Эндометриальные полипы (железистые, железисто-фиброзные)

Полипы характеризуются разрастанием покровного и железистого эпителия вместе с подлежащей тканью. Форма их чаще округлая или овальная, имеют тело и ножку, они могут быть единичными или множественными и располагаются, как правило, в области дна и трубных углов тела матки. Строма полипа состоит из фиброзных и гладкомышечных элементов. Наружная поверхность обычно гладкая, розового цвета, но может быть и пестрой из-за имеющихся очагов изъязвлений и кровоизлияний. Гистологическая картина характеризуется неравномерным распределением желез различной величины, не отражающих фазы менструального цикла, при этом часть их может проникать в миометрий, что затрудняет лечение. В строме обнаруживается множество фиброзных элементов и расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками.

Атипическую гиперплазию эндометрия в любом возрасте следует рассматривать как предраковое заболевание. Железистую гиперплазию и полипы, как правило, относят к доброкачественным (к фоновым) процессам. Только при рецидивирующем течении или сочетании с нейрообменно-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) железистую гиперплазию и полипы зачастую рассматривают как предрак.

Клиника

Основными жалобами больных являются:

1. нарушения менст­руальной функции (или кровянистые выделения из поло­вых путей в менопаузе);

2. болевой синдром или контактные кровяные выделения;

3. жалобы, обусловленные обмен­ными и эндокринными нарушениями.

В репродуктивном возра­сте больные обычно жалуются на кровянистые выделения из половых путей в межменструальном периоде, а также до или после менструации. Для всех гиперпластических процессов эндометрия характер­ны нарушения менструального цикла по типу дисфункциональных маточных кровотечений или циклических ановуляторных менструальноподобных кровотечений. Последние могут созда­вать иллюзию сохраненной менструальной функции. Субстрат кровотечения, как правило, составляют участки гиперплазированного эндометрия с выраженными дистрофическими изменениями и очагами некроза, резко расширенными кровеносными сосудами и тромбозом. У женщин детородного возраста часто наблюдается бесплодие.

В пременопаузальном периоде женщин бес­покоят нерегулярные, обильные менструации с последующей длительной кровянистой «мазней» (при полипозе) и кровотечениями (при железистой гиперплазии и аденоматозе). В менопаузе больные отмечают скудные кратковременные или длительные кровянистые выделения. Наиболее характерными жалобами при наличии обменных и эндокринных нарушений являются го­ловные боли, избыточная прибавка массы тела, патологическое оволосение, нарушение сна, периодически возникающая жажда, розовые стрии, пониженная работоспособность, раздражительность.

Клинике гиперпластических процессов часто присущи прояв­ления гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, т. е. метаболических нарушении, являющихся фоном для разви­тия пролиферативных процессов в органах-мишенях.

Диагностика ГПЭ базируется на данных анамнеза, объективного обследования, вспомогательных методов исследования.

Обследование больных должно быть комплексным и направлено на выявле­ние характера патологического процесса эндометрия, общих заболеваний, определение гормонального профиля. Целесообразно двухэтапное обследование больных с патологией эндометрия: I этап – в амбулаторных условиях, II этап – более углубленное в стационаре.

Объем и характер обследований зависят от возраста больной. Всем больным репродуктивного и пременопаузального периода необходимо в течение 3 мес. проводить обследование по тестам функциональной диагностики, определять количественное содержание гормонов яичника, гипофиза, надпочечников. Параллельно следует произвести рентгенографию черепа и турецкого седла, исследовать цветные поля зрения. Больным при подозре­нии на склерокистозные яичники или гормонопродуцирующую опухоль яичника производится биконтрастная гинекопельвиография, лапароскопия.

Больным с нейроэндокринными нарушениями показано обследование функции печени, щитовидной железы, контроль артериального давления, определение глюкозы крови и сахарной кривой с нагрузкой. ГПЭ в периоде менопаузы чаще развиваются на фоне относительно высокого насыщения организма эстрогенами.

Для установления источника патологических кровянистых выделений необходимо тщательно осмотреть наружные половые органы, стенки влагалища, влагалищную часть шейки матки, обратив особое внимание на характер выделений из цервикального канала.

Внедрение ультразвукового исследованияв гинекологическую практику позволило косвенно судить о состоянии эндометрия, ориентируясь на толщину и структуру срединного М-эха. Эндометрий имеет четкие очертания и большую акустическую плотность по сравнению с миометрием, занимая срединное положение параллельно внешнему контуру матки. При нормальном менструальном цикле толщина эндометрия зависит от фазы цикла, постепенно возрастая от 3-4 мм в 1-й фазе до 12-15 мм - во 2-й фазе цикла. ГЭ обусловливает значительное увеличение этих показателей. Полипы эндометрия, как правило, визуализируются на эхограммах в виде округлых или удлиненных овальных образований с четким контуром и тонким эхонегативным ободком («гало») на фоне расширенной полости матки. В постменопаузе увеличение срединного М-эха до 5 мм и более становится косвенным признаком гиперпластического процесса даже без клинических проявлений.

Важное значение имеет и изучение эхоструктуры и размеров яичников при ультразвуковом исследовании, что позволяет уточнить характер их патологии. В норме яичники у женщин репродуктивного возраста выявляются как овальные образования средней эхогенности с четкими контурами, длиной 2,9 см, шириной 2,7 см и переднезадним размером 1,5-1,9 см. Одностороннее увеличение яичников может свидетельствовать о наличии гормонально-активных структур. В постменопаузе яичники, как и матка, подвергаются инволюции и их визуализация существенно затруднена.

Наиболее ценным первичным обследованием является цитологическое ис­следованиеэндометрия. Материал из полости матки может быть получен с помощью шприца Брауна, микробраншей, эндозамплера. Полученный материал нано­сят на предметное стекло, приготовляют тонкий мазок (как при исследовании крови) и отправляют его в цитологическую лабо­раторию. Основной задачей этого метода является обнаружение и изучение изменений, происходящих в клетках эндометрия: при ГПЭ отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток. Таким образом, цитологическое исследование аспирата из полости матки позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия, но не дает четкого представления о его патоморфологической структуре.

Содержимое полости матки для цитологического исследова­ния можно взять в виде смывной жидкости, для чего в шприц набирают 2-3 мл стерильного физио­логического раствора с добавлением нескольких капель 10% рас­твора цитрата натрия для предотвращения образования сгустков крови в аспирате. Раствор вводят через катетер в полость матки и тотчас аспирируют этим же шприцем. Полученную смывную жидкость необходимо отцентрифугировать в течение 5 мин, надосадочную жидкость слить, а из осадка приготовить цито­логические препараты. Этот метод можно рекомендовать в качестве скрининга патологии эндометрия и его состояния на фоне гормональной терапии.

Ультразвуковой метод исследования и лапароскопия позво­ляют выявить патологию яичников (поликистозные яичники, гомонально-активные опухоли яичников).

Наиболее достоверным и объективным методом диагностики является гистологическое исследова­ние соскобов из цервикального канала и полости матки, полученных при раздельном лечебно-диагностическом вы­скабливании. Ин­формативность исследования повышается, если оно проводится под контролем гистероскопии, которая позволяет выявить сопут­ствующую внутриматочную патологию.Выскабливание эндометрия без гистероскопии приводит к оставлению патологического очага в матке и, следовательно, к ошибочной диагностике.При этом может быть нераспознан свое­временно аденоматоз, и даже рак эндометрия и упущены сроки для своевременного оперативного лечения. Неполное удаление эндометрия при выскабливании без гистероскопии может привести к грубой ошиб­ке - установлению в последующем рецидивирующего процесса, что, в свою очередь, может приводить к не всегда оправданному оперативному вмешательству. Гистероскопия позволяет не только более детально изучить состояние эндометрия, провести четкую топическую диагностику, но и проконтролировать результаты корригирующей терапии.

В качестве неинвазивного скринингового метода диагностики гиперпластических процессов эндометрия может быть использовано и определение активности ß-D-глюкоронидазы в плазме крови (В.А. Фролов, В.Е. Радзинский, Б.И. Лавер, 2000).

Гистерография обычно выполняется при подозрении на сочетанную внутриматочную патологию (гиперпластический процесс эндометрия, внутренний эндометриоз, миома матки) или в связи с отсутствием возможности для проведения гистероскопии. Это исследование проводят на 7-8-й день цикла, используя водорастворимые контрастные вещества (верографин, урографин, уротраст). Гиперплазированный эндометрий и полипы на гистограммах проявляются в виде зазубренности контуров матки или дефектов наполнения. Ценность гистерографии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия уступает гистероскопии и диагностическому выскабливанию.

Радионуклидное исследование с Р32 основано на способности радионуклидов накапливаться в гиперплазированном эндометрии в больших концентрациях, нежели в здоровой ткани. Накопление Р32 в секреторном эндометрии составляет в среднем 175 %, при гиперплазии эндометрия эти цифры достигаю 250-300 %. Локальное повышение накопления Р32 до 260 % отмечается при очаговой гиперплазии и полипах эндометрия. Для предраковых состояний (аденоматоз) характерно большое накопление Р32, достигающее 340% и более.

Дифференциальный диагноз ГПЭнеобходимо проводить с рядом общих заболеваний, которые могут сопровождаться маточными кровотечениями: с заболеваниями крови, щитовидной железы, печени, надпочечников. Необходимо также исключить гормонально-активную опухоль яичников (текому, гранулезоклеточную опухоль, опухоль Бреннера). В репродуктивном возрасте причинами кровотечения могут быть нарушенная беременность (маточная, внематочная), трофобластическая болезнь, миома матки, аденомиоз, полип и эрозия шейки матки, рак шейки и тела матки. У женщин пожилого возраста ГПЭ необходимо дифференцировать с гормонопродуцирующей опухолью яичника, миомой матки, раком матки.

Лечение больных с ГПЭ является индивидуальным и должно предусматривать как комплекс воздействий на эндометрий, так и меры, направленные на устранение ановуляции, а также обязательную коррекцию метаболических нарушений.

С целью оказания антиэстрогенного влияния на ГЭ показано применение соединений с прогестероновой активностью, например, 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК), медроксипрогестерона ацетата (МПА), стероидных контрацептивов.

У больных с ГПЭ с клиническими проявлениями (менометроррагия) и без них в предменструальном периоде первый этап лечения осуществляют путем раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки с гистероскопическим контролем.

Дальнейшее лечение гиперпластического процесса зависит от результатов патоморфологического исследования. Сопутствующей гинекологической и соматической патологии и преследует цель предупреждения рецидива заболевания, сохранения ритмичной менструальноподобной реакции (до 50 лет) или стойкого прекращения менструаций. Гормональная терапия железистой гиперплазии и полипов эндометрия в этой возрастной группе предусматривает назначение «чистых» гестагенов (норколут, норлютен, примолют-нор, провера и депо-провера, депостат, 12,5 % раствор 17-оксипрогестерона капроната) по контрацептивной или укороченной схеме в течение 6 мес. Для стойкого прекращения менструаций перечисленные средства применяют в непрерывном режиме.

Помимо гестагенов для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных этого возраста успешно применяют даназол (производные 17а-этинилтестостерона) по 400-600 мг ежедневно, гестринон или неместран (производные 19-норстероидов) по 2,5 мг 2-3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 мес. Эти препараты дают выраженный антигонадотропный эффект, способствуют подавлению функции яичников и как следствие - вызывают гиперплазию и атрофию эндометрия. Эффективность даназола и гестринона при лечении гиперпластических процессов высока, в связи с чем их можно рекомендовать к более широкому использованию при этой патологии.

Гормональная терапия назначается только после всестороннего клинического обследования, исключающего рак эндометрия, субмукозную миому матки, полип эндометрия, аденомиоз, опухоли и опухолевидные образования придатков матки. Гормонотерапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения и профилактики рецидива гиперпластического процесса.

Однако если в пубертатном периоде речь наиболее часто идет о гормональном гемостазе (см. тему 5 «Дисфункциональные маточные кровотечения.») и последующей профилактике рецидива кровотечения гормональными препаратами, то в репродуктивном и климактерическом периодах гемостаз осуществляют путем раздельного диагностического выскабливания оболочки матки с обязательным гистероскопическим контролем до и после выскабливания. В постменопаузе лечение направлено на достижение стойкой аменореи и атрофии эндометрия.

Выбирая методы лечения, необходимо в первую очередь руководствоваться данными гистологического исследования, учитывать выраженность пролиферативных процессов и возраст больной.

Если у молодых женщин при всех формах гиперплазий, включая атипическую, ведущим методом лечения является консервативный, направленный на восстановление менструальной и детородной функций, то в пременопаузальном и постменопаузальном периодах расширяются показания к оперативному лечению, так как после наступления менопаузы велика опасность перехода атипической гиперплазии в рак.