11. Неинфекционные фетопатии: муковисцидоз, диабетическая фетопатия, алкогольная фетопатия. Этиология, патогенез, основные морфологические проявления, осложнения, исходы, значение.

Муковисцидоз.

Этиология. Муковисцидоз является мономерным аутосомнорецессивным наследственным заболеванием.

Генетическаяхарактеристика. Установлена локализация патологического гена в середине длинного плеча 7-ой хромосомы. С ним связывают нарушение экзосекреции потовых, слюнных, слезных, бронхиальных, половых и поджелудочной желез. Оно заключается в накоплении вязкой слизи в просветах выводных протоков и ацинусах.

Патогенез.При муковисцидозе нарушается деятельность хлоридных каналов апикальных мембран эпителиальных и экзокринных клеток, что приводит к повышению концентрации электролитов (хлора, натрия, кальция) в экзосекретах, дегидратации и снижению объема перицилиарной жидкости.

По мнению большинства авторов, происходит лишь количественное нарушение отдельных фракций муцина и гликопротеидов, а изменение вязкости этих высокополимерных мукополисахаридно-мукопротеиновых комплексов связано с нарушением ионного состава слизи.

Установлено, что фибробласты больных муковисцидозом продуцируют так называемый цилиарный фактор или М-фактор, который нарушает действие ресничек эпителия. Данный фактор относится к комплексу иммуноглобулина G и является продуктом протеолитического расщепления альфа-2 макроглобулина.

Различают следующие клинико-морфологические формымуковисцидоза: смешанную, легочно-кишечную (70%), легочную (15-20%) и кишечную с выпадением прямой кишки, циррозом печени, мекониальным илеусом (10%). Кроме того выделяют абортивную и стертую форму.

Основные морфологические изменения.

Поджелудочная железа. Наиболее типичным является кистофиброз поджелудочной железы. Макроскопическиона может быть не изменена, в далеко зашедших стадиях уплотнена, дольки ее мелкие, разделены белесоватыми прослойками соединительной ткани, иногда видны мелкие кисты.

Микроскопически изменения весьма характерны. Чаще всего они распространяются на всю железу, но иногда поражаются преимущественно головка, тело или хвост. Обращают на себя внимание множественные кисты различных размеров, образующиеся вследствие расширения междольковых и внутридольковых протоков, вставочных отделов и ацинусов. Кисты выстланы уплощенным, кубическим или высоким призматическим эпителием, в их просветах содержится густая гомогенная или слоистая эозинофильная масса, иногда инкрустированная солями кальция. Вокруг кист внутри долек и между ними разрастается соединительная ткань с очаговым скоплением лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток. Ацинарная паренхима подвергается атрофии и замещается соединительной тканью. Панкреатические островки обычно длительное время сохраняют свою структуру, в более поздней стадии заболевания число островков и в-клеток уменьшается.

Железы 12-перстной кишки и их протоки, а также крипты расширены, содержат густую слизь, накопление такого же секрета происходит и в бокаловидных клетках. Аналогичные изменения обнаруживаются и в слизистых железах бронхиального дерева.

Фетальная форма муковисцидоза сопровождается развитием мекониального илеуса. Возможна перфорация тонкой кишки и развитие мекониального перитонита.

У детей старшего возраста развивается синдром мальабсорбции, обусловленный главным образом отсутствием или снижением активности ферментов поджелудочной железы (липаза, липокаин, трипсин), а также дефицитом ферментов энтероцитов (в частности лактазы), и обилием слизи, покрывающей внутреннюю поверхность кишки.

Каловые массы вследствие наличия большого количества нерасщепленного жира приобретают сальный вид, уплотняются, становятся очень вязкими, что может приводить к развитию илеуса, изъязвлениям кишки, перфорации и перитониту. В типичных случаях мекониального илеуса закупорка дистальной части тонкой кишки густым меконием зеленовато-оливкового цвета сопровождается растяжением проксимальных петель тонкой кишки и сужением просвета ободочной кишки. Нередко присоединяется заворот кишки. В дальнейшем обращают на себя внимание зловонные, вязкие с сальным блеском испражнения. У детей старше 1 года муковисцидоз проявляется синдромом целиакии.

К постоянным изменениям при муковисцидозе относится стеатоз печени, иногда заканчивающийся формированием цирроза. Развитию его способствуют недостаток в организме аминокислот, холина и других липотропных факторов.

При муковисцидозе часто доминируют и определяют исход заболевания поражения легких. Вязкая слизь закупоривает протоки желез, просветы бронхов. В результате возникают участки ателектаза и эмфиземы легких. Легко присоединяется бактериальная инфекция, что обусловливает развитие хронического бронхита, бронхоэктазов, пневмосклероза. Как следствие хронического поражения органов дыхания развивается легочное сердце.

Диабетическая эмбриофетопатия.

1 .Диабетическая эмбриопатия развивается при некомпенсированном или субкомпенсированном диабете с сосудистыми осложнениями у матери и характеризуется комплексом пороков развития. Наиболее часты аномалии костно-мышечной системы (синдром каудальной регрессии - отсутствие или гипоплазия крестца, кончика поясничных позвонков, недоразвитие бедренных костей), пороки сердца и сосудов, головного мозга (анэнцефалия с акранией), порок Арнольда - Киари. В целом врожденные пороки у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, встречаются в 3-4 раза чаще, чем у детей от здоровых матерей.

Другими частыми пороками являются расщелина верхней губы и твердого неба, двусторонний врожденный вывих бедра, микроцефалия или гидроцефалия, микрофтальмия, колобома, гидронефроз, атрезия кишечника.

Дети с диабетической эмбриопатией имеют низкую массу при рождении. Малую массу имеет и плацента с тяжелыми проявлениями незрелости.

2.Диабетическая фетопатия может наблюдаться у детей от матерей с компенсированным сахарным диабетом, а также в случаях первого проявления сахарного диабета у матери во время беременности (транзиторный сахарный диабет беременных, нарушение толерантности к глюкозе).

Этиологией диабетической фетопатии является гипергликемия матери. Патогенез связан с недостатком инсулина и лабильностью суточного ритма глюкозы в крови беременной, в результате чего происходит гиперфункция гипофизарно-надпочечниковой системы плода

Основные морфологические проявления: дети обычно рождаются со значительно большей массой (более 5000г) при нормальной или даже меньшей длине тела. Масса плаценты также значительно превышает норму, ворсинчатый хорион диффузно незрелый.

Характерно ожирение туловища, лунообразное лицо, багровосинюшные кожные покровы с петехиальной сыпью, гипертрихоз, пастозность, отеки на ногах и пояснице широкий плечевой пояс. Имеется кардио- и спленомегалия, умеренная микроцефалия.

Макросомия плода развивается вследствие гипергликемии у матери, а также из-за гиперпродукции плодом соматотропного гормона. Глюкоза из крови матери трансплацентарно поступает к плоду, вызывая гиперплазию бета- клеток поджелудочной железы и гиперинсулинизм, способствующий усилению гликогенеза, липогенеза, синтеза белков и тем самым приводит к ожирению и увеличению внутренних органов. Причиной макросомии может быть избыток аминокислот, поступающих через плаценту из крови матери. Кроме того, лабильность уровня глюкозы в крови матери стимулирует активность системы гипофиз-кора надпочечников плода. Гиперкортицизм имеет компенсаторное значение, поскольку способствует более стабильному уровню глюкозы в крови плода за счет глюконеогенеза.

В ряде случаев в инсулярном аппарате поджелудочной железы плодов отмечается фиброз островков Лангерганса, в этих случаях развивается тяжелый сахарный диабет плода, что нередко приводит его к антенатальной гибели.

У плода выявляются различные признаки незрелости: отсутствие точки окостенения в эпифизе бедренной кости, незавершенный нефрогенез, недоразвитие эластической ткани в легких. У большинства новорожденных можно выявить усиление экстрамедуллярного гемопоэза в печени, почках, миокарде, слюнных железах, отсутствие фолликулов в селезенке и лимфатических узлах, уменьшение массы тимуса.

Хроническая гипоксия плода, обусловленная в значительной мере незрелостью плаценты, является частой причиной мертворождений. Частым осложнением у новорожденного с диабетической фетопатией является пневмопатия в виде гиалиновых мембран.

Алкогольная эмбриофетопатия.

У матерей, страдающих алкоголизмом рождаются плоды с диспластической задержкой внутриутробного развития: снижением показателей массы и длины тела, микроцефалией, черепно-лицевым дизморфизмом (микрофтальмия с порочением глазной щели, плоский широкий корень носа, низкий лоб, уплощенный затылок, эпикант; реже встречается удлиненное лицо, косоглазие, блефарофимоз, птоз, расщелина твердого неба, скошенность верхнего завитка ушной раковины, низкое расположение ушной раковины, большой рот с тонкими губами, выпуклая верхняя губа с узкой красной каймой- рот рыбы), врожденные аномалии конечностей, сердца, наружных половых органов. У каждого 2-3 ребенка с алкогольной эмбриофетопатией имеются врожденные пороки сердца (дефекты перегородок, открытый артериальный проток), гемангиомы, генитально-анальные врожденные пороку, аномалии конечностей (дисплазия тазобедренных суставов, неполное разгибание в локтевых суставах, клинодактилия, синдактилия пальцев кисти, недоразвитие костей грудной клетки. Реже бывают пороки развития почек, желчных путей.

Характерно поражение головного мозга - энцефалопатия алкогольная. Она характеризуется тяжелыми структурными изменениями ткани мозга: недоразвитием коры больших полушарий, с атипичным расположением клеточных слоев, субэпендимарным глиозом, недоразвитием полушариев мозжечка и хориоидальных сплетений.

В дальнейшем отмечается резко выраженное отставание физического развития и слабоумие, неровно-психические заболевания и эндокринные заболевания, аномалии слуха и зрения.