16. Возрастные особенности функциональных центров в коре большого мозга

Ядра корковых анализаторов развиваются, дифферен­цируются после рождения, когда под воздействием факто­ров внешней среды усложняется строение коры полушарий большого мозга. Развитие чувствительных путей у ребенка связано с их созреванием, прежде всего в спинном мозге. У новорожденного ребенка имеется ответная peaкция на болевые, температурные и тактильные раздражения, возникает общее двигательное беспокойство. Однако ребенок не дифференцирует характер раздражения, так как корковые концы этих анализаторов еще не развиты. Рефлекторная дуга замыкается в спинном мозге или в зрительном бугре. Ответная реакция следует по волокнам собственных пучков спинного мозга или по красноядерно-спинно-мозговому пути. Только с дифференцировкой функций коры большого мозга появляются такие виды чувствительности как осязание, количественная и качественная оценка болевых, температурных раздражений. Эти виды чувствительности развиваются в течение первых лет жизни ребенка. Двигательные функции у новорожденного также еще сформированы. В первые месяцы после рождения ребенка они хаотичны, непроизвольны, так как недостаточно развита система базальных узлов, обеспечивающая четкий автоматизм движений (функционирует только бледный шар). К 4-5 месяцам жизни с развитием полосатого тела и на­чалом созревания двигательных анализаторов коры полушарий большого мозга, появляются простые направлен­ные движения, например хватание. Однако в течение первых двух лет такие движения еще неустойчивые и нечеткие. В течение первого-второго года жизни возникают связи чув­ствительных центров с предцентральной извилиной. Целе­направленные движения появляются к 3 годам. К этому вре­мени формируется нервный двигательный центр, который полностью дифференцируется к 7-10 годам.

Ядро слухового анализатора у новорожденного подго­товлено к условно-рефлекторной деятельности. В 2-3 года начинает развиваться вторая сигнальная система и корко­вый центр слуха быстро усложняется. Ядро зрительного анализатора у новорожденного по своему клеточному составу сходно с ядром взрослых. В дальнейшем происходит постепенное усложнение структур ядра под влиянием внеш­них факторов. Ядро двигательного анализатора устной речи (артикуляции) дифференцируется к 3 годам жизни. Ядро двигательного анализатора письменной речи окончатель­но формируется к 7 годам. Ядро слухового анализатора ус­тной речи созревает в первые годы жизни. Ядро зрительно­го анализатора письменной речи формируется до 7-летне­го возраста.

17. Возрастные особенности мозговых оболочек

Твердая мозговая оболочка головного и спинного мозга имеют то же строение, что и у взрослого. Твердая мозговая оболочка головного мозга прикрепляется к костям черепа на уровне швов и родничков. С остальной частью надкостницы она соединяется с помощью соединительной ткани; соединение до 2-летнего возраста довольно прочное. После этого возраста она легче отделяется от надкостницы, а после 10 лет ее расположение как у взрослого. Твердая мозговая оболочка у новорожденного тонкая, сращена с костями черепа, отростки оболочки развиты слабо.

Синусы твердой мозговой оболочки имеют тонкие, относительно широкие, нерастягивающиеся стенки, хорошо развиты и мало отличаются от синусов у взрослого. Верх­ний продольный синус имеет среднюю длину 20 см, из которых 17 см годны для пункции. Место пункции находится на уровне продольного шва (не на уровне переднего родничка) в результате большей величины синуса на этом участке. Он начинается на уровне сле­пого отверстия, проходит за срединным лобным швом, еще открытым, за передним родничком, где имеет высоту 4 мм и ширину 3,5 мм; на уровне продольного шва синус имеет одинаковые ширину и высоту - 7 мм и оканчивается на уровне заднего родничка. По латеральным поверхностям синуса у новорожденного существует веноз­ная сеть, которая позднее переходит в латеральные лакуны. Передний его конец соединен с носовыми венами с помощью ветвей, проходящих через слепое отверстие. У взрослого эти анастомозы редки. Они представляют воз­можные пути передачи инфекций из носовых вен в синус. Поперечный синус пересекает шов на уровне сосцевидного род­ничка и оканчивается в сигмовидном синусе. Послед­ний очень широк (высота 5 мм, ширина 6 мм), проходит краниально от сосцевидной части височной кости и достигает сзади до затылочно-сосцевидного шва. Кость, защищающая его снаружи, имеет толщину в среднем 5 мм. У новорожденного синус расположен на 15 мм кзади от наружного слухового отверстия, более сзади, чем у взрослого. Характерным для ново­рожденного и ребенка является асимметрия синусов по величине: один из них намного больше, чем другой. У взрослого они почти равны. Часто сигмовидный синус сужается в месте его впадения в синус сосцевидной выпускной вены. Между верхним каменистым синусом и сигмовидным существует анастомоз в виде большой вены, пере­секающей среднюю черепную ямку. Нижний продольный синус, прямой синус и кавернозный синус не представляют особенностей. Для ребенка харак­терна глубина костных борозд, где расположены синусы. После 10 лет строение и топография синусов такие же, как у взрослого человека. Между надко­стницей и твердой мозговой оболочкой находится эпидуралъное простран­ство, а между твердой мозговой оболочкой и паутинной - субдуралъное пространство. Они хорошо развиты, но пропорционально меньше, чем у взрослого.

Паутинная оболочка головного мозга тонкая, нежная, имеет два листка, латеральный и медиальный, отделенные пространством, которое в 2-3-летнем возрасте еще сохраняется. Латеральный листок в отличие от медиального богат клеточными элементами; клеток слизистого типа больше по количеству, чем эндотелиальных. Последние образуют на поверхности латерального листка полный слой, частично остающийся до 20-летнего возраста. До 5 лет наблюдаются клеточные островки, распо­лагающиеся в субдуральном пространстве; эти островки играют защитную роль в случае проникновения токсических веществ. Грануляции паутин­ной оболочки слабо выявлены и их мало до 3-летнего возраста. Они созревают к 7 - 10 годам. На паутинной оболочке спинного мозга до возраста 1 года появля­ются грануляции в форме возвышений, расположенных в месте выхода корешков спинномозговых нервов. Они не содержат жиров и образованы из соединительной ткани паутинной оболочки, в просвете которой располо­жены эндотелиальные клетки. Впоследствии появляются и лейкоциты.

Подпаутинное пространство у новорожденного относительно большое. Его вместимость около 20 см³, затем довольно быстро увеличивается: к концу 1 года жизни- до 30 см³, к 5 годам- до 40-60 см³, у детей 8 лет- 100-140 см³, у взрослого- 100-200 см³. Подпаутинное пространство хорошо развито, особенно мозжечково-мозговая цистерна, которая используется для пунк­ций. Она имеет форму четырехугольной воронки с верхним краем передней стенки в борозде, отделяющей мозжечок от миндалины. При недоразвитой миндалине, как это имеет место у новорожденного, червячок ограничивает вышеописанный край. Передняя стенка цистерны верти­кально соответствует луковице и первым двум сегментам шейного отдела спинного мозга. Она образована эпендимным эпителием и мягкой мозговой оболочкой, дублированной медиальным листком паутинной оболочки. Цистерна сообщается с полостью IV желудочка через отверстие Лушка - и отверстие Маженди. Последнее расположено в нижней части крыши IV желудочка, распро­страняясь от нижнего мозгового паруса до тупика, а латерально до язычка. Оно имеет звездчатую форму с непра­вильными краями, на которых видны обрывки, утолщения мягкой и пау­тинной мозговых оболочек. Оно соответствует заднему впячиванию IV желудочка, которое у новорожденного и грудного ребенка хорошо огра­ничено. Передняя стенка отделяет содержимое желудочка от содержимого подпаутинного пространства. Задняя и латеральные стенки образованы в краниальной части латеральным листком паутинной оболочки, а каудально задней атланто-затылочной оболочкой и оболочкой между атлантом и вторым шейным позвонком. Они соответствуют заднему краю большого затылочного отверстия, задней дуге атланта и позвоночной дуге второго шейного по­звонка, иногда и верхнему краю дуги третьего шейного позвонка. Ости­стый отросток второго шейного позвонка является опознавательной точкой при пункции. Латерально от цистерны расположены зубчатые связки и спинномозговые корешки добавочного нерва и I и П шейных спинномозговых нервов. Расстояние от кожных покровов до задней стенки цистерны зависит от толщины мягких тканей. Обычно у ребенка оно составляет 2 - 3 см, у взрослого - 4 - 5 см. Линия, проходящая через оба сосцевидных отростка, отстоит на расстоя­нии 25 мм (21 - 29 мм) от заднего края большого затылочного отвер­стия, т.е. от цистерны.

Мягкая мозговая оболочка у новорожденного тонкая, нежная. В 4-летнем возрасте в ее клетках появляется пигмент. Количество спинномозговой жидкости - 30 см³ у грудного, 40 - 60 см³ у дошкольника, 100 - 140 см³ у 8-лет­него ребенка.

Отток цереброспинальной жидкости происходит путем всасывания через ворсинки, пахионозные грануляции и вены мягких оболочек. Считается, что 1/10 жидкости попадает в лимфатическую систему, а из носа наружу. Пахионозные грануляции формируются к 12 годам, у детей младших возрастов отток осуществляется главным образом через ворсинки. В спинном мозге жидкость удаляется в вены эпидурального пространства, а возможно, и в лимфатические сосуды. Отток жидкости происходит преимущественно во время сна.

Количество церебральной жидкости (ликвора) у детей колеблется от 50 до 120 мл. Причем, половина находится в мозговых желудочках и субарахноидальных пространствах (между мягкой оболочкой и висцеральным листком паутинной), а остальное- в арахноидальных пространствах (между листками паутинной оболочки) спинного мозга. С возрастом общее количество жидкости увеличивается. Давление церебральной жидкости в лежачем положении составляет 50-100 мм вод. ст., особенно низкое давление у новорожденных.

Относительная плотность ликвора у детей равна 1006-1007, имеет слегка щелочную реакцию при рН=7,4- 7,5. В состав его входит около 90% воды и 10-11 % сухого остатка, в котором 8,8% неорганических и 2,8% органических соединений. Состав спинно-мозговой жидкости у новорожденных и детей раннего возраста представлен в таблице 6.

Таблица 6

Состав спинно-мозговой жидкости у новорожденных и детей раннего возраста

Показатели	Нормы в системе СИ
Белок	0,33-0,49 г/л
Альбумины	0,25-0,59 г/л
Глобулины	0,10-0,42 г/л
Фибриноген	0,00-0,10 г/л
Аммиак	0,45-0,50 г/л
Натрий	127,0-148,0 ммоль/л
Калий	2,69-3,76 ммоль/л
Кальций	0,96-2,00 ммоль/л
Хлориды	183,00-226,00 ммоль/л
Сахар	2,22-2,78 ммоль/л
Железо	2,00-12,70 ммоль/л
Билирубин	0,85-8,50 ммоль/л
Фермент (ЛДГ)	32,3-54,2 ЕД