наследственные), которые наблюдаются в трех, пяти и даже семи поколениях. Тип наследования – аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный. Предполагается у части больных с идиопатической формой аутоиммунная природа заболевания с поражением ядер гипоталамуса.
Нефрогенный несахарный диабет чаще встречается у детей. Он возникает в результате: 1) анатомической неполноценности почечного нефрона (врожденные уродства, кистозно-дегенеративные и инфекционно-дистрофические процессы); 2) функционального ферментативного дефекта: нарушение продукции цАМФ в клетках почечных канальцев или снижение чувствительности к АДГ V2-рецепторов, расположенных на контрлюминальной, то есть обращенной к крови и лимфе поверхности клеточных мембран дистальных канальцев почек. Усиленная ферментативная инактивация вазопрессина в печени, почках, во время беременности в плаценте вызывает относительную недостаточность гормона.
Недостаточность вазопрессина уменьшает реабсорбцию жидкости (факультативную) в дистальном отделе почечного нефрона и вызывает выделение большого количества гипоосмолярной неконцентрированной мочи. Первично возникающая полиурия влечет за собой общую дегидратацию с потерей внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости. Развивается гиперосмолярность плазмы, жажда (полидипсия). Вазопрессин вызывает не только антидиурез, но и натрийурез. При дефиците вазопрессина снижается его натрийуретический эффект и усиливается натрийзадерживающий эффект альдостерона, развивается гипернатриемия и гипертоническая (гиперосмолярная) дегидратация. В зависимости от тяжести заболевания полидипсия и полиурия могут быть от 3 до 15 л, а иногда достигать 20-40 л (описан случай с диурезом более 100 л). Моча имеет низкую плотность – 1,000-1,005.
Несахарный диабет у некоторых больных сочетается с сахарным. Это можно объяснить соседней локализацией центров гипоталамуса, регулирующих водный и солевой обмен.
2. Синдром неадекватной продукции вазопрессина, или синдром Пархона
(несахарный антидиабет). Избыточные секреция и выброс вазопрессина могут быть адекватными, то есть физиологической реакцией задней доли гипофиза в ответ на отклонения в гомеостазе организма (гиповолемия, гипотензия, кровопотеря, прием диуретиков и т.д.), обеспечивая восстановление нормальных параметров. Неадекватная гиперсекреция вазопрессина, независимая от факторов физиологической регуляции, является проявлением самостоятельной клинической патологии (синдрома).
Этиология и патогенез. Синдром неадекватной продукции вазопрессина может быть результатом патологии нейрогипофиза или эктопическим. Причина гиперсекреции антидиуретического гормона нейрогипофизом до конца не ясна. Заболевание возникает при разнообразных поражениях ЦНС, травмах головы, психозах, при воздействии ряда лекарственных и токсических веществ (тегретола, хлорпропамида, никотина, дихлофоса и других). Эктопированная форма синдрома связана с опухолевыми заболеваниями, главным образом, с мелкоклеточными бронхогенными карциномами.
Выделяют идиопатическую форму неадекватной продукции вазопрессина нейрогипофизом – гипергидропексический синдром (синдром Пархона, несахарный «антидиабет»). Гиперпродукция вазопрессина ведет к задержке воды (гипергидратации),
почечной потере натрия (натрийуретический эффект вазопрессина), гипонатриемии,
гипосмолярности плазмы. Жажда отсутствует, так как гипонатриемия подавляет центр жажды. Развивается гиперволемия, ведущая к водной интоксикации (со временем – к коме). Диурез снижается (олигурия), растет масса тела, но периферические отеки отсутствуют из-за потери натрия. Синдром Пархона может протекать с постоянной или периодической олигурией. Периоды олигурии (диурез 100-300 мл в сутки) сменяется периодом полиурии, иногда до 10 л в сутки. В период полиурии развивается клиника дегидратации. Возможны психоневрологические расстройства.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Из всех эндокринных желез glandula thyroidea считается самой уязвимой в отношении действия внешних патогенных факторов. Она легко подвергается неблагоприятным влияниям экологии как из-за своей поверхностной локализации, так и в связи с присущими этому органу метаболическими особенностями (кумуляция йода и других микроэлементов, интенсивное перекисное окисление, высокая чувствительность к ионизирующему излучению и т.п.). Так, например, число заболевших раком щитовидной железы детей, живущих в «отчужденной зоне» вокруг Чернобыльской АЭС, за последнее десятилетие увеличилось в 100-200 раз.
Паренхима щитовидной железы (масса 15-20 г) имеет псевдодольчатое строение. Основной ее морфо-функциональной единицей являются фолликулы, или пузырьки (до 30 млн.) размером 25-500 мкм, A- и B-клетки которых (тироциты) секретируют коллоид тироглобулин и йодсодержащие тироидные гормоны тироксин (тетрайодтиронин – Т4) и трийодтиронин (Т3). Парафолликулярные С-клетки синтезируют кальцитонин, катакальцин и Ко-кальцигенин. С-клетки относят к АПУД-системе. По мере поступления в плазму Т3 и Т4 транспортируются к клеткам-мишеням организма в белково-связанной форме, и лишь 0,3% Т3 (0,8-2,0 нг/л) и 0,02% Т4 (50-120 мкг/л) находятся в свободном состоянии, взаимодействуя далее с цитоплазматическими и внутриклеточными рецепторами – TRα- и TRβ-рецепторы.
Физиологическое действие гормонов щитовидной железы. Тироидные гормоны обладают широким спектром действия, активируя различными путями более 100 клеточных ферментов, однако больше всего их влияние сказывается на клеточном ядре. У млекопитающих и человека Т3 и Т4 чрезвычайно важны для развития ЦНС и роста организма в целом, особенно в эмбриогенезе и в раннем постнатальном периоде.
Калоригенное действие тироидных гормонов связывают с усилением потребления кислорода организмом, объясняя их способностью увеличивать интенсивность окислительных процессов в клетках. На белковый обмен Т3 и Т4 могут оказывать и катаболические (активация глюконеогенеза из аминокислот, протеаз с последующим распадом белка, повышение уровня остаточного азота и усиленное выделение его с мочой), и анаболическое действия. Влияние на жировой обмен характеризуется усилением мобилизации липидов из депо, активацией липолиза и окисления жиров, а также торможением липогенеза из углеводов. На углеводный обмен гормоны щитовидной железы оказывают действие, подобное адреналину: усиливают распад гликогена, тормозят его синтез из глюкозы и ресинтез из молочной кислоты, способствуют протеолизу и глюконеогенезу из белков; стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, оказывая в целом гипергликемизирующее действие.
Из физиологических эффектов Т3 и Т4 наиболее выражены активация симпатоадреналовой и сердечно-сосудистой систем, что обусловливает развитие гипердинамического состояния системы кровообращения. Тироидные гормоны влияют также на систему кроветворения, стимулируя гемопоэз, на пищеварительную систему, усиливая секрецию и аппетит, на деятельность скелетной мускулатуры, печени, половых желез, надпочечников и других эндокринных желез.
Регуляция функции щитовидной железы. Специфическим регулятором