Лечение больных с железисто-кистозной гиперплазией

У больных репродуктивного возраста гормональное лечение направлено на сохранение менструальной функции и коррекцию ановуляции путем циклической секреторной трансформации эндометрия. Предложено несколько схем лечения больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия.

Схема 1– эстроген-гестагены (нон-овлон, ригевидон) по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла, затем 7-дневный перерыв. Курс лечения 4-6 мес.

Схема 2– 17-ОПК по 1 мл (125 мг) 12,5% раствора на 12-14-17-й день цикла в течение 406 мес. под контролем тестов функциональной диагностики (или по 250 мг на 14 и 16-й день цикла).

Схема 3– норстероиды (норколут) по 1 таблетке (5 мг) с 5-го по 25-й день цикла в течение 3-4 мес. или по 1 таблетке с 16-го по 25-й день на протяжении 4-6 мес.

Схема 4– дюфастон по 20 мг в сутки в течение 3-4-6- мес.

Схема 5– циклическая гормонотерапия.

У женщин молодого возраста 2-й этап лечения подразумевает устранение рецидивов ГПЭ с последующим восстановлением овуляторного менструального цикла. С целью формирования овуляторного менструального цикла у них показано применение стимуляторов овуляции (кломифен от 50 до 150 мг в день с 5-го по 9-й день цикла в течение 3-6 мес.), при гиперпролактинемии назначают парлодел по 1,5-7,5 мг/сут в непрерывном режиме. В отдельных случаях больным назначают препараты гонадотропинов (метродин, пергонал, профази) под контролем тестов функциональной диагностики (базальная температура, цервикальное число), эхографии и уровня эстрадиола в крови.

В перименопаузальном периоде 2-й этап терапии преследует цель профилактики рецидива гиперпластического процесса с сохранением ритмичной менструальноподобной реакции или стойким прекращением менструации (для этой цели используют андрогены).

Особого внимания заслуживают гиперпластические процессы эндометрия в постменструальном периоде, причиной которых в основном бывают гормональноактивные структуры яичников (стромальная гиперплазия, текаматоз, тека- и гранулезеклеточные опухоли) или обменно-эндокринные нарушения (ожирение, диэнцефальная патология). Подход к лечению гиперпластических процессов эндометрия в этом возрасте неоднозначен. Если позволяет соматический статус пациентки, то предпочтение отдают оперативному лечению, при тяжелой экстрагенитальной патологии возможно проведение гормональной терапии.

В постменопаузе эхографический и цитологический скрининг дает возможность выявить доклинические признаки гиперпластических процессов эндометрия, что также требует тщательного дообследования (гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки), как и клинические симптомы заболевания (кровотечение в постменопаузе). Первоочередной задачей в этом возрасте является исключение онкологической патологии (рак тела матки, рак шейки матки), гормонопродуцирующих опухолей яичников, уточнение этиологии и патогенеза гиперпластического процесса и выявление сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Поскольку причиной гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе нередко бывают гормонально-активные структуры яичников (стромальная гиперплазия, текаматоз, тека-гранулезоклеточные опухоли), данная патология требует оперативного лечения (экстирпация матки с придатками, лапароскопическая аднексэктомия, абляция эндометрия). Гормональная терапия в этом возрасте возможна при тяжелой соматической патологии. Обычно назначают пролонгированные парентеральные гестагены (17-оксипрогестерона капронат, депостат, депо-провера) в непрерывном режиме в течение 6 мес. и более с эхографическим, цитологическим контролем и раздельным диагностическим выскабливанием с гистероскопией через 3-6 мес.

Лечение больных с эндометриальными полипамизаключается в назначении женщинами в возрасте 45-47 лет эстроген-гстагенов по контрацептивной схеме в течение 9-12 мес. При рецидиве полипов и больным старше 45-47 лет показаны гестагены (17-ОПК 500 мг, 2 раза в неделю, 9 мес.). При длительных скудных выделениях у больных с полипами эндометрия на фоне гормонотерапии рекомендуется метод внутриматочного введения 5% раствора йода по Грамматикати (всего 25-30 инстилляций).

Терапия больных с аденоматозными изменениями эндометрия проводится, как правило, гормональными средствами в непрерывном режиме или, реже, по контрацептивной схеме в течение 6 мес. и более. В перименопаузальном периоде аденоматозная гиперплазия эндометрия требует назначения более высоких доз и желательно парентерального введения «чистых» гестагенов (17-ОПК, депо-провера, депостат).

В последние годы наряду с «чистыми» гестагенами при лечении аденоматозной ГЭ стали широко использовать препараты с выраженным антигонадотропным эффектом, такие как даназол и гестринон, которые принято назначать в непрерывном режиме в течение 6 мес. Прием этих лекарственных средств целесообразен также при сочетании ГПЭ с миомой матки небольших размеров и внутренним эндометриозом у молодых пациенток.

Для оценки эффективности гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия через 3 мес. от начала лечения показано контрольное обследование, включающее эхографию, изучение цитологии аспирата из полости матки, возможно также проведение радионуклидного исследования. Кроме того, после окончания лечения (через 6 мес.) следует произвести контрольное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистероскопией, а у больных с аденоматохными изменениями эндометрия подобное обследование выполняют через 3 и 6 мес. от начала лечения.

Лечение больных с атипической формой ГЭ. В репродуктивном периоде на 1-м этапе лечения обычно используют 17-ОПК в непрерывном режиме по 500 мг 3 раза в неделю в течение 3 мес. Затем по 500 мг 2 раза в неделю на протяжении 3 мес.

На 2-м этапе назначают эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме в течение 6 мес.

3-й этап состоит в стимуляции овуляции клостилбегитом по 50-100 мг в течение 6 мес.

В ходе лечения необходимо каждые 3-4 мес. производить контрольное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии.

У больных в пре- и постменопаузе на 1-м этапе назначают 17-ОПК по 500 мг 3 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 500 мг 2 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 500 мг 1 раз в неделю еще в течение 3 мес.

На 2-м этапе показано применение андрогенов (метилтестостерон, сустанон и др.): метилтестостерон – по 15-20 мг в течение 3 мес., сустанон – по 1 мл в/м 1 раз в месяц в течение 3 мес.

При длительных кровяных выделениях возможно использование метода Грамматикати.

Суммарная доза 17-ОПК при лечении атипической ГЭ составляет 24 г.

Для лечения атипической ГЭ возможно также использование МПА (депо-провера) по 200-400 мг в/м 1 раз в 7-10 дней в течение 6 мес.

Если после проведенного ранее диагностического выскабливания под контролем гистероскопии и последующей гормональной терапии, у больной вновь диагностирована гиперплазия эндометрия, то следует говорить о его рецидиве.

Рецидив ГПЭ свидетельствует скорее всего о недостаточной терапии либо о гормонально-активных структурах в яичниках, что требует уточнения их состояния путем эндоскопической биопсии или резекции. Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов. Можно применить эстроген-гестагены по контрацептивной схеме (6-8 мес.) либо в непрерывном режиме; 17-ОПК по 125 мг на 14, 17 и 21-й день цикла 3 мес., затем по 125 мг на 14, 21-й день в течение следующих 3 мес. и далее по 125 мг на 21 день цикла в течение еще 3 мес. 17-ОПК можно назначить в непрерывном режиме по 500 мг 2 раза в неделю в течение 2 мес., затем по 250 мг 2 раза в неделю еще 2 мес., при этом общая доза 17-ОПК должна составить 12 г.

Рецидив ГПЭ, а также сочетание этой патологии с миомой матки и/или внутренним эндометриозом у больных в перименопаузальном периоде требует расширения показаний к оперативному лечению (электро- или лазерная абляция эндометрия, криодеструкция слизистой оболочки матки, лапароскопическая аднексэктомия, экстирпация матки с придатками).

При рецидивирующих полипах эндометрия зачастую необходимо эндоскопическое хирургическое воздействие на зону роста (ножка полипа), а именно - криодеструкция, лазервапоризация или резектоскопия.

Повторное возникновение аденоматозных изменений эндометрия, несмотря на адекватную гормональную терапию, требует расширения показаний к оперативному лечению (эндоскопическая абляция эндометрия, резекция яичников, экстирпация матки с придатками).

Показаниями к хирургическому лечению служат:

1. Рецидивирующая ГЭ на фоне метаболических нарушений, в сочетании с миомой матки, аденомиозом.

2. Атипическая ГЭ, особенно в сочетании с миомой матки, аденомиозом.

3. Неэффективность гормонотерапии, невозможность наблюдения за больной.

4. Наличие атипической ГЭ у больных старше 50 лет.